設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(樣表)

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（樣表）被申請機(jī)關(guān)：肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址聯(lián)系人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式：座機(jī)或手機(jī)號申請 核疋項目類別：衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）名稱：肅州區(qū)XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）選址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）經(jīng)營性質(zhì)：政府舉辦非營利性床位（牙椅）：實(shí)際床位數(shù)服務(wù)對象：社會診療科目：衛(wèi)生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、 急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī) 學(xué)影像科（開設(shè)口腔科的在診療科目中加填口腔科、）。村衛(wèi)生室填： 預(yù)防保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）投資總額：填注冊資金其

2、他：提交文件目錄：1. 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請審核核定表4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明5. 資信證明設(shè)置單位（人）：（章）年 月日填寫說明1. 被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2. 設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3. 地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4. 類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則第三條填報相應(yīng)類別；5. 名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6. 選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7. 所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體 c、私人d、中外合資（合作）e、其他

3、；8. 經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9. 床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10. 服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11. 診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12. 提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓名法人姓名職務(wù)院長（室長）人事關(guān)系所 在單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱電話座機(jī)或手機(jī)號工作單位 地 址醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置地址電話家庭住址電話簽字（法人親筆簽字） 年 月日人事 關(guān)系 所在 單位（章）（單位公章）年 月日身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章：（申請設(shè)置衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室蓋章）法定代表人印章（法人印鑒） 年月日醫(yī)療

4、機(jī)構(gòu)名稱申請審核核定表申請單位（人）： 肅州區(qū)XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）（章）（單位公章）地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置地郵編：電話：申請單位（人）申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為:肅州區(qū)XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室） 申請理由：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請單位（人）上級主管部門意見：（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室蓋章） 簽字：年 月 日衛(wèi)生行政部門核定名稱：年 月 日 衛(wèi)生行政部門主管科室意見：簽字：年 月 日衛(wèi)生行政部門主管領(lǐng)導(dǎo)核批：簽字：年月日衛(wèi)生行政部門局長核批：簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明肅州區(qū)衛(wèi)生局：茲證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人）同志，身份證號碼： 622102xxxxxxxxxxxx，具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命擬在 xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室） 擔(dān)任 院長（室長）職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。兼任其他職務(wù)情況：特此證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級主管部門（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室）注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件資信證明設(shè)置單位（人）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室名稱地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置地址資金總額固定資金：萬元，流動資金：萬元。固定資金來單位自籌及國家項目配備金額：萬元源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來業(yè)務(wù)收入、上級財政補(bǔ)助金額：萬元源和數(shù)額主管財務(wù)（章）（衛(wèi)生院由財務(wù)結(jié)算中心蓋章，村單位證明衛(wèi)生室由各村委會蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：年月日財政部