營養(yǎng)病歷范本2

1、XXXXX醫(yī)院營養(yǎng)病歷姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：工作單位：家庭住址：入院日期臨床診斷：2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變？高血壓病籍貫：身高：160cm職業(yè)：體重：54 kg婚姻：聯(lián)系電話：出院日期：2級極高危經(jīng)治醫(yī)生：病史摘要：患者發(fā)現(xiàn)血糖升咼8年余，視物模糊2年收住入院。患者于8年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，靜脈為8.5mmol/L，后經(jīng)多次檢查均高于正常值(具體不詳) ，無明顯口干多飲多尿癥狀，無明顯體重改變，無 脾氣暴躁，無畏寒發(fā)熱，無視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖尿病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治療至今，先后口服二甲雙胍片、達(dá)美康、瑞易寧、拜糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美脲

2、4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期間監(jiān)測空腹血糖多在 8-9mmol/L左右，未測餐后血糖。2年前無明顯誘因下出現(xiàn) 視物模糊，無四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進(jìn)一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥， 來院就診擬“糖尿病”收住入院?；颊卟砭窨桑讣{睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150/100mmHg，直口服“壓氏達(dá)5mg 1/日”控制至今，平素血壓監(jiān)測均在 140/90mmHg 以內(nèi)，無頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針 4u、4u、4u,根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá) 5mg 1/

3、日控制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和參麥30ml 1/日改善循環(huán)等治療。飲食習(xí)慣：以面米為主，無食物過敏史，略偏清淡，無其它特殊嗜忌，無煙酒嗜好。營養(yǎng)治療方案：(1) 據(jù)患者身高、體重測得 BMI為21.1kg/m2,正常范圍?；颊吣壳白≡阂孕菹橹鳎顒恿靠?，計(jì)算其熱 能及營養(yǎng)素，予熱能 25Kcal/kg/日，蛋白質(zhì)供能占15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占 60%，脂肪 占25%。需要熱能1350Kcal/日，蛋白質(zhì)51g ”碳水化合物為203g,脂肪38g,餐次按1/5, 2/5 , 2/5分配。(2) 飲食宜清淡易消化，忌

4、辛辣刺激油膩煎炸之物，控制食鹽的攝入，食鹽v3g/日。(3) 多選用新鮮蔬菜等，增加維生素及纖維素的攝入以增加飽腹感。在食堂訂糖尿病1號餐。(4) 營養(yǎng)監(jiān)測：觀察并記錄進(jìn)食情況，包括每天攝取的食物總量、品種，評估膳食中營養(yǎng)成分結(jié)構(gòu)是否合適，總熱量是否足夠。營養(yǎng)治療小結(jié)：患者XXX，女，54歲，個體戶，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院，共住院 8天。入院后予低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針 4u、4u、4u,根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá)5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和參麥30ml

5、1/日改善循環(huán)等治療，現(xiàn)患者一般情況可，視物模糊較前略好轉(zhuǎn)，今晨測空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在 8-10mmol/L，同意今日帶藥出院。出院囑注意休息，控制飲食， 適當(dāng)運(yùn)動，按時服藥控制血糖與血壓，定期復(fù)查。營養(yǎng)師:2011年12月10日XXXXXX醫(yī)院營養(yǎng)專項(xiàng)檢查姓名：XXX性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：頭部毛發(fā)：正常、疏、密召、禿發(fā)（有、無口）、光澤（有、無口）眼結(jié)膜：正常、蒼白口、充血眼角膜：正常、出血口、潰瘍口口腔唇：正常、蒼白口、干燥口粘膜：正常、出血口、潰瘍口舌：正常、糜爛口、潰瘍、腫大口舌苔：正常、厚口、潰瘍口r 1止口 齒齦：正

6、常、出血口、蒼白、潰瘍口頸部甲狀腺：正常、腫大口、結(jié)節(jié)（硬、軟口）胸部正常、雞胸口、串珠、漏斗胸口四肢正常、細(xì)小口、水腫、下肢形狀（“0”型腿、“ X ”型腿口）指趾甲正常、凹凸不平、光澤度（有、無口）皮膚彈性：正常、差口出血點(diǎn)：有、無、少、多口顏色：正常、蒼白、黃染、紫紺口毛囊角化：有、無口觸覺：正常、遲鈍口其它：營養(yǎng)師:2011年12月02日XXXXXXXXX病歷紙醫(yī)院姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號2011 年 11 月 2 日 15: 00患者發(fā)現(xiàn)血糖升高 8年余，視物模糊2年收住入院?；颊哂?8年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，靜脈為8.5mmol/L，后經(jīng)多次檢查均高于正常值（具體不

7、詳），無明顯口干多飲多尿癥狀，無明顯體重改變，無脾氣暴躁，無畏寒發(fā)熱，無視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖 尿病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治療至今，先后口服二甲雙胍片、達(dá)美康、瑞易寧、拜 糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期間監(jiān)測空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未測餐后血糖。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)視物模糊，無四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進(jìn)一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥，來院 就診擬“糖尿病”收住入院?；颊卟砭窨?，胃納睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“

8、壓氏達(dá) 5mg 1/日”控制至今，平 素血壓監(jiān)測均在140/90mmHg以內(nèi)，無頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康 宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4u,根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá) 5mg 1/日控 制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和參麥30ml1/日改善循環(huán)等治療。根據(jù)患者身高、體重測得BMI為21.1kg/m2,正常范圍。患者目前住院以休息為主，活動量可，計(jì)算其熱能及營養(yǎng)素，予熱能 25Kcal/kg/日，蛋白質(zhì)供能占15%, 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占60%,脂肪占25%。需要熱能1350Kcal

9、/日，蛋白質(zhì)51g,， 碳水化合物為203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂訂餐。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：2011 年 12 月 3 日 15： 00今日查房患者一般情況可，自覺無特殊不適，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼科會診行眼底檢查示未見明顯異常，繼續(xù)控制血糖，今晨空腹血糖7.8mmol/L，醫(yī)囑予以甘精胰島素針適當(dāng)加量，今起在食堂訂糖尿病1號餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，準(zhǔn)確記錄每餐進(jìn)食量，根據(jù)血糖情況適當(dāng)調(diào)整。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：XXXXXXXXX 醫(yī)院病歷紙姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：2011 年 12 月 6 日 15： 00患者精神可

10、，今晨測空腹血糖4.8mmol/L ,自覺無明顯不適。醫(yī)囑予以改甘精胰島素13U晚21時皮下注射繼續(xù)控制血糖，余治療不變，續(xù)觀血糖變化，根據(jù)血糖及時調(diào)整胰島素劑量。食堂所訂糖尿病1號餐能吃完，無饑餓感及進(jìn)食其他零食，繼續(xù)目前飲食治療方案。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：2011 年 12 月 8 日 15： 00患者一般情況可，無明顯不適主訴。今晨測空腹血糖4.4mmol/L，昨日三餐后 2小時血糖分別為?？紤]空腹血糖稍偏低，甘精胰島素針減量至11U晚21時皮下注射繼續(xù)控制血糖。糖化血紅蛋白6.7%，生化示總膽固醇：5.9mmol/L，低密度脂蛋白4.3mmol/L，血管B超示雙側(cè)頸動脈硬化伴粥樣斑塊形成，

11、加用阿托伐他汀片20mg 1/晚進(jìn)一步調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，甘精胰島素已減量，繼續(xù)目前飲食治療方案，繼觀血糖變化。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：2012 年 12 月 10 日 11： 00患者XXX，女，54歲，個體戶，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u+門冬胰島素針4u、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá) 5mg 1/日控制血壓，監(jiān)測血糖、血壓，阿司匹林 片0.1 1/晚抗血小板聚集、 苦碟子30ml 1/日和參麥30ml 1/日改善循環(huán)等治療， 現(xiàn)患者一般情 況可，視物模糊較前略好轉(zhuǎn)，今晨測空腹血糖7.9mmol/

12、L，空腹血糖控制在 6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日帶藥出院。出院囑注意休息，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，按時 服藥控制血糖與血壓，定期復(fù)查。營養(yǎng)醫(yī)師（護(hù)士）：XXXXXXXXX 醫(yī)院營養(yǎng)治療記錄表日期口服飲食靜脈營養(yǎng)其他(如要素膳食等)蛋 白 質(zhì) (g)脂 肪(g)糖(g)熱量(Kcal)蛋 白 質(zhì)(g)脂 肪(g)糖(g)熱量(Kcal)蛋 白 質(zhì)(g)脂 肪(g)糖(g)熱量(Kcal)2011-12-0354.236.91203.813622011-12-0466.337.01191.613662011-12-056339.06187.413532011-102

13、-0669.937.16193.413882011-12-0764.238.31194.613802011-12-0865.837.66194.313792011-12-0965.638.41191.81376姓名:性別：年齡：病區(qū):床號:住院號:飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月3日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263帶魚8012.82.71.28

14、0青菜2503.50.757.529香菇303.90.616.586油6654大米755.60.3859263排骨（肉）508.5150.6167蘿卜2501.51565油3327合計(jì)54.236.91203.81362飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月4日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263牛肉5010586豆腐1009.21.2672青菜2503

15、.50.757.548油101090大米755.60.3859263鯽魚8010.40.80.150火褪肉101.72.933扁豆莢2507.50.51595油7763合計(jì)66.337.01191.61366飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月5日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263豬肉254.27.50.384干絲2084380大白菜3004.20.

16、9957油8872大米755.60.3859263青蝦10016.41.30.178蘑菇1002.90.2325青菜3003.30.3957油8872合計(jì)6339.06187.41353飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月6日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263魚丸5010.51.555豆腐1009.21.2672南瓜2504.20.9957油8872

17、大米755.60.3859263草魚80162.485西葫蘆3001.40.48.242肉絲203.45.80.267油8872合計(jì)69.937.16193.41388飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月7日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263豬肝10020.142.9128木耳2021360包菜2503.50.755

18、48油8872大米755.60.3859263豬肉254.37.50.484香干203.63.7255油菜25060.251063油6654合計(jì)64.238.31194.61380飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住院號：診斷：2型糖尿病、高血壓病 2級極高危治療膳類別：低鹽糖尿病飲食日期：2011年12月8日營養(yǎng)食蛋脂碳水熱量膽無機(jī)鹽和微兀素微生素成分g部白肪化合kcal固飲食凈質(zhì)g物g醇原料g重ggg牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263魚100213110胡蘿卜250326120油8872大米755.60.3859263雞蛋10014.811.6164蕃茄2501.50.75533黃瓜1000.80.2213油6654合計(jì)65.837.66194.31379飲食記錄姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：住