產(chǎn)科產(chǎn)后出血防治常規(guī)

1、產(chǎn)科產(chǎn)后由血防治常規(guī)產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而且嚴重的并發(fā)癥，危及到產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)科出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，而其中絕大多數(shù)是產(chǎn)后出血。定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量500m1或產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量400mL者。一、產(chǎn)后出血預(yù)防措施：（一）產(chǎn)前：通過系統(tǒng)圍產(chǎn)保健、高危篩查，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的疾病進行預(yù)防性治療。1、糾正貧血，提高對失血的耐受性。2、及時發(fā)現(xiàn)和積極治療子癇前期。3、積極治療患有肝病及凝血機能障礙的孕婦。4、及時發(fā)現(xiàn)羊水過多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、多次刮宮史、肝病、血液病、子宮肌瘤等有出血傾向的產(chǎn)婦，并提前入院待產(chǎn)，制定合理的分娩計劃。（二）產(chǎn)時：正確處理第三產(chǎn)程

2、1、產(chǎn)程時間：第三產(chǎn)程如無出血可等待20分鐘，如有出血應(yīng)隨時徒手剝?nèi)√ケP。剖宮產(chǎn)時應(yīng)盡量避免手取胎盤，等待自然宮縮，促使胎盤剝離后娩出。如超過5分鐘仍未剝離時再手取。2、對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦在產(chǎn)程延長、宮縮乏力時，臍帶外露部延長時為胎盤剝離征象。助手在腹部輕壓宮底使胎盤進入子宮下段，再在下腹部恥骨聯(lián)合上方向上推子宮使胎盤進入陰道，此時助產(chǎn)者輕牽臍帶使胎盤娩出。切忌在無宮縮時搓揉子宮或牽拉臍帶。胎盤娩出后助手稍用力按摩子宮，接產(chǎn)者以旋轉(zhuǎn)法娩出胎膜，防止斷裂。4、胎兒娩出后，臺下應(yīng)作好預(yù)防性靜脈注射宮縮劑催產(chǎn)素10U+10%葡萄糖20m1或卡孕栓1mg肛門內(nèi)，以促宮縮及胎盤的剝離。5、仔

3、細檢查胎盤胎膜是否完整。6、提高接產(chǎn)技術(shù)，熟悉分娩機轉(zhuǎn)，正確保護會陰。7、正確處理產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)、急產(chǎn)，宮縮乏力應(yīng)除外頭盆不稱后加強宮縮。（三）產(chǎn)后1、正確測量出血量：為防治產(chǎn)后出血的首要條件?？捎脤嵙糠ā⒎Q重法、面積法等相結(jié)合。（1）陰道分娩者當胎兒娩出后即用接血器墊于產(chǎn)婦臀下。有會陰傷口者以浸濕的紗布塊數(shù)估計失血量，再估計血染布單的面積算出失血總量；（2）剖宮產(chǎn)時對失血估計往往偏低，要求將羊水量排除后實測吸引瓶中血量再估量紗布、紗墊、布單的血量。2、仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，如有可疑及時處理。3、仔細檢查軟產(chǎn)道，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血月中并正確及時處理。4、縮宮劑的應(yīng)用，對有產(chǎn)后出血高

4、危因素的產(chǎn)婦在胎兒娩出后及時選用催產(chǎn)素、前列腺素制劑（卡孕栓、米索等卜麥角新堿（高血壓、心臟病、青光眼禁用）等預(yù)防產(chǎn)后出血。5、對上述有高危因素產(chǎn)婦，在二程應(yīng)開設(shè)靜脈通道。不具備搶救條件的醫(yī)院應(yīng)在產(chǎn)前將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。6、產(chǎn)后出血超過2:1:1比例時應(yīng)尋找出血原因（2:1:1即接產(chǎn)時200m1,產(chǎn)后2小時內(nèi)100m1,產(chǎn)后2小時到24小時失血100m1）。常見的原因為子宮收縮乏力，胎盤、胎膜殘留，產(chǎn)道裂傷及凝血障礙等。有時常數(shù)種原因混合存在。7、分娩后在產(chǎn)房觀察2小時，注意陰道出血、會陰陰道血月中、子宮收縮、膀胱充盈及生命體征。二、產(chǎn)后出血治療措施（一）針對不同的出血原因，采取有效制止出血的

5、措施1、胎盤未娩出前如出血量多，應(yīng)及時人工剝離胎盤。部分或小葉胎盤或胎膜殘留應(yīng)手取或大刮匙清官。如遇部分植入性胎盤（全部植入者一般不出血），不應(yīng)盲目剝離摳取，并應(yīng)注意有無產(chǎn)道裂傷。2、子宮收縮乏力者，應(yīng)用單手或雙手按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑。3、軟產(chǎn)道撕裂者應(yīng)立即正確縫合。4、有凝血機制障礙應(yīng)及時作實驗室檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間及活動度，纖維蛋白原測定及檢驗或纖維蛋白降解物，D2聚體，出凝血時間等有關(guān)DIC篩查試驗，及時輸入新鮮血及各種凝血制劑。疑有DIC者爭取及早應(yīng)用肝素，在化驗回報以前可給小劑量12.5mg25mg靜滴，待化驗回報后再酌情處理，并及時補充凝血因子，如進入纖溶亢進階段，應(yīng)用

6、抗纖溶藥物。5、不能控制產(chǎn)后出血又需保留生育機能者，可行宮腔填塞專用紗條，但應(yīng)及時決斷，已有休克時操作會加重病情。術(shù)后嚴密觀察生命體征，抗感染治療。24小時在催產(chǎn)素靜脈滴注和作好腹部手術(shù)的準備下予以取出。6、遇難以控制出血或取出紗布后繼續(xù)出血，應(yīng)果斷行手術(shù)止血，手術(shù)可行子宮動脈結(jié)扎、骼內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮切除（一般可行子宮次全切除，羊水栓塞或中央性前置胎盤則需全子宮切除）。7、植入胎盤出血時，行局部切除或子宮切除。8、有條件的醫(yī)院可行介入治療。（子宮動脈栓塞術(shù)）（如血管造影子宮A栓塞）（二）防治休克1、注意觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克，作好搶救記錄，注意體位、保暖、吸氧。2、及時建立靜脈通道，保持循

7、環(huán)通暢，必要時行靜脈切開，補充血容量。3、立即配血，正確估計失血量及時快速補充。膠體液與晶體液比例恰當。有條件的醫(yī)院應(yīng)作中心靜脈壓及肺嵌頓壓的測定，以指導(dǎo)輸血補液，（中心靜脈壓正常值為812cmH20,低于8cmH20為低血容量。>15cmH20為補液過量或有心衰）。肺嵌頓壓更為準確，（正常值為612mmHg,>14mmHg提示有肺水月中）。4、依據(jù)休克指數(shù)可粗略估計失血量，及時補充血液，至少補充失血量的1/2。休克指數(shù)（S1）=脈率/收縮壓（mmHg）正常值為0.5SI為1,血容量減少約2030%SI為1.5,血容量減少約3050%;SI為2.0,血容量減少約5070%5、如補充

8、血容量后休克不能糾正，則予升壓藥。6、注意尿量，防治腎衰，如尿量25m1/h,尿比重高說明血容量不足，應(yīng)積極快速補充，視尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，有腎功能不全，輸液要慎重，并用速尿利尿，注意高血鉀癥。7、保護心臟，如出現(xiàn)心衰，應(yīng)用強心藥物，首選西地蘭0.20.4mg+25%葡萄糖20m1靜脈緩注，同時加用利尿劑如速尿20-40mg靜注，必要時四小時后可重復(fù)使用。8、搶救過程中，應(yīng)注意無菌操作，產(chǎn)后給予大劑量廣譜抗生素，預(yù)防感染。9、治療貧血，補鐵應(yīng)至血色素正常后3個月，以恢復(fù)正常的鐵儲備。（三）加強三級醫(yī)療網(wǎng)的協(xié)調(diào)關(guān)系，及時轉(zhuǎn)診、會診。搶救過程應(yīng)由產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、麻醉科等醫(yī)生

9、協(xié)同進行。產(chǎn)科失血性休克的診治一、休克的定義休克是機體由于各種嚴重致病因素（如低血容量、感染、過敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官廣泛細胞受損的綜合征。二、休克程度的判斷及監(jiān)測（見表1）血乳酸測定血PH監(jiān)測氧合狀態(tài)監(jiān)測：S0:%>95%。動脈氧分壓/吸氧濃度比PaC02/Fi02,300mmHg不缺氧，225299輕度缺氧，175224中度缺氧，100174重度缺氧，100極重度缺氧。(表格見卜貝)表1休克前期或輕度休克中度重度體征正常定向正常正常尚好不能意識發(fā)音清晰正常一含糊慢、含糊含糊、單音節(jié)、叩吟內(nèi)容確切正常慢、短語及單詞才盾，小靈活瞳孔大小

10、兩側(cè)等大正常正常正?；驍U大2-4mm對光反射好、迅速迅速迅速遲鈍或消失脈搏率60-100110-120120-150>150強度正常稍弱細弱弱或小清頸靜脈充盈充盈至胸鎖乳正?；蛴贸溆贸溆污E？/、充盈小充盈尿重m1/10min6-156-84-6<3主訴無頭暈無頭暈頭暈不能坐起倩計失血量<750ml1000-1500ml>1500m1%15%20-25(20-40%)>30%(>40%)毛細血管1.26-1.5S1.25-1.5S>1.5S試驗前即蒼白充盈試驗4-+34+-3J極低三、失血性休克的治療(一)病因治療(二)補容1、累積丟失的估計：休克指

11、數(shù)：(1)脈搏/收縮壓，正常0.5,0.5-1出血20%約500750ml;=1失血2030%名勺10001500ml;1失血3050%約1500-2500ml。(2) Hb測量：下降1g約400500ml(3) Rbc下降100萬Ub至少下降3g(4)休克程度：輕度失血20%,中度失血20-40%,重度失血40%。2、繼續(xù)丟失：應(yīng)嚴格測量3、補容液體選擇(1)晶體液在復(fù)蘇休克的過程中證明晶體液可以有效補容，當進入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，12小時后僅有1/31/4留在血管床，這樣可補充組織間液的丟失，并補充足夠鈉，以擴充血容量，并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以晶體液補充時應(yīng)為丟

12、失量的3倍，輸入1200-1500毫升鹽水后，還可從間質(zhì)向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移1517克蛋白質(zhì)，主要為白蛋白，還可經(jīng)淋巴管以4g/h速度向血漿補充，還可同時輸送脂肪酸、激素及維生素。晶體液的選擇：生理鹽水乳酸林格氏液,碳酸氫鈉林格氏液,局張鹽水輸注速度：及早輸注，效果好，最初1520分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升，在第一小時內(nèi)至少輸入2L,輸液20-30分鐘看休克有無改善，如有改善則以1L/6-8小時速度滴注晶體液；如無改善則進一步處理，如輸血等。膠體液一般先輸入1-2L晶體液，再補充0.5-1L膠體液。（3）血液大部分學(xué)者認為當Hb5-7g,HCT<20-24%時才需輸血，當HCT達到30%時復(fù)蘇

13、效果為好，>33%死亡率反而增高。補充全血500毫升，可增加HCT3-4V01%,紅細胞250ml,增加HCT3-4v01%,血漿250毫升，增加纖維蛋白元150毫克及其他凝血物質(zhì)，血小板50ml/V,增加血小板5000-8000/u1。5、血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足口渴+頸靜脈充盈不良收縮壓/舒張壓下降脈壓下降，<20mmHg毛細血管充盈時間延長尿量<30ml/h皮膚冷、濕、紫荊CVP下降脈快、弱眼底A:V1:3或1:4電解質(zhì)Na、LKTPLT；ALT/ASTT意識淡漠或昏迷（三）糾酸血容量已補足-良好接近正常>12rpa/5.33Kpa30mmHg1.25- 1.5S>30ml/h暖、干、紅潤>6cmH0慢、有力2:3正常清楚4、各種補容液的比例（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液<20%可用晶體液，也有學(xué)者認為未休克時可用右旋糖酊20-40%310.541-80%311>80%311.5->2NaHCO3（mEq尸KgX0.2X（27HCO3mEq/L）或NaHCO3mmol=BD