持續(xù)床旁血液濾過的護理

1、第一章持續(xù)床旁血液濾過的護理第一節(jié)基本概念1、 學(xué)習(xí)目標1. 了解血液濾過的定義2,熟悉血液濾過的種類3.熟悉血液濾過的并發(fā)癥2、 血液濾過：是血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。3、 血液濾過種類：1,連續(xù)動靜脈血液濾過（CAVH）:是指將動脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依靠人體自身動靜脈壓力差作為循環(huán)動力，清除體內(nèi)潴留水分及部分代謝產(chǎn)物，并將已經(jīng)凈化的血液經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)。其工作原理為超濾，是通過濾器膜兩側(cè)壓力差來清除水分和部分溶質(zhì)的。2,連續(xù)動靜脈血液濾過透析

2、（CAVHD）:是由于CAVH對小分子尿毒物質(zhì)的清除較差，消除氮質(zhì)不多，故發(fā)展而來。CAVHD是在CAVH的基礎(chǔ)上實施的超濾和透析，是通過濾器膜兩側(cè)的壓力差及濃度梯度達到清除水分和溶質(zhì)的目的，從而可以清除過多的水分，保證足夠熱卡補液，又能消除一定的氮質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）:是在CAVH原理的基礎(chǔ)上借助單針雙腔管建立單靜脈通道，外加血泵驅(qū)動血液維持一定的血流量，建立的一種持續(xù)性血液濾過療法。具簡化了CAVH的技術(shù)，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥。CVVH使用血泵可使血流量達到100150ml/min,平均超濾可達到11ml/min左右，尿素氮的消除率可達2

3、030mmol/L。4,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）:原理基本與CAV血液透析相同，但血管通路的建立則與CVVH一樣，其可避免動靜脈短路引起的血液分流，它不僅可以更完善的消除患者體內(nèi)過多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并發(fā)癥減低到最少。4、 血濾的基本原理：溶質(zhì)的傳遞方式基本上有兩大類形式，即彌散和對流，血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的。這與血液透析的溶質(zhì)傳遞方式不同，血液透析主要是通過彌散作用來清除溶質(zhì)的。由于血液濾過濾器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的消除率基本相似。而血液透析的消除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無明顯關(guān)系。血

4、液濾過對中分子物質(zhì)的消除優(yōu)于血液透析。而血液透析對于小分子的消除較好。5、 血液濾過的并發(fā)癥1 .血容量性心功能不全，急性肺水月中。2 .嚴重酸堿及電解質(zhì)紊亂：代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、高鈉或低鈉血癥、高鉀血癥3 .中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒4 .急、慢性腎功能衰竭有以下情況時：低血壓或血液透析時循環(huán)不穩(wěn)定、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要實施全靜脈營養(yǎng)、伴有多器官功能衰竭5 .尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等。病變與中分子毒素有關(guān)，可采用血液濾過消除中分子毒素。6 .肝性腦病、肝腎綜合癥7 .感染性休克8 .急性呼吸窘迫綜合癥9 .多器官功能衰竭6、 血液濾過的并發(fā)癥1 .導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)

5、癥(1)穿刺部位出血、血月中(2)穿刺引起氣胸、血氣胸等(3)導(dǎo)管相關(guān)感染(4)導(dǎo)管異位2 .血液濾過器及管道相關(guān)的并發(fā)癥(1)濾器內(nèi)漏血，與濾器中空纖維中壓力過高有關(guān)(2)濾器和管道內(nèi)血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導(dǎo)管貼壁或未應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)(3)泵管破裂，與泵管是用時間過長有關(guān)3 .與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥(1)肝素用量過大引起全身多個部位出血(2)濾器內(nèi)凝血(3)血小板降低4 .全身并發(fā)癥(1)超濾液過多，置換液補充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓(2)補液不當(dāng)引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂(3)長期血液濾過的患者還應(yīng)注意激素丟失引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂第二節(jié)血液濾過的臨床實施及護理要點一、學(xué)習(xí)目標1 .熟悉

6、前稀釋法和后稀釋法的優(yōu)缺點2 .掌握床旁血液濾過的護理要點二、血液濾過的臨床實施1 .建立血管通路：(1) CVVH血管通路的建立：標準導(dǎo)管是動脈孔(在后)與靜脈孔(在前)問相距23cm；常用穿刺部位：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈；血液濾過一般血流量為50150ml/min。(2) CAVH血管通路的建立：股動脈-靜脈通路，依靠動-靜脈壓差，血壓正常時血流量可達90120ml/min,原則上CAVH的血流量應(yīng)保持在2090ml/min的范圍內(nèi)。2 .血泵應(yīng)用：CVVH時，需要應(yīng)用血泵作為血液流動的動力3 .血液過濾器：目前多采用空心纖維型，常用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚碉膜等，過濾膜

7、的濾過性能接近腎小球基底膜。過濾膜的一般要求：(1)具有較好的生物相容性，無毒；(2)截流分子量明確，中小分子量物質(zhì)能順利通過，而蛋白等大分子量的物質(zhì)不能通過；(3)具有高通透性，高濾過率及高壓性的物理性能；(4)血濾器內(nèi)容積較小，一般血濾器的內(nèi)容積為4060ml。4 .置換液：血液濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，當(dāng)超濾率為1020ml/min,需補充與細胞外液相似的液體，稱“置換液”。(1)置換液量(ml/hr)=同期超濾液量-補液量+其他途徑的液體丟失量(尿、引流、皮膚蒸發(fā)、呼吸)(2)置換液的補充途徑：A.前稀釋法：血液先被稀釋，然后再經(jīng)過濾器濾出濾液。優(yōu)點：降低血液粘滯度，從而使濾器

8、內(nèi)不易發(fā)生凝血，肝素的使用量相對減少；血液阻力小，濾膜被不可濾過物質(zhì)”封閉”所需時間長，故在一次濾過期間(4-5小時)內(nèi)，濾液量不降低或降低很少；停止治療時，濾器內(nèi)殘余血量也相對較少。缺點:消除率降低，且所需置換液的量較多。B.后稀釋法：血液經(jīng)血濾器濾出濾液時尚未稀釋，所以血液中的可溶性物質(zhì)的濾出率高于前稀釋法，可節(jié)省置換液的用量，不足之處為濾膜上易形成覆蓋層，使濾出率有所降低。5 .抗凝：其目的是使血液凝固時間延長，以利體外循環(huán)的血液濾過進行；常用的抗凝劑為肝素，使用方法有：(1)全身肝素化法：適用于無易出血因素的病人，將肝素從血管通路動脈端注入，流經(jīng)濾器，血管通路，靜脈端，再回到病人體內(nèi)；

9、維持凝血時間(APTT)為標準APTT的2倍。(2)局部肝素化法：是指在血管通路動脈端連續(xù)泵入肝素，使血液在體外循環(huán)中保持肝素化狀態(tài)，而在血管通路的靜脈端用魚精蛋白以中和血液中肝素，使體內(nèi)血液的凝固時間接近正常。(3)低分子肝素化：出血癥狀較少，但價錢較貴(4)無肝素法：適用于有嚴重出血傾向的病人；使用前稀釋法。血液濾過治療時體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點見下表：抗凝方法優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化+魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸檬酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT前

10、列腺環(huán)素?zé)o抗凝，定時鹽水沖洗降低出血危險無出血危險嚴重高血壓慮過膜凝血不足血栓彈力圖不足二、護理：1 .病人應(yīng)住單間，專人護理2 .持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及早察覺血液動力不穩(wěn)定的情況。3 .確保體液及電解質(zhì)平衡：(1) 定時抽取血標本做電解質(zhì)化驗；(2) 確保準確的置換液量，每小時準確量取濾出液量。4,確保血液管路系統(tǒng)通暢：(1) 觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度；(2) 如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象,應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。(3) 定時抽取血標本做凝血時間測定，如凝血時間太短

11、，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。5 .維持病人充足營養(yǎng)：鼻飼ZTPN,密切觀察及記錄病人出入量。6 .維持穿刺導(dǎo)管的完整性：(1) 穿刺部位應(yīng)用無菌敷料蓋好，并觀察有無出血、扭曲及感染征兆。(2) 穿刺部位的連接處應(yīng)用消毒溶液紗布包裹，免受細菌入侵。7 .預(yù)防病人體溫過低：(1) 持續(xù)性的體外循環(huán)會引致病人有體溫過低現(xiàn)象；(2) 預(yù)先加溫置換液；(3) 給予病人保溫。8 .給予病人及其家屬心理上支持；9 .及早處理潛在的并發(fā)癥：(1) 血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方輸入體液，或升壓劑；嚴重者要暫時終止治療。(2) 電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酊、尿素氮等化驗報告；觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。(3) 動脈管路壓力報警：A.確保管道無受壓、屈曲；B.檢查病人血壓，如因血壓過低，應(yīng)通知醫(yī)生處理；C.調(diào)慢血濾泵；D,可能由于穿刺導(dǎo)管貼著血管壁，可嘗試調(diào)整導(dǎo)管位置；E.將病人靜脈及動脈導(dǎo)管交換連接以維持較好