持續(xù)床旁血液濾過(guò)的護(hù)理

1、第一章持續(xù)床旁血液濾過(guò)的護(hù)理第一節(jié)基本概念1、 學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 了解血液濾過(guò)的定義2,熟悉血液濾過(guò)的種類(lèi)3.熟悉血液濾過(guò)的并發(fā)癥2、 血液濾過(guò)：是血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱(chēng)置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的。3、 血液濾過(guò)種類(lèi)：1,連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）:是指將動(dòng)脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過(guò)器，依靠人體自身動(dòng)靜脈壓力差作為循環(huán)動(dòng)力，清除體內(nèi)潴留水分及部分代謝產(chǎn)物，并將已經(jīng)凈化的血液經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)。其工作原理為超濾，是通過(guò)濾器膜兩側(cè)壓力差來(lái)清除水分和部分溶質(zhì)的。2,連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)透析

2、（CAVHD）:是由于CAVH對(duì)小分子尿毒物質(zhì)的清除較差，消除氮質(zhì)不多，故發(fā)展而來(lái)。CAVHD是在CAVH的基礎(chǔ)上實(shí)施的超濾和透析，是通過(guò)濾器膜兩側(cè)的壓力差及濃度梯度達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的，從而可以清除過(guò)多的水分，保證足夠熱卡補(bǔ)液，又能消除一定的氮質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）:是在CAVH原理的基礎(chǔ)上借助單針雙腔管建立單靜脈通道，外加血泵驅(qū)動(dòng)血液維持一定的血流量，建立的一種持續(xù)性血液濾過(guò)療法。具簡(jiǎn)化了CAVH的技術(shù)，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥。CVVH使用血泵可使血流量達(dá)到100150ml/min,平均超濾可達(dá)到11ml/min左右，尿素氮的消除率可達(dá)2

3、030mmol/L。4,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析（CVVHD）:原理基本與CAV血液透析相同，但血管通路的建立則與CVVH一樣，其可避免動(dòng)靜脈短路引起的血液分流，它不僅可以更完善的消除患者體內(nèi)過(guò)多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并發(fā)癥減低到最少。4、 血濾的基本原理：溶質(zhì)的傳遞方式基本上有兩大類(lèi)形式，即彌散和對(duì)流，血液濾過(guò)主要是模擬正常腎小球的濾過(guò)功能，即主要是通過(guò)對(duì)流的方式來(lái)清除水與溶質(zhì)的。這與血液透析的溶質(zhì)傳遞方式不同，血液透析主要是通過(guò)彌散作用來(lái)清除溶質(zhì)的。由于血液濾過(guò)濾器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的消除率基本相似。而血液透析的消除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無(wú)明顯關(guān)系。血

4、液濾過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)的消除優(yōu)于血液透析。而血液透析對(duì)于小分子的消除較好。5、 血液濾過(guò)的并發(fā)癥1 .血容量性心功能不全，急性肺水月中。2 .嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂：代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、高鈉或低鈉血癥、高鉀血癥3 .中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒4 .急、慢性腎功能衰竭有以下情況時(shí)：低血壓或血液透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要實(shí)施全靜脈營(yíng)養(yǎng)、伴有多器官功能衰竭5 .尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)病變等。病變與中分子毒素有關(guān)，可采用血液濾過(guò)消除中分子毒素。6 .肝性腦病、肝腎綜合癥7 .感染性休克8 .急性呼吸窘迫綜合癥9 .多器官功能衰竭6、 血液濾過(guò)的并發(fā)癥1 .導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)

5、癥(1)穿刺部位出血、血月中(2)穿刺引起氣胸、血?dú)庑氐?3)導(dǎo)管相關(guān)感染(4)導(dǎo)管異位2 .血液濾過(guò)器及管道相關(guān)的并發(fā)癥(1)濾器內(nèi)漏血，與濾器中空纖維中壓力過(guò)高有關(guān)(2)濾器和管道內(nèi)血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導(dǎo)管貼壁或未應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)(3)泵管破裂，與泵管是用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)3 .與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥(1)肝素用量過(guò)大引起全身多個(gè)部位出血(2)濾器內(nèi)凝血(3)血小板降低4 .全身并發(fā)癥(1)超濾液過(guò)多，置換液補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓(2)補(bǔ)液不當(dāng)引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂(3)長(zhǎng)期血液濾過(guò)的患者還應(yīng)注意激素丟失引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂第二節(jié)血液濾過(guò)的臨床實(shí)施及護(hù)理要點(diǎn)一、學(xué)習(xí)目標(biāo)1 .熟悉

6、前稀釋法和后稀釋法的優(yōu)缺點(diǎn)2 .掌握床旁血液濾過(guò)的護(hù)理要點(diǎn)二、血液濾過(guò)的臨床實(shí)施1 .建立血管通路：(1) CVVH血管通路的建立：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管是動(dòng)脈孔(在后)與靜脈孔(在前)問(wèn)相距23cm；常用穿刺部位：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈；血液濾過(guò)一般血流量為50150ml/min。(2) CAVH血管通路的建立：股動(dòng)脈-靜脈通路，依靠動(dòng)-靜脈壓差，血壓正常時(shí)血流量可達(dá)90120ml/min,原則上CAVH的血流量應(yīng)保持在2090ml/min的范圍內(nèi)。2 .血泵應(yīng)用：CVVH時(shí)，需要應(yīng)用血泵作為血液流動(dòng)的動(dòng)力3 .血液過(guò)濾器：目前多采用空心纖維型，常用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚碉膜等，過(guò)濾膜

7、的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜。過(guò)濾膜的一般要求：(1)具有較好的生物相容性，無(wú)毒；(2)截流分子量明確，中小分子量物質(zhì)能順利通過(guò)，而蛋白等大分子量的物質(zhì)不能通過(guò)；(3)具有高通透性，高濾過(guò)率及高壓性的物理性能；(4)血濾器內(nèi)容積較小，一般血濾器的內(nèi)容積為4060ml。4 .置換液：血液濾過(guò)液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，當(dāng)超濾率為1020ml/min,需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱(chēng)“置換液”。(1)置換液量(ml/hr)=同期超濾液量-補(bǔ)液量+其他途徑的液體丟失量(尿、引流、皮膚蒸發(fā)、呼吸)(2)置換液的補(bǔ)充途徑：A.前稀釋法：血液先被稀釋?zhuān)缓笤俳?jīng)過(guò)濾器濾出濾液。優(yōu)點(diǎn)：降低血液粘滯度，從而使濾器

8、內(nèi)不易發(fā)生凝血，肝素的使用量相對(duì)減少；血液阻力小，濾膜被不可濾過(guò)物質(zhì)”封閉”所需時(shí)間長(zhǎng)，故在一次濾過(guò)期間(4-5小時(shí))內(nèi)，濾液量不降低或降低很少；停止治療時(shí)，濾器內(nèi)殘余血量也相對(duì)較少。缺點(diǎn):消除率降低，且所需置換液的量較多。B.后稀釋法：血液經(jīng)血濾器濾出濾液時(shí)尚未稀釋?zhuān)匝褐械目扇苄晕镔|(zhì)的濾出率高于前稀釋法，可節(jié)省置換液的用量，不足之處為濾膜上易形成覆蓋層，使濾出率有所降低。5 .抗凝：其目的是使血液凝固時(shí)間延長(zhǎng)，以利體外循環(huán)的血液濾過(guò)進(jìn)行；常用的抗凝劑為肝素，使用方法有：(1)全身肝素化法：適用于無(wú)易出血因素的病人，將肝素從血管通路動(dòng)脈端注入，流經(jīng)濾器，血管通路，靜脈端，再回到病人體內(nèi)；

9、維持凝血時(shí)間(APTT)為標(biāo)準(zhǔn)APTT的2倍。(2)局部肝素化法：是指在血管通路動(dòng)脈端連續(xù)泵入肝素，使血液在體外循環(huán)中保持肝素化狀態(tài)，而在血管通路的靜脈端用魚(yú)精蛋白以中和血液中肝素，使體內(nèi)血液的凝固時(shí)間接近正常。(3)低分子肝素化：出血癥狀較少，但價(jià)錢(qián)較貴(4)無(wú)肝素法：適用于有嚴(yán)重出血傾向的病人；使用前稀釋法。血液濾過(guò)治療時(shí)體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點(diǎn)見(jiàn)下表：抗凝方法優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化+魚(yú)精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸檬酸出血危險(xiǎn)性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT前

10、列腺環(huán)素?zé)o抗凝，定時(shí)鹽水沖洗降低出血危險(xiǎn)無(wú)出血危險(xiǎn)嚴(yán)重高血壓慮過(guò)膜凝血不足血栓彈力圖不足二、護(hù)理：1 .病人應(yīng)住單間，專(zhuān)人護(hù)理2 .持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過(guò)液量、中心靜脈壓等等，及早察覺(jué)血液動(dòng)力不穩(wěn)定的情況。3 .確保體液及電解質(zhì)平衡：(1) 定時(shí)抽取血標(biāo)本做電解質(zhì)化驗(yàn)；(2) 確保準(zhǔn)確的置換液量，每小時(shí)準(zhǔn)確量取濾出液量。4,確保血液管路系統(tǒng)通暢：(1) 觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度；(2) 如發(fā)現(xiàn)過(guò)濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象,應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。(3) 定時(shí)抽取血標(biāo)本做凝血時(shí)間測(cè)定，如凝血時(shí)間太短

11、，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。5 .維持病人充足營(yíng)養(yǎng)：鼻飼ZTPN,密切觀察及記錄病人出入量。6 .維持穿刺導(dǎo)管的完整性：(1) 穿刺部位應(yīng)用無(wú)菌敷料蓋好，并觀察有無(wú)出血、扭曲及感染征兆。(2) 穿刺部位的連接處應(yīng)用消毒溶液紗布包裹，免受細(xì)菌入侵。7 .預(yù)防病人體溫過(guò)低：(1) 持續(xù)性的體外循環(huán)會(huì)引致病人有體溫過(guò)低現(xiàn)象；(2) 預(yù)先加溫置換液；(3) 給予病人保溫。8 .給予病人及其家屬心理上支持；9 .及早處理潛在的并發(fā)癥：(1) 血壓過(guò)低：調(diào)慢過(guò)濾液量，若情況持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方輸入體液，或升壓劑；嚴(yán)重者要暫時(shí)終止治療。(2) 電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酊、尿素氮等化驗(yàn)報(bào)告；觀察病人有無(wú)心律不齊，肌肉痙攣等情況。(3) 動(dòng)脈管路壓力報(bào)警：A.確保管道無(wú)受壓、屈曲；B.檢查病人血壓，如因血壓過(guò)低，應(yīng)通知醫(yī)生處理；C.調(diào)慢血濾泵；D,可能由于穿刺導(dǎo)管貼著血管壁，可嘗試調(diào)整導(dǎo)管位置；E.將病人靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管交換連接以維持較好