室性心律失常的射頻消融治療

1、.室性心律失常的射頻消融室性心律失常的射頻消融.01室性心律失常的危害室性心律失常的危害心臟性猝死是最常見、最兇險(xiǎn)的死因?yàn)槭裁葱枰幚硎倚孕穆蔀槭裁葱枰幚硎倚孕穆墒С?？失常?01心律失常的危害心律失常的危害病例： 26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；心臟彩超顯示擴(kuò)張性心肌病及LVEF：43%；心臟監(jiān)示：小時(shí)有到示：小時(shí)有到個(gè)個(gè)室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導(dǎo)阻滯 , inferior axis)。. 01心律失常的危害心律失常的危害提示室性早搏誘發(fā)的心肌?。簡渭兂羰倚栽绮赡孓D(zhuǎn)心肌病.02室性心律失常治療室性心律失常治療治療措施治療措施u電復(fù)律：電復(fù)

2、律： 轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，但無能預(yù)防復(fù)發(fā)u藥物治療：藥物治療：（受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因、維拉帕米等） 預(yù)防或終止VT，但效果差，副作用明顯。u器械治療：器械治療： 體外除顫復(fù)律儀或植入性心臟除顫復(fù)律器（ICD）的應(yīng)用，提高了患者的生存率，但也帶來了一些問題：患者清醒狀態(tài)下放電的痛苦經(jīng)歷；反復(fù)放電使ICD電池快速耗損u怎么辦？怎么辦？.02室性心律失常治療室性心律失常治療射頻消融射頻消融u特發(fā)性室早特發(fā)性室早/室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速： 特發(fā)性室早/速的射頻消融成功率達(dá)85%100%，首選導(dǎo)管消融u器質(zhì)性室速：器質(zhì)性室速：u部分可根治u在藥物治療基礎(chǔ)上減少發(fā)作uICD置入后減少放電.03特發(fā)性

3、室性心律失常診斷治療特發(fā)性室性心律失常診斷治療定義定義 未查明器質(zhì)性心臟病 源于希氏束分叉以下的寬大畸形QRS波組成的室早/速 可分為左室IVT和右室IVT 若室早/速頻繁發(fā)作將導(dǎo)致心功能不全房室結(jié).03特發(fā)性室性心律失常特發(fā)性室性心律失常分類分類特發(fā)性室早特發(fā)性室早/速速 左/右流出道室早/速 分支型室速 二尖瓣/三尖瓣室早/速 His旁室早/速 心外膜室早/速 其它部位室早/速.03流出道室早流出道室早/速的標(biāo)測與消融速的標(biāo)測與消融RVOT與與LVOT定位對比定位對比.03流出道室早流出道室早/速的標(biāo)測與消融速的標(biāo)測與消融RVOT定位定位.03流出道室早流出道室早/速的標(biāo)測與消融速的標(biāo)測與

4、消融流出道室早的定位流出道室早的定位.03特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室性心律失常診斷治療左室流出道特發(fā)性室早左室流出道特發(fā)性室早/速射頻消融速射頻消融u 左室特發(fā)性室早射頻消融一例 起源于主動(dòng)脈左冠竇LCC內(nèi)的室早，通過三維標(biāo)測找到最早點(diǎn)，放電消融成功，觀察30mins早搏未再發(fā)，隨訪3個(gè)月Holter提示無早搏再發(fā)。 射頻消融實(shí)現(xiàn)了左室早搏徹底根治.02室性心律失常定位原理室性心律失常定位原理分左右分左右 .02室性心律失常定位原理室性心律失常定位原理定高低定高低u 初步定位病灶高低可根據(jù)下臂導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）的QRS主波方向 高位起源：II、III、aVF主波為正 底位起源

5、：II、III、aVF主波為負(fù) 中部起源：II、III、aVF有正有負(fù).02室性心律失常定位原理室性心律失常定位原理看前后看前后u 初步定位病灶前后可根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向 前部起源：I導(dǎo)QRS主波向下 后部起源：I導(dǎo)QRS主波向上.03特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室性心律失常診斷治療右室特發(fā)性室早右室特發(fā)性室早/速射頻消融速射頻消融u 右室三尖瓣環(huán)右室三尖瓣環(huán)9點(diǎn)鐘方向室早消融一例點(diǎn)鐘方向室早消融一例 通過激動(dòng)標(biāo)測/起搏標(biāo)測/單極圖等方式找出最早異搏點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)9點(diǎn)鐘 三維可視下導(dǎo)管到位三尖瓣下，射頻放電8s早搏消失，繼續(xù)鞏固60s后早搏無再發(fā) 滴加異丙腎觀察30mins無早搏，隨訪

6、3個(gè)月Holter提示無早搏，徹底治愈早搏LAT:-117msMAP 1-2電位領(lǐng)先體表44ms單極呈QS型.03特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室早特發(fā)性室早/速射頻消融速射頻消融u 標(biāo)測（理想靶點(diǎn)）：標(biāo)測（理想靶點(diǎn)）： 所有標(biāo)測點(diǎn)中的最早點(diǎn) 領(lǐng)先體表QRS至少20ms 單極呈QS型伴頓挫 起搏形態(tài)幾乎一致 拖帶時(shí)位于折返環(huán)上（針對室速）u 消融（理想情況）消融（理想情況） 溫控43/30W的情況下放電約510s室早/速消失，繼續(xù)鞏固約60s 滴加異丙腎上腺素、心室S1/S1S2刺激觀察30mins無再發(fā)或頻率明顯減少.03特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室性心律失

7、常診斷治療分支折返性室速（心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)參與）分支折返性室速（心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)參與） 最常見的左室心動(dòng)過速是維拉帕米敏感性折返性室速（又稱分支型室速） 起源于左后分支區(qū)域最多 心電圖特征：右束支阻滯+電軸左下偏.03分支折返性室速的標(biāo)測與消融分支折返性室速的標(biāo)測與消融ILVT定位定位左前分支室速心電圖左前分支室速初步定位：左前分支室速初步定位：u RBBB+III導(dǎo)聯(lián)R波振幅較II導(dǎo)聯(lián)高u I、III導(dǎo)聯(lián)“尖對尖”電軸右偏（I導(dǎo)S波為主，III導(dǎo)R波為主）.03分支折返性室速的標(biāo)測與消融分支折返性室速的標(biāo)測與消融ILVT定位定位左后分支室速心電圖左后分支室速初步定位：左后分支室速初步定位：u

8、 RBBB+aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅較I導(dǎo)聯(lián)高u I、III導(dǎo)聯(lián)“口對口”電軸左偏（I導(dǎo)R波為主，III導(dǎo)S波為主）.03典型部位室早典型部位室早/速的標(biāo)測與消融速的標(biāo)測與消融ILVT標(biāo)測與消融標(biāo)測與消融u ILVT四種標(biāo)測消融方法四種標(biāo)測消融方法 心動(dòng)過速時(shí)最早P電位處消融 心動(dòng)過速時(shí)Double P電位指導(dǎo)下消融 竇律下最早逆?zhèn)鱌電位處消融 解剖消融.03典型部位室早典型部位室早/速的標(biāo)測與消融速的標(biāo)測與消融ILVT標(biāo)測與消融標(biāo)測與消融TachycardiaSinus Rhythm竇律與發(fā)作時(shí)的P電位標(biāo)測.03特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室性心律失常診斷治療左室特發(fā)性室早左室特發(fā)性室早/速射

9、頻消融速射頻消融u 左室特發(fā)性室速射頻消融一例 左后分支型室速，通過三維標(biāo)測找到左室內(nèi)前后分支走形，通過P電位標(biāo)測找到消融位點(diǎn)，在三維系統(tǒng)提示下將解剖消融和電位消融相結(jié)合，室速成功終止，且不可再誘發(fā)。隨訪3個(gè)月無室速發(fā)作。 射頻消融實(shí)現(xiàn)了分支型室速徹底根治.04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療器質(zhì)性室性心律失常診斷治療特點(diǎn)特點(diǎn) 常伴有器質(zhì)性心臟疾?。汗谛牟?瘢痕相關(guān)的 大約占室速90% 90%可以通過電生理刺激誘發(fā) 發(fā)作時(shí)有生命威脅（猝死） 需要借助三維標(biāo)測系統(tǒng).04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療器質(zhì)性室性心律失常診斷治療機(jī)制機(jī)制 與心梗后疤痕相關(guān)的室速 圍繞疤痕的折返 折返環(huán)可大可小，可以擴(kuò)展到疤痕外

10、幾厘米，也可以圍繞疤痕的小區(qū)域LVScarScar.04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療器質(zhì)性室性心律失常診斷治療器質(zhì)性室速的標(biāo)測與射頻消融器質(zhì)性室速的標(biāo)測與射頻消融 缺血性室速為折返機(jī)制，因此需要標(biāo)測出瘢痕區(qū)，以查出可能的折返環(huán)位置。 消融靶點(diǎn)為：關(guān)鍵峽部（即瘢痕與瘢痕、瘢痕與自然屏障的通道），也可采用拖帶的方法尋找最佳消融靶點(diǎn)。 消融終點(diǎn)：室速無可誘發(fā) 隨訪無室速發(fā)作.04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療器質(zhì)性室性心律失常診斷治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速u器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速的射頻消融治療：器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速的射頻消融治療： 北京阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)指出，器質(zhì)性非持續(xù)性室速采用射頻消融進(jìn)行手術(shù)嘗試存在約50%成功率，為徹底根治器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)室速提供了可能。 因器質(zhì)性室速多為折返機(jī)制，因此可通過三維標(biāo)測尋找瘢痕區(qū)和折返環(huán)，通過阻斷折返環(huán)實(shí)現(xiàn)治療室速的目的。 需要特別注意的是：目前ICD加藥物治療對所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速均應(yīng)當(dāng)治療首選。.05總結(jié)總結(jié)特發(fā)性心律失常特發(fā)性心律失常 藥物治療可以緩解患者癥狀 射頻消融治療針對特發(fā)性心律