優(yōu)勢病種--中風(fēng)恢復(fù)期

1、泗洪中醫(yī)院針灸康科優(yōu)勢病種（一）中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期診療方案適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)?。═CD編碼：BNG080）。西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10編碼：I63）。1、診斷1.1 疾病診斷1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語騫澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確

2、診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。1.1.2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010（2010年）。（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。1.2 疾病分期1.2.1 急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。1.2.2 恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。1.2.3 后遺癥期：發(fā)病6個月以后。1.3 證候診斷1.3.1 .風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌

3、苔黃膩而干，脈弦數(shù)。1.3.2 .痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。1.3.3 .痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。1.3.4 .陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。1.3.5 氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語騫澀或不語，面色胱白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便油，手足月中脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。2 治療方案2.1 特色針灸2.1.1 分期針灸針灸治療參照Brunnstrom六階段分期取穴(

4、1)軟癱期(I-II期)：體針治療：采用“醒腦開竅”針刺法。取穴：人中、內(nèi)關(guān)、三陰交，委中、尺澤均雙側(cè)取穴。操作：人中：向鼻中隔方向斜刺0.5寸，采用雀啄瀉法，以眼球濕潤為度。內(nèi)關(guān)：直刺1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，三陰交：進針1.0寸，采用提插補法，以患肢抽動為度。極泉：將上肢外展，直刺0.5至1.0寸，采用提插瀉法，患者有手麻脹并抽動為度。尺澤：屈肘直刺1.0寸，采用提插瀉法，針感從肘關(guān)節(jié)傳到手指為度。委中：仰臥抬腿，直刺1.5寸，采用提插瀉法，以下肢抽動為度，留針30分鐘，每日一次。(2)痙攣期(田-1V期)：采用患側(cè)取穴，上肢以手少陽經(jīng)為主，下肢以足厥陰經(jīng)為主，取穴：秉風(fēng)、肩髏、清冷淵、

5、外關(guān)、八邪、血海、照海、陰陵泉、三陰交、公孫、八風(fēng)，可酌情交替使用。毫針深刺，以獲取深部組織強烈針感至痙攣被緩解，針刺過程不留針，每次20分鐘左右，每日一次。（3）恢復(fù)期（VVI）采用患側(cè)取穴，上肢以陽明經(jīng)為主，下肢以陽明經(jīng)及厥陰經(jīng)為主，取穴：肩鶻、曲池、手三里，外關(guān)、合谷、足三里、豐隆、絕骨、陰陵泉、三陰交、太沖，平補平泄法，留針30分鐘，每日一次。2.1.2 動氣針法董氏針灸在治療中風(fēng)方面有著獨到之處，取穴方面精而少，見效迅速。（1）初診病人首用木火穴，左病取右，右病取左（健側(cè)取穴）。針尖向小指方向斜刺一二分，針感為微酸疼痛。術(shù)前仔細觀察尋找發(fā)青、發(fā)烏的點，找到后在此下針。（2）靈骨、大白

6、穴雙側(cè)（此二穴有調(diào)氣補氣溫陽的作用）工一、二、三重穴（此穴有活腦部血液循環(huán)及祛風(fēng)化痰之功效）。特別要注意的是以上幾穴都有活腦部血氣之功，上幾穴與補陽還五湯的功效大致相同。動氣針法具體操作：（1）先決定針刺穴道。（2）進針后又酸麻脹痛等感覺，即為得氣。，然后一面捻針一面令患者患部稍微活動，病痛便可立即減輕，表示針穴與患處之氣相引，達到疏導(dǎo)及平衡作用，可停止捻針，視情況留針或出針。（3）如病程較久，可留針稍久中間必須捻針數(shù)次以行氣，可令患者再活動患部引氣，或不動亦可。2.1.3 頭針頭針選穴采用國際標(biāo)準(zhǔn)化方案，具體選穴為：頂潁前斜線（MS6）、頂潁后斜線（MS7）、額中線（MS1）、頂中線（MS5

7、）,前兩穴取癱瘓對側(cè)穴位?？焖龠M針選用2628號1.52.5寸不銹鋼針，針身與頭皮呈30度夾角快速將針刺人皮下，當(dāng)針尖達到帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減小，然后使針與頭皮平行，將針快速推進到相應(yīng)的深度。操作：快速捻轉(zhuǎn)術(shù)者捻轉(zhuǎn)速度每分鐘200次左右，每次左右旋轉(zhuǎn)各兩轉(zhuǎn)左右。連續(xù)捻轉(zhuǎn)1-2分鐘，然后靜留針1015分鐘，再重復(fù)捻轉(zhuǎn)2-3次，留針30-40分鐘。捻針時或留針時，家屬協(xié)助患者（或患者自己）活動肢體，或進行PT治療。2.1.4 并發(fā)癥治療（1）假性延髓麻痹-項針治療操作方法：患者取坐位，取O.40X50mm毫針，取項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、完骨、天柱，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分

8、鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60眥長針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入O.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。（2）尿失禁、尿潴留：針中極、曲骨、關(guān)元、三陰交。局部施灸，按摩或熱敷。2.2 特色（二）中藥治療辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。2.2.1 .風(fēng)火上擾證治法：清熱乎肝，潛陽息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃苓、山桅、夏枯草等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、

9、牛黃清心丸等。2.2.2 .痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰通絡(luò)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、竹茹，橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川考等。中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、等。2.2.3 .痰熱腑實證治法：化痰通腑。方藥：大承氣湯加減。大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。2.2.4 .陰虛風(fēng)動證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、熟地、茵陳、麥芽、川考等。中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。2.2.5 .氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：補陽還

10、五湯加減。生黃黃、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川茸、地龍等。中成藥：腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。2.3 特色（三）靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀，益氣養(yǎng)陰作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、川茸嗪注射液、脈絡(luò)寧注射液、等可以選擇使用。2.4 特色（四）康復(fù)治療-物理治療（PT），作業(yè)治療（OT）、理療發(fā)病早起，應(yīng)以臨床搶救為主。康復(fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提，如果患者神知清醒又無進行性卒中表現(xiàn)，可盡早開始康復(fù)治療。目的主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，同時為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。2.4.1 物理治療（PT）軟癱期：強調(diào)保持良好的功能體位，并由簡單的臥位訓(xùn)練到肢體的

11、訓(xùn)練，開始肢體被動、主動運動。被動運動包括床上體位變換、仰靠坐位訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動的訓(xùn)練，主動運動有bobath握手，橋式運動等。痙攣期：防止大量的功能運動，避免痙攣加重，誘發(fā)出聯(lián)合反應(yīng)和強化病理性共同運動等異常運動模式等。此時宜開始進行抑制張力的訓(xùn)練，如降低軀干肌張力、抑制痙攣的訓(xùn)練，抑制上肢屈肌、下肢伸肌痙攣的訓(xùn)練，促進隨意運動和分離運動的訓(xùn)練，以及提高肢體自主運動的訓(xùn)練。恢復(fù)期：功能已基本恢復(fù)，進一步改善立位平衡、提高立位穩(wěn)定的訓(xùn)練和下肢各關(guān)節(jié)分離運動訓(xùn)練。一般每日1次，每次30分鐘。2.4.2 作業(yè)治療（OT）通過給予患者一定的作業(yè)治療如砂板磨訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練、木釘訓(xùn)練、扶球訓(xùn)練、操球訓(xùn)練等

12、方法改善軀體感覺和運動功能，改善認(rèn)知和感知功能，改善心理狀態(tài)，提高生活自理能力。2.4.3 理療應(yīng)用電、光、聲、熱等物理因子預(yù)防或治療疾病的方法，具有調(diào)整血液循環(huán)，改善營養(yǎng)代謝，提高免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進組織修復(fù)等作用，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、低周波、中頻、超短波等。2.5 特色（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參考2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南20100主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具體內(nèi)容參照指南原文）2.6 特色（六）護理（1）體位的選擇中風(fēng)急性期患者的頭部抬高153

13、0最為合適，切忌無枕仰臥。凡有意識障礙病人宜采用側(cè)臥位，頭稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，而后逐漸增加活動量。（2）飲食神志清楚無吞咽障礙者，應(yīng)予營養(yǎng)豐富、易消化食物。意識障礙早期，禁食12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通過靜脈輸液維持營養(yǎng)。3日后，如病人神志仍不清楚，無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，以保證營養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45半臥位；以茶匙喂食糊狀為妥；喂食中嗆咳時應(yīng)拍背。3 3）口腔護理急性腦血管病人宜采取側(cè)臥位，可用銀子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人，睡前及飯

14、后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。（4）呼吸道護理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵病人咳嗽。咳嗽困難而多痰者，應(yīng)用超聲霧化，屬于痰熱證可鼻飼竹瀝水消化痰熱?；杳圆∪藨?yīng)使病人頭偏向一側(cè)，嘔吐物及咽部分泌物應(yīng)及時用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起。（5）皮膚護理每隔23小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進行按摩?？蓱?yīng)用氣墊床。定時檢查骨突部位是否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，尤其是尾鼾部，骼骨，大粗隆及足跟、內(nèi)外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定期擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復(fù)元通絡(luò)擦劑（草紅花

15、、川烏、當(dāng)歸、川茸）按摩受壓骨突部，以活血通絡(luò)，促進氣血流通。3.療效評定（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1 .中醫(yī)證候?qū)W評價：通過中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2 .疾病病情評價：通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價病殘程度或日常生活的依賴性。3 .神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表（MMSE評價認(rèn)知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞

16、咽障礙等。（二）評價方法在患者入院時及入院1520天間選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等進行評價。具體療效評定標(biāo)準(zhǔn)如下：1、中醫(yī)癥狀及體征評分項目評分治療前治療后神識0分3分5分7分9分語百0分1分3分4分6分面癱0分1分2分眼癥0分2分4分上肢癱0分1分2分4分6分指癱0分1分2分4分6分下肢癱0分1分2分4分6分趾瘦0分1分2分4分5分其他癥、征瞳神異常0分7分抽搐0分7分嘔血便血0分8分二便自遺0分8分目合口開0分8分鼻干息微0分9分脈微欲絕0分9分手撒肢冷0分9分總評治療后-治療前=患者姓名填表時間醫(yī)生簽名2、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS-1檢查

17、評分標(biāo)準(zhǔn)治療前治療后意識水平：即使不能全面評價（如氣管插管、語百障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應(yīng)。只在患者對有害刺激無反應(yīng)時（不是反射）才能記錄3分。0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或用反應(yīng)2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅用反射活動或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng)口=0分口=1分口=2分口=3分口=0分口=1分口=2分口=3分意識水平提問：月份、年齡。僅對初次回答評分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者（非失語所致）記1分?？蓵?/p>

18、面回答。0=兩項均正確1=一項正確2=兩項均/、止確口=0分口=1分口=2分口=0分口=1分口=2分意識水平指令：睜閉眼；非癱瘓側(cè)握拳松開。僅對最初反應(yīng)評分，有明確努力但未完成的也給分。若對指令無反應(yīng)，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶睢?=兩項均正確1=一項正確2=兩項均/、止確口=0分口=1分口=2分口=0分口=1分口=2分凝視：只測試水平眼球運動0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2=被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）口=0分口=1分口=2分口=0分口=1分口=2分視野：用手指數(shù)或視威脅方法檢測上、下象限

19、視野。0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏宣3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）口=0分口=1分口=2分口=3分口=0分口=1分口=2分口=3分面癱0=正常1=最?。ū谴綔献兤?、微笑時不對稱）2=部分（卜面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）3=完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺之運動，周圍性癱）口=0分口=1分口=2分口=3分口=0分口=1分口=2分口=3分上下肢運動：置肢體于合適的位置：坐位時上肢平舉90,仰臥時上抬45,掌心可下，下肢臥位抬高30,若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5#內(nèi)下落，記14分。對失語者用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。依次檢查每個肢體，從非癱瘓側(cè)上肢開始。上肢：0=上肢于要求位直堅持1

20、0秒，無卜落1=上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時不撞擊床或具他支持物2=能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90或臥位45,較快卜落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：a左上肢b右上肢口=0分口=1分口=2分口=3分口=4分=9分口=0分口=1分口=2分口=3分口=4分=9分下肢：0-十要求位置堅持5秒，不卜.落1=在5秒末卜落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快卜落到床上，但可抗重力3=快速落卜，M、能抗重力4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：a左卜肢b右下肢口=0分口=1分口=2分口=3分口=4分=9分口=0分口=1分口=2分口=3分口=4分=9分共濟失調(diào)：雙側(cè)

21、指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。0=無共濟失調(diào)1=一個肢體后2=兩個肢體有，共濟失調(diào)在：右上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左卜肢1=有，2=無9=截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右卜肢1=有，2=無口=0分口=1分口=2分=9分口=0分口=1分口=2分=9分感覺：昏睡或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失、無反應(yīng)及四肢癱瘓者、昏迷病人記2分。0=正常1=輕到中度，患側(cè)針刺感小明顯或為鈍性或僅后觸覺2=嚴(yán)重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺口=0

22、分口=1分口=2分口=0分口=1分口=2分語百:命名、閱讀測試?；杳圆∪?分。0=正常，無失語1=輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達無明顯受限。2-嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。3=啞或完全失語，不能講或不能理解口=0分口=1分口=2分口=3分口=0分口=1分口=2分口=3分構(gòu)音障礙：若病人氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。0=正常1-輕到中度，至少什-些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解2=言語/、清，不能被理解9=氣管插管或其他物理障礙，解釋：口=0分口=1分口=2分口=9分口=0分口=1分口=2分口=

23、9分忽視癥：若病人失語，但確實表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。0=沒有忽視癥1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或?qū)θ魏我环N感覺的雙側(cè)同時刺激消失2=嚴(yán)重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認(rèn)識自己的手，只對一側(cè)空間定位口=0分口=1分口=2分口=0分口=1分口=2分療效評定標(biāo)準(zhǔn)（治療前評分-治療后評分）x100%治療前評分患者姓名填表時間醫(yī)生簽名4、Barthel指數(shù)日?；顒禹椖啃璨糠謳椭铇O大幫助完全不能進食=10=5=0=0洗澡=5=0=0=0修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）=5=0=0=0穿衣（包括系鞋帶）=10=5=0=0大便控制=10=5=0=0小便控制=10=5=0=0上廁所（包括便后清理及整理衣服）=10=5=0=0床椅轉(zhuǎn)移=15=10=5=0平地行走（45nm=15=10=5=0上下樓梯=10=5=0=0入院評分出院評分總評出院評分-入院評分=患者姓名填表時間醫(yī)