重癥急性胰腺炎血漿內(nèi)毒素水平的動態(tài)變化及中藥治療的臨床意義

1、重癥急性胰腺炎血漿內(nèi)毒素水平的動態(tài)變化及中藥治療的臨床意義急性胰腺炎;血漿內(nèi)毒素;中藥;治療ClinicalsignificanceofthedynamicchangesofplasmaendotoxininsevereacutepancreatitisandtraditionalChineseherbaldrugtreatmentWANGGuan-ting,ZHAOXian-jie,ZHUYan-hong.Departmentofgeneralsurgery,SongxianCountyhospitalofChinesemedicine,Songxian471400,China【Abstra

2、ct】ObjectiveTostudythedynamicchangesofplasmaendotoxin(PE)inpatientswithsevereacutepancreatitis(SAP)andtheclinicalsignificanceoftraditionalChineseherbaldrugtreatthepatient.Methods25casesofSAPand40patientswithmildacutepancreatitis(MAP),thepatientsofSAPwasrandomlydividedintoAgroup(13cases)andBgroup(12c

3、ases),Besidesconventionalmedicaltreatment,inthe23dafteradmissiontobeginplustraditionalChineseherbaldruginAgroup;ThechangeofPElevelsatpostadmission1,24h,3d,7d,14d,21dinSAPpatientsandatpostadmission1,24h,3d,7dinMAPpatientsweredetectedrespectively;thenanalysedandcontrastedtheGroupresults.ResultsPEwasde

4、tectedintheserumofallpatientswithAP,comparingwiththeMAPgroup,PEconcentrationofSAPgroup(AgroupandBgroup)weresignificantlyincreasedinthevariousperiods,thedifferencewasstatisticallysignificant(P【Keywords】Acutepancreatitis;Plasmaendotoxin;Chineseherbaldrug;Treatment作者單位:471400河南省洛陽市嵩縣中醫(yī)院外科急性胰腺炎(acutepan

5、creatitis,AP)是臨床上一種常見的急腹癥,大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%30%B者是重癥,發(fā)病急，臨床經(jīng)過兇險,死亡率高，是目前外科疾病最棘手問題之一。重癥急性胰腺炎(SAP)是伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿月中或假性囊月中等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有1oAP的總死亡率約5%,壞死性胰腺炎(即重癥)為17%(感染性壞死30%,無菌性壞死12%)2。其高的死亡率多認(rèn)為是由于繼發(fā)感染,引起一系列并發(fā)癥,導(dǎo)致多臟器功能衰竭而促使死亡。而SAP時發(fā)生腸屏障損傷、細(xì)菌移位及腸源性內(nèi)毒素血癥(IETM)是導(dǎo)致感染的主要原因。本研究在于研究SAP患者血漿內(nèi)毒素水平的動態(tài)變化及應(yīng)用中藥治療的臨床意

6、義。1 資料與方法1.1 一般資料收集我院2006年7月至2009年12月住院,病歷資料完整的SAP患者25例，輕癥急性胰腺炎（MAP）患者40例,診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)為“中國急性胰腺炎診治指南”3。其中男38例，女27例；年齡1978歲，平均45.8歲。將SAP患者隨機分治療組A（13例）和對照組B（12例）。所有者均為24h內(nèi)首次發(fā)病,發(fā)病原因:膽石癥性32例,酒精性23例,高脂血癥性8例,其他2例。SAP組和MAPS，治療組A和治療對照組B之間在年齡、性別、病因構(gòu)成比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。1.2 治療方法所有SAP患者在入院后，均給予禁食、禁水、胃腸減壓、大量補充液體、糾正

7、電解質(zhì)紊亂、抗生素控制感染、抑制胰液分泌、解痙、止痛等常規(guī)治療,A組除常規(guī)治療外，在入院后23d內(nèi)開始加服中藥煎劑茵陳小承氣湯茵陳20g、山梔子15g、生大黃15g（后下）、厚樸12g、枳實12g,加水500ml煎成200ml100ml,2次/d口服或者經(jīng)胃管注入。茵陳小承氣湯來自河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥制劑室。1.3 PE濃度檢測所有SAP患者于入院后1、24h、3d、7d、14d、21d,MAP患者于1、24h、3d、7d分別空腹抽取靜脈血4ml,置于無熱源肝素試管中,離心后取血漿置于無熱源試管中，-700C低溫冰箱彳f檢測。PE檢測采用邕試劑凝膠法,試劑由北京百星高科技術(shù)開發(fā)有限公司

8、提供。1.4 觀測A組和B組胃腸功能恢復(fù)時間及住院天數(shù)。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示,組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)各時測點比較采用單因素方差分析，以上均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析,P2 結(jié)果2.1 A、B兩組和MAPSPE水平所有AP患者的血清中均檢出PE,與MAFffi相比,SAP組（A組和B組）PE在各個時期濃度都明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組在應(yīng)用茵陳小承氣湯治療后，血清中的PE濃度開始緩慢下降，同組內(nèi)治療后與治療前PE濃度相比有明顯降低（P<0.05）。與常規(guī)組B組同一時相相比,PE濃度差異亦

9、有統(tǒng)計學(xué)意義（P表1AB兩組和MAFP&PE水平(Eu/ml,x±s)組另I入院后1h24h3d7d14d21dMAPfi0.34±0.110.34±0.130.36±0.120.32±0.11A組0.73±0.18#0.78±0.25#0.73±0.23#0.54±0.19#*0.43±0.17*0.20±0.08*AB組0.72±0.19#0.79±0.24#0.74±0.22#0.69±0.15#0.63±0.170.38

10、±0.10注：與MAFfi同一時相比較，#P<0.05,與B組同一時相比較，*P<0.05,與本組前一時相比較，2.2A組和B組胃腸功能恢復(fù)時間及住院天數(shù)同B組相比較,A組胃腸功能恢復(fù)快，住院天數(shù)相比，A組要少于B組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P表2A組和B組胃腸功能恢復(fù)時間及住院夭數(shù)（x±s）組別例數(shù)（n）胃腸功能恢復(fù)時間（h）住院天數(shù)（d）A組1390±18.320±4.3B組12142±29.2#28±6.8#注：與A組相比,#P3討論現(xiàn)在研究認(rèn)為胰腺壞死感染和全身膿毒癥是重癥胰腺炎后期的主要問題，它構(gòu)成AP死亡的第2個

11、高峰4。目前動物實驗和臨床研究表明，腸道細(xì)菌移位是胰腺炎發(fā)生感染的主要來源5,6。在疾病早期，發(fā)生血流動力學(xué)改變的同時血液灌注及氧供減少，機體為了保證生命器官的氧供，自然減少了對內(nèi)臟和肢體的灌注及氧輸送。腸道對血液灌注減少非常敏感，極易因腸道黏膜缺氧而破壞腸道黏膜屏障。另外，由于SAP早期大量的嘔吐及禁食治療，使腸黏膜絨毛的營養(yǎng)狀態(tài)急劇下降，也從另一個方面加劇了腸黏膜屏障的破壞。腸黏膜屏障的保護(hù)機制一旦遭到破壞，腸黏膜的異常通透性增加，使細(xì)菌和內(nèi)毒素移位到胰腺及胰外侵犯的壞死組織內(nèi)，引起胰腺壞死繼發(fā)感染、胰腺膿月中及全身膿毒癥。內(nèi)毒素存在于革蘭陰性細(xì)菌菌體的細(xì)胞壁內(nèi)，在細(xì)菌死后細(xì)胞壁崩解時釋出

12、，活菌亦可以發(fā)皰形式將內(nèi)毒素釋出。具化學(xué)成分為脂多糖，包括脂質(zhì)A、核心多糖和?？乖?個組成部分。循環(huán)血中出現(xiàn)可檢出的內(nèi)毒素，稱之為內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素可通過活化體液、細(xì)胞徑路，使組織細(xì)胞受到破壞，大量自由基、炎癥因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，造成組織和細(xì)胞的損害，臨床表現(xiàn)為SIRS和臟器功能受損7,8。本實驗研究顯示，所有AP患者的血清中均檢出PE,與MAFP&相比,SAP組(A組和B組)PE在各個時期濃度都明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P針對AP時如何保護(hù)腸屏障功能,避免腸道通透性增加及菌群紊亂,促進(jìn)腸功能恢復(fù),減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,避免其對機體第二次打擊,成為近年來研究的熱點。本院

13、應(yīng)用茵陳小承氣湯治療SAP患者,結(jié)果顯示,A組在應(yīng)用茵陳小承氣湯治療后，血清中的PE濃度開始緩慢下降，方差分析后顯示，同組內(nèi)治療后與治療前PE濃度相比有明顯降低(P<0.05)。與常規(guī)組B組同一時相相比，PE濃度差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P保護(hù)腸道黏膜可改善腸道的通透性,是阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素通過腸道屏障的重要措施。本院采用的茵陳小承氣湯是由茵陳、山梔子、生大黃、厚樸、枳實等組成。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)原理,茵陳小承氣湯具有通理攻下、行起散結(jié)、破瘕積聚之功效,能使機體六腑通暢,胃氣下順而除滿消脹,行氣通便?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)中藥大黃、厚樸具有抑菌抗炎及保肝利膽等作用;枳實能解除食積痰滯、胸腹脹滿、腹脹腹痛;茵

14、陳、山桅子有清熱解毒、利膽解痙、鎮(zhèn)靜平喘、增加冠脈血流量的作用。解基良等9用中藥大黃在動物實驗中發(fā)現(xiàn)能保護(hù)腸黏膜屏障、抑制腸道內(nèi)毒素吸收,降低腸黏膜及腸毛細(xì)血管通透性,減輕組織水腫。而在我國的重癥急性胰腺炎診治指南中也推薦中藥生大黃15g,胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注,每天兩次1。王艷蕾等10認(rèn)為桅子對AP有確切的治療作用，它能減輕各損傷因子對胰腺的損害,包括減少內(nèi)毒素易位,改善胰腺血流動力學(xué),減輕脂質(zhì)過氧化損傷進(jìn)而保護(hù)胰腺細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能,而且早期應(yīng)用可能療效更佳。枳實通過調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度,即可降低胃腸平滑肌張力和解痙作用,又可興奮胃腸增進(jìn)其逆行蠕動,這對胃腸功能的恢復(fù)是有利的11。綜上所

15、述,SAP時腸道屏障功能損害、嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)和機體免疫系統(tǒng)紊亂可促使腸道細(xì)菌移位，腸道細(xì)菌移位是引起SAP昧發(fā)感染的主要原因，并可加重SIRS和MODSA組患者經(jīng)應(yīng)用茵陳小承氣湯后，胃腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)與B組比較均縮短,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.臨床指南,2007,1(10):34-36.2 廖家智摘譯,王家馬龍審校.美國急性胰腺炎臨床指南(診斷部分).臨床內(nèi)科雜志,2007,24(2):136-139.3 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南.胰腺病學(xué),2004,4(1):35-38.4 吳孟

16、超,吳在德.黃家駟外科學(xué)（第七版）.人民衛(wèi)生出版社,2008:1832-1839.5 NettelbladtCG,KatouliM,BarkT,etal.Evidenceofbacterialtranslocationinfatalhemorrhagicpancreatitis.Trauma,2000,48(2):314-316.6SchwarzM,ThomsenJ,MeyerH,etal.Frequencyandtimecourseofpancreaticandextrapancreaticbacterialinfectioninexperimentalacutepancreatitisinrats.Surgery,2000,127(4):427-32.7 KimmingsAN,DeventerSJ,ObertopH,etal.Endotoxin,cytokines,andendotoxinbindingproteinsinobstructivejaundiceandafterpreoperativebiliarydrainage.Gu