護(hù)理疑難病例討論的實(shí)施

1、護(hù)理疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論的實(shí)施的實(shí)施查房主題1.了解何為護(hù)理疑難病例？2.護(hù)理疑難病例討論的目的？3.疑難病例如何討論及記錄？4.現(xiàn)場(chǎng)演示護(hù)理疑難病例討論.定義 護(hù)理疑難病例討論是召集護(hù)師，主管護(hù)師以上人員對(duì)臨床護(hù)理中的疑難護(hù)理問(wèn)題從解剖、生理及治療護(hù)理方面進(jìn)行討論分析再根據(jù)患者的具體情況，以充分的理論依據(jù)提出切實(shí)可行的能解決問(wèn)題的護(hù)理措施。目的 隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展和整體護(hù)理模式的推廣，護(hù)理內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。目前，綜合性醫(yī)院大多分科較細(xì)，合并癥、夾雜癥增多，當(dāng)病人出現(xiàn)非本專(zhuān)科的問(wèn)題，或開(kāi)展新手術(shù)、新療法時(shí)，護(hù)理效果往往得不到最佳保證。為遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的準(zhǔn)則，

2、應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論制度，從而提高護(hù)理水平。護(hù)理病例討論類(lèi)型患者類(lèi)型 1.在院病例討論 2.出院病例討論 3.死亡病例討論疑難病例：護(hù)理疑難病例、重大手術(shù)討論、 危重癥患者討論、死亡患者討論等護(hù)理疑難病例討論分類(lèi) 全院性疑難病例討論 專(zhuān)科疑難病例討論 疑難病例護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診討論全院性疑難病例討論 發(fā)言者將發(fā)言主題以幻燈片形式播放，并把自己在護(hù)理某病人中遇到的難點(diǎn)進(jìn)行循證分析討論，共同分享各自的護(hù)理心得和感觸。專(zhuān)科疑難病例討論 本科室針對(duì)危重患者如何密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化，如何書(shū)寫(xiě)搶救記錄，配合醫(yī)生搶救，如何防止危重患者護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生三方面問(wèn)題進(jìn)行討論，通過(guò)討論列舉事例，互相傳授經(jīng)驗(yàn)，提高年輕護(hù)士病情

3、觀察能力、處理問(wèn)題的能力，保證護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。疑難病例護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診討論 專(zhuān)家對(duì)患者病例當(dāng)前護(hù)理措施進(jìn)行分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論，專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)患者的可行性護(hù)理方案作進(jìn)一步討論，以改進(jìn)護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。病例的選擇 病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大的特殊罕見(jiàn)病例，出現(xiàn)無(wú)法解決的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理并發(fā)癥的病例、跨專(zhuān)科的病例。病例討論流程 確定討論病例 通知參加人員 責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例及護(hù)理過(guò)程 參加人員進(jìn)行討論 護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)，確定新的護(hù)理方法管床護(hù)士匯報(bào)病例護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估患者確定疑難病例討論組織專(zhuān)科護(hù)士或高年資護(hù)士討論匯報(bào)護(hù)理部護(hù)理部組織相關(guān)人員參加討論匯報(bào)病例討論達(dá)成共識(shí)記錄 1.管床護(hù)士或

4、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病情 2.內(nèi)容包括病情、診斷、治療、護(hù)理等 3.提出需要討論和解決的問(wèn)題執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施科內(nèi)討論院內(nèi)大討論護(hù)理疑難病例討論流程圖護(hù)理疑難病例討論流程圖護(hù)理疑難病例討論的主要內(nèi)容護(hù)理疑難病例討論的主要內(nèi)容 護(hù)理診斷是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)，新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及注意問(wèn)題，護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，護(hù)患爭(zhēng)議的問(wèn)題是否存在護(hù)理過(guò)錯(cuò)，應(yīng)借鑒的問(wèn)題，需要解決的問(wèn)題。 護(hù)理病例討論書(shū)寫(xiě)護(hù)理病例討論書(shū)寫(xiě) 疑難病例的討論由責(zé)任護(hù)士報(bào)告，寫(xiě)出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言?xún)?nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步措施改進(jìn)及護(hù)理意見(jiàn)等）。記錄完畢后簽名送護(hù)士長(zhǎng)審閱。注意事項(xiàng) 1.討論前

5、應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，應(yīng)有討論的目的，可事先就某方面的問(wèn)題請(qǐng)擬參加的同志進(jìn)行思考、準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)查找文獻(xiàn)進(jìn)行循證，以確保達(dá)到討論的目的。 2.病例討論時(shí)參加人員應(yīng)積極參與，根據(jù)自身的工作經(jīng)驗(yàn)提出意見(jiàn)或建議。 3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。護(hù)理病例討論記錄模板護(hù)理病例討論記錄模板v時(shí)間：時(shí)間：20XX-20XX- 11-27 1411-27 14：10 10 地點(diǎn)：一樓會(huì)議室地點(diǎn)：一樓會(huì)議室v主持人主持人 ：XXXXXX（護(hù)士長(zhǎng)）（護(hù)士長(zhǎng)） 主講人：主講人： XXXXXXv主題：護(hù)理疑難病例主題：護(hù)理疑難病例 記錄人：記錄人：XXXXXXv參加人員：參加

6、人員：v一、主持人發(fā)言：一、主持人發(fā)言：v二、責(zé)任護(hù)士二、責(zé)任護(hù)士XXXXXX匯報(bào)病史：匯報(bào)病史：v三、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：三、相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：v四、提出討論問(wèn)題：四、提出討論問(wèn)題：v五：討論記錄討論記錄 ：v六：主持人綜合意見(jiàn)與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）六：主持人綜合意見(jiàn)與總結(jié)（下一步護(hù)理措施） ：普外科護(hù)理疑難病例討論案例演示 1 病例討論時(shí)間；20XX-11-27日14:30pm 2 地點(diǎn)：一樓會(huì)議中心 3 參加人員：護(hù)理部主任、各科護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、 4 討論目的：提高護(hù)理質(zhì)量、解決護(hù)理疑難問(wèn)題 5 XXX護(hù)士匯報(bào)病史： 匯報(bào)病史v患者李某，女性，60歲， 住院號(hào)：XXXXXv患者因“左腰部疼痛2

7、周”以“左腎絞痛、左輸尿管結(jié)石”予20XX-10-19 08：33收入院。v既往史：糖尿病病史20年，高血壓病史20年v入院護(hù)理查體： T36.5 P65 次/分 R19 次/分 BP125/75 mmHg。 神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口齒清晰，全身皮膚粘膜無(wú)黃 染，無(wú)破潰，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)出血點(diǎn)。 v專(zhuān)科檢查； 腹平，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，Murphys征陰性，左腎區(qū)叩痛，腸鳴音正常。護(hù)理評(píng)估v護(hù)理評(píng)估及措施： v評(píng)估:v 墜床評(píng)分1分（口服降壓降糖藥）v 跌倒評(píng)分2分（乏力、藥物）v 疼痛評(píng)分3分v 壓瘡評(píng)分23分v 自理能力評(píng)分100分v告知患者穿防滑拖鞋、拉護(hù)欄，避免突然站起等，以防止跌倒墜床，

8、并予以相關(guān)的健康宣教，飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。陽(yáng)性體征v生化檢查：血糖14.4mmol/L，尿常規(guī)示尿糖1+，尿 蛋白2+，膿細(xì)胞3+，白蛋白29.2g/L.vCT:全腹部CT示左輸尿管上段多發(fā)結(jié)石伴左輸尿管上段及腎盂擴(kuò)張。匯報(bào)病史v入院第一天（10.19）v遵醫(yī)囑予以二級(jí)護(hù)理，低鹽、低脂、糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血壓Bid，監(jiān)測(cè)四段血糖，并以諾和銳30早13U，晚8U皮下注射，蘭迪5mg口服。入院第一天護(hù)理問(wèn)題入院第一天護(hù)理問(wèn)題v1. 焦慮：與環(huán)境不熟悉有關(guān)。與環(huán)境不熟悉有關(guān)。v護(hù)理措施：（護(hù)理措施：（1）介紹病區(qū)環(huán)境，同室病員，消除其陌生感。）介紹病區(qū)環(huán)境，同室病員，消除其陌生感。v （2）介紹管床醫(yī)

9、生、護(hù)士，主任等）介紹管床醫(yī)生、護(hù)士，主任等v （3）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法v （4） 盡量滿(mǎn)足患者合理的需求盡量滿(mǎn)足患者合理的需求v2.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)v護(hù)理措施護(hù)理措施 ：（：（1）介紹疾病形成的病因）介紹疾病形成的病因 （2）介紹相關(guān)治療處理措施）介紹相關(guān)治療處理措施 （3）介紹相關(guān)檢查的目的）介紹相關(guān)檢查的目的 （4）告知患者多飲水，勤排尿以減輕不適癥狀）告知患者多飲水，勤排尿以減輕不適癥狀入院第二天（10.20）v遵醫(yī)囑予頭孢地秦抗炎治療。v 護(hù)理指導(dǎo)：告知患者用藥期間，避免飲酒等注意事項(xiàng)

10、，關(guān)注血壓、血糖變化。末梢血糖監(jiān)測(cè)單（10.20-10.22）日期日期7：00測(cè)量者測(cè)量者10:00測(cè)量者測(cè)量者16:00測(cè)量者測(cè)量者22:00測(cè)量者測(cè)量者備注備注10-2017.9XXXX6.2XX16.6XX10-2110.5XX17.6XX12.7XX4.9雙雙雙雙10-228.2XX15.2XX6.9XX13.2XX血壓監(jiān)測(cè)記錄日期06:00（mmHg)測(cè)量者16：00 (mmHg)測(cè)量者備注10-20140/80XX130/74XXX10-21142/104XXX140/88XX10-22142/90XX140/85XXX入院第五天（10.23）v請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診改諾和銳30早13U，晚1

11、0U，拜唐蘋(píng)早100mg口服，中、晚50mg口服，并繼續(xù)予以完善相關(guān)檢查，抗炎解痙止疼對(duì)癥治療。末梢血糖監(jiān)測(cè)單（10.23-10.27）日期07:00測(cè)量值10:00測(cè)量值16:00測(cè)量值22:00測(cè)量值備注10-2310.7XX11.8XXX12.3XX4.2XXX10-249.7XXX8.5XXX4.2XXX10-256.3XX4.8XX8.6XXX10-269XXX8.6XXX8.2XX10-277.9XX4.2XXX7.8XXX7.6XXX術(shù)前一天v治療：醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)。v主要護(hù)理（術(shù)前準(zhǔn)備）： v備皮：（腹部、腰背部）v飲食指導(dǎo)（術(shù)前晚進(jìn)半流質(zhì)，易消化食物

12、，術(shù)日晨禁食禁飲，術(shù)前禁食10小時(shí)，禁飲6小時(shí)）v藥物指導(dǎo)：術(shù)前晚藥物正常，數(shù)日晨以小口水，口服降壓藥蘭迪1片v術(shù)日晨生命體征監(jiān)測(cè)：BP 170/100 mmHg T 36.7C P 76次/分 血糖5.7mmol/L手術(shù)相關(guān)內(nèi)容v患者先取截石位，輸尿管鏡進(jìn)鏡至膀胱，放入F7輸尿管導(dǎo)管，用于制造人工腎積水。v 然后再將患者取俯臥位，取左側(cè)腋后線(xiàn)第12肋下為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下經(jīng)腎后中盞穹窿部進(jìn)針，拔出針芯后，見(jiàn)沖洗液從穿刺針流出，證實(shí)穿刺到位，置入導(dǎo)絲至腎盂，順導(dǎo)絲依次用擴(kuò)張器擴(kuò)張腎臟通道，擴(kuò)張到F16為止，寧淺勿深。最后留置外鞘，找到腎盂結(jié)石碎石。手術(shù)相關(guān)內(nèi)容手術(shù)日（10.28） 于上午09

13、:30在全麻下行經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)。13:50術(shù)畢安返病房，已清醒，尿管在位通暢，引出血性尿液，腎造瘺管在位夾閉中，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、血氧Q2h，監(jiān)測(cè)四段血糖，記24小時(shí)動(dòng)態(tài)尿量，并予抗感染補(bǔ)液對(duì)癥治療，全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 手術(shù)日護(hù)理評(píng)估： 墜床評(píng)分1分（麻醉止痛藥） 跌倒評(píng)分2分（頭暈、乏力、藥物） 壓瘡評(píng)分17分 自理能力評(píng)分34分遵醫(yī)囑繼續(xù)予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療，并進(jìn)行護(hù)理防墜床跌倒相關(guān)指導(dǎo)，告知患者及其家屬三天內(nèi)絕對(duì)臥位休息，進(jìn)行床上活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題v 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v 1. 協(xié)助患者取舒適臥位（術(shù)后未完全清

14、醒協(xié)助患者取舒適臥位（術(shù)后未完全清醒時(shí)予去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后于半臥位）時(shí)予去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后于半臥位）v 2 .妥善固定引流管（將尿管、腎造瘺管妥善固定引流管（將尿管、腎造瘺管固定于患者左側(cè)），避免患者翻身牽拉引起疼痛固定于患者左側(cè)），避免患者翻身牽拉引起疼痛v 3 .安慰患者，告知手術(shù)已結(jié)束，并告知安慰患者，告知手術(shù)已結(jié)束，并告知疼痛原因，對(duì)疼痛進(jìn)行自我評(píng)估，疼痛原因，對(duì)疼痛進(jìn)行自我評(píng)估，術(shù)后護(hù)理問(wèn)題 自理能力受限：與手術(shù)及管道牽拉有關(guān)自理能力受限：與手術(shù)及管道牽拉有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 .協(xié)助患者做好生活護(hù)理，于棉簽濕潤(rùn)協(xié)助患者做好生活護(hù)理，于棉簽濕潤(rùn) 嘴唇，將呼叫鈴

15、放于易取處，并于會(huì)陰護(hù)理嘴唇，將呼叫鈴放于易取處，并于會(huì)陰護(hù)理 2. 將尿管及腎造瘺管妥善固定，利于患者將尿管及腎造瘺管妥善固定，利于患者活動(dòng)活動(dòng) 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1. 密切監(jiān)測(cè)生命體征變化密切監(jiān)測(cè)生命體征變化 2. 觀察患者腎造瘺管及尿管道內(nèi)液體的觀察患者腎造瘺管及尿管道內(nèi)液體的顏色、性狀及量，如有異常及時(shí)處理顏色、性狀及量，如有異常及時(shí)處理 3.密切觀察體溫變化，尿的顏色，動(dòng)態(tài)密切觀察體溫變化，尿的顏色，動(dòng)態(tài)尿量監(jiān)測(cè)值尿量監(jiān)測(cè)值術(shù)后生命體征日期時(shí)間脈搏(次/分）血壓（mmHg)血氧%血糖mmol/L尿量(ml)10-2813:507113

16、3/889814:5074141/959915:5073143/87989.816:5070144/869717:5074150/749818:00761661029913420:0080162/85989122:0074139/719919.3145手術(shù)日（10.28）v10-28 22:48 患者訴頭痛、惡心，測(cè)血壓190/114mmHg ，急查腎功能電解質(zhì)示：v 鉀2.95mmol/L v 離子鈣0.94mmol/L v 總鈣1.94mmol/L，匯報(bào)醫(yī)生后診斷為高血壓危象。 遵醫(yī)囑予生理鹽水49ml+硝酸甘油5mg以3ml/h泵入，并予5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴

17、，復(fù)方氨基酸500+氯化鉀15ml,0.9%氯化鈉500+氯化鉀15ml對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)生命體征每20分鐘一次。術(shù)后生命體征術(shù)后生命體征日期時(shí)間脈搏（次/分)血氧%血壓（mmHg)血糖(mmol/L)尿量(ml)10-2822:487898190/11423:009097191/1129823:308697178/10410-2900:008097170/10629100:308398160/10201:007798164/10013001:308998178/10402:007998160/979402:307998158/9603:008198150/8817403:308098160/10

18、204:007898159/987204:307998170/10405:008398180/10236105:307998170/9606:008198160/954006:308098150/9307:007998149/9119.54407:308399156/9608:008099152/866008:307898155/8809:007299152/9340術(shù)后第一天（10.29）v10-29 5：00出現(xiàn)嘔吐黃褐色液體，遵醫(yī)囑予非那根肌注 后緩解v 07:00動(dòng)態(tài)尿量:1674ml/13h，造瘺管0mlv 10:29出現(xiàn)嘔吐一次，為透明液體，匯報(bào)醫(yī)生后未予處理v 17:00出現(xiàn)嘔吐

19、透明液體，予肌注胃復(fù)安后緩解。新發(fā)護(hù)理問(wèn)題v窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐有關(guān)v護(hù)理措施：1.嘔吐時(shí)協(xié)助患者半臥位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸 2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)吐藥物 術(shù)后第一天（10.29） 8:00尿管在位通暢，引出血性尿液，腎造瘺管在位夾閉中，遵醫(yī)囑予停禁食改糖尿病飲食，并監(jiān)測(cè)生命體征qh，繼續(xù)予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。拜唐蘋(píng)早100mg口服，中晚50mg口服，蘭迪5mg口服，諾和銳30早13U，晚10u皮下注射。 09:00測(cè)血糖20.6mmol/L,匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予胰島素10U皮下注射后復(fù)測(cè)血18.3mmol/L,匯報(bào)醫(yī)生繼續(xù)觀察。術(shù)后生命體征單日期時(shí)間脈搏（次/分）血壓mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(

20、ml)日期時(shí)間脈搏次/分血壓mmHg血糖mmol/L血氧%尿量(ml)10-2910:0082173/10321.9985121:0082158/99986011:0082183/1049714122:0084162/9920.2998812：0076156/89974623:0078157/94988613：0089147/85998410-3000:0087165/93985814：0083145/84991801:0078156/959910015:0082150/86984702:0074158/95989016：0078159/9520.69910403:0076157/89996817:0080157/94998204:0072174/102998018:0088158/979710305:0074167/929928019:0086151/94998806:0078166/101995020:0080150/92986807:0072157/10413.499120術(shù)后第二天（10.30）v10-30 患者尿管在位通暢，引出黃色尿液，腎造瘺管在位夾管中，24h動(dòng)態(tài)尿3100ml，遵醫(yī)囑停動(dòng)態(tài)尿量，改測(cè)生命體征q4h（150-159/80-90mmHg）.治療以抗炎為主。術(shù)后第三天-出院前v10.31-