附錄5.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

1、僅供個人參考附錄5.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范刖 百附錄A附錄H均為規(guī)范性附錄。本標準由衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會提出。本標準主要起草單位：中南大學湘雅醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、華中科技 大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院。For personal use only in study and research; not for commercial use本標準主要起草人：吳安華、任南、李六億、文細毛、鄧敏、李衛(wèi)光、陸 群、龔瑞娥、呂一欣。WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范1范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量 保證。本標準適用

2、于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期 的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標 準，然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版 本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行） 衛(wèi)生部2006年 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案衛(wèi)生部2006年3術(shù)語和定義1.1 醫(yī)院感染監(jiān)測 nosocomial infection surveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生

3、、分布及其 影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、 控制和管理提供科學依據(jù)。1.2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。1.3 全院綜合性監(jiān)測hospital-wide surveillance連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。1.4 目標性監(jiān)測target surveillance針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院

4、感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等。1.5 抗菌藥物antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。1.6 抗菌藥物使用率usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。1.7 抗菌藥物使用劑量dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物

5、的每日使用量。1.8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DD的數(shù)）number of Defined Daily Dose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4 監(jiān)測的管理與要求4.1 醫(yī)院應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2 醫(yī)院應培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3 醫(yī)院應建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)應報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政

6、部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報告表見附錄A。4.3.1 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應于12h內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。a） 5 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。c）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。4.3.2 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h 內(nèi)進行報告：a） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4.3.3

7、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告。4.4 醫(yī)院應制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。4.5 醫(yī)院應按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a）新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應不少于2 年。b）已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6 個月以上。c）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應每年至少開展一次。4.6 人員與設施4.6.1 人員要求醫(yī)院應按每200張250張實際使用病床，配備1

8、名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。4.6.2 設施要求醫(yī)院應在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎設施；醫(yī)院感染監(jiān)測設施運轉(zhuǎn)正常。5 監(jiān)測5.1 醫(yī)院感染監(jiān)測方法根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。5.1.1 全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B進行。5.1.2 目標性監(jiān)測5.1.2.1 手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進行。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考5.1.2.2 成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按 照附錄D進行。5.1.2.3 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進行。5.1.2

9、.4 細菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F進行。5.2 醫(yī)院感染調(diào)查方法5.2.1 患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附 錄G進行。5.2.2 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查 方法按照附錄H進行。5.3 監(jiān)測信息的收集5.3.1 宜主動收集資料。5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、 實驗室與影像學報告和其他部門的信息。5.3.3 病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢 查結(jié)果。5.3.4 收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體 及病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用

10、情況。附錄A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表初次 口訂正A.1開始時間： 年 月 日*年 月 日A.2發(fā)生地點：醫(yī)院（婦幼保健院） 病房（病區(qū)）A.3感染初步診斷：; *醫(yī)院感染診斷：A.4可能病原體：; *醫(yī)院感染病原 體：A.5累計患者數(shù)： 例，*感染患者數(shù)： 例A.6患者感染預后情況：痊愈 例，正在治療 例，病危 例，死亡 例A.7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫(yī)療器械（侵性操作）（）、不明（ ）；*傳播途徑： A.8可能感染源：患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。*感染源：A.9感染患者主要相同臨床癥狀：A.1

11、0醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學主要監(jiān)測結(jié)果：A.11感染患者主要影像學檢查結(jié)果（ X光、CT、MRI、B超A.12感染患者主要病原學檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結(jié)果、血清學檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：A.13暴發(fā)的詳細描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗等）：A.11感染患者主要影像學檢查結(jié)果（ X光、CT、MRI、B超）：A.12感染患者主要病原學檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結(jié)果、血清學檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：A.13暴發(fā)的詳細描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實

12、驗室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗等）：聯(lián)系人電話（手機）：*號的內(nèi)容供訂正報告時填寫。暴發(fā)事件的詳細報告單位：填表人：報告日期：詳細通訊地址與郵政編碼：填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶 描述本表不夠時可另附紙?zhí)顚憽８戒汢（規(guī)范性附錄）全院綜合性監(jiān)測8.1 監(jiān)測對象住院患者（監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者）和醫(yī)務人員。8.2 監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）8.2.1 基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、 住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切

13、口類型（清 潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。8.2.2 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接 死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院 感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。8.2.3 監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記 錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。8.3 監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查

14、對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。8.3.1 各醫(yī)院應建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應及時報告醫(yī)院感染病例。8.3.2 各醫(yī)院應制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。8.3.3 專職人員應以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。8.3.4 醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結(jié)果為基礎的信息。8.4 資料分析8.4.1 醫(yī)院感染發(fā)病率（式 B.1 ）加3廣生同期新發(fā)醫(yī)院感染病例例次）數(shù)醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率 =X100%'）觀察期間危險人群人數(shù)觀察期間危險人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。8.4.2 日醫(yī)院感染發(fā)病率日醫(yī)院感染（例次

15、）發(fā)病率觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新 發(fā)病例（例次）數(shù)同期住院患者住院日總數(shù)X1000 %o（式 B.1 ）8.5 總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。附錄C（規(guī)范性附錄）手術(shù)部位感染監(jiān)測C.1監(jiān)測對象 被選定監(jiān)測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。C.2監(jiān)測內(nèi)容C.2.1基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、 切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。C.2.2手術(shù)資料 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表 C.1）, 包括手術(shù)

16、持續(xù)時間、手術(shù)切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會（ ASA）評分（見表C.2）、圍手術(shù)期 抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。C.2.3手術(shù)部位感染資料感染日期與診斷、病原體。C.3 監(jiān)測方法C.3.1宜采用主動的監(jiān)測方法；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測與出 院監(jiān)測相結(jié)合。C.3.2每例監(jiān)測對象應填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表。表C.1危險因素評分標準危險因素評分標準分值手術(shù)時間（h）弟3百分位數(shù)0>75百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔一污染0污染1ASA評分I、II0山、IV、V1表C.2 ASA評分表分級分值標準I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II

17、級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。如重癥 糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動脈瘤破裂等。C.4資料分析C.4.1手術(shù)部位感染發(fā)病率X100%（式 C.1 ）中.赤心廣于指定時間內(nèi)某種手術(shù)患 者的手術(shù)部位感染數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 =指定時間內(nèi)某種手術(shù)患 者數(shù)C.4.2不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率甘N小出將中汰4戶于指定手術(shù)該危險指數(shù)患 者的手術(shù)部位感染數(shù) “c。/ /一 cc、某危險指數(shù)手木感染發(fā)病率 =卬T小卬=山X100% （

18、式C.2 ）指7E手術(shù)某危險指數(shù)患C.4.3外科醫(yī)師感染發(fā)病專率C.4.3.1外科醫(yī)師感染發(fā)病專率甘以包W廟心.九心戶七夕該醫(yī)師在該時期的手術(shù) 部位感染病例數(shù)某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=.g. -1甘口二/-田 H上花一X100% （式C.3 ）某醫(yī)師在某時期進行的手術(shù)病例數(shù)C.4.3.2不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率某醫(yī)師不同危險指數(shù)感染發(fā)病專率=該醫(yī)師不同危險指數(shù)等級患者的手術(shù)部位感染例數(shù) o某醫(yī)師不同危險指數(shù)等一級患者手術(shù)例數(shù)M00%（式C.4）C.4.3.3平均危險指數(shù)不得用于商業(yè)用途平均危險指數(shù)Z （危險指數(shù)等級M手術(shù)例數(shù)）手術(shù)例數(shù)總和（式 C.5）C.4.3.4醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病

19、專率醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率某醫(yī)師的感染專率某醫(yī)師的平均危險指數(shù)海（式 C.6）C.5總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委 員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。附錄D（規(guī)范性附錄）成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測D.1 ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出 ICU到其它病房后，48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。D.2監(jiān)測對象 ICU 患者。D.3監(jiān)測內(nèi)容D.3.1基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治 愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。D.3.2

20、醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道 插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。D.3.3 ICU患者日志 每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值（表 D.1） o表D.1臨床病情分類標準及分值分類級別分值分 類 標 準A級1分需要常規(guī)觀察，不需加強護理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的 患者）。這類患者常在 48h內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)出。B級2分病情穩(wěn)定，但需要預防性觀察，不需要加強護理和治療的患者， 例如某些患者因需要排除心肌炎、 心肌梗死以及因需要服約而在

21、 ICU過夜觀察。C級3分病情穩(wěn)定，但需要加強護理和/或監(jiān)護的患者，如昏迷患者或出 現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩(wěn)定，需要加強護理和治療，需要經(jīng)常評價和調(diào)整治療方 案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、 休克、DIC）。E級5分病情不穩(wěn)定，且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復蘇或需要加強 護理治療，并需要經(jīng)常評價護理和治療效果的患者。D.4監(jiān)測方法D.4.1宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合。D.4.2填寫醫(yī)院感染病例登記表。D.4.3每天填寫ICU患者日志，見表 D.2。D.4.4 ICU患者各危險等級登記表，見表 D.3。表D.2 ICU患者日志IC

22、U科別：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監(jiān)測月份：年 月日期新住進患者數(shù)a，住仕患后數(shù)b留置導尿管患者數(shù)c中心靜脈插管患W d使用呼吸機患W e12331合at fa：指當日新住進ICU的患者。b:包括新住進和已住進 ICU的患者。c、d、e：均指當日使用的患者數(shù)。f:為ICU患者日志各項的累計。D.4.5臨床病情等級評定對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”（表D.1）進行病情評定，每周一次（時間相對固定），按當時患者的病情進行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數(shù)（見表 D.3）。表D.3 ICU患者各危險等級登記表臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周

23、A1B2C3D4E5D.5資料分析D.5.1病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率感染患者（例次）數(shù) 處在危險中的患者數(shù)X100%D. 1 ）小聿 m 口®九心聲港感染患者（例次）數(shù)患者（例次）日感染發(fā)病率=患者總住院日數(shù)X1000 %。（D. 2）D.5.2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率D.5.2.1器械使用率尿道插管使用率尿道插管患者日數(shù)患者總住院日數(shù)X100%小P蛤叫好g/由用衣中心靜脈插管日數(shù) /CC。/中心靜脈插管使用率 =X100%患者總住院日數(shù)呼吸機使用率使用呼吸機日數(shù)患者總住院日數(shù)X100%總器械使用率總器械使用日數(shù)患者總住院日數(shù)X100%（式 D.3

24、）（式 D . 4）（式 D . 5）（式 D . 6）D.5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)X10oo %。 患者尿道插管總?cè)諗?shù)（式 D . 7）血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)X1000 %。（式 D . 8）呼吸機相關(guān)肺炎感染發(fā)病率=使用黑;11數(shù)3（式 D. 9）D.5.3調(diào)整感染發(fā)病率D.5.3.1平均病情嚴重程度（分）平均病情嚴重程度（分）每周根據(jù)臨床病情分類 標準評定的患者總分值每周參加評定的ICU患者總數(shù)（式 D. 10）D.5.3.2調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率患者（例數(shù)）感染率

25、平均病情嚴重程度（式 D . 11 ）D.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨 床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議O附錄E（規(guī)范性附錄）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測E.1 新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室 的感染。E.2監(jiān)測對象 新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。E.3監(jiān)測內(nèi)容E.3.1基本資料 住院號、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW,分Wl000g, 1001g1500 g, 1501 g2500 g, > 2500 g四組。以下體重均指出生體重）。E.3.2醫(yī)院感染情況

26、 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（臍或中心靜脈插管、使 用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。E.3.3新生兒日志 按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管 及使用呼吸機新生兒數(shù)。E.4監(jiān)測方法E.4.1宜采用主動監(jiān)測；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合。E.4.2新生兒發(fā)生感染時填寫醫(yī)院感染病例登記表。E.4.3填寫新生兒病房日志（表 E.1）和月報表（表E.2）。表E.1新生兒病房日志監(jiān)測月份：年 月BW<1000gBW 1001g 1500gBW 1501g 2500gBW > 2500g日期新

27、入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機 數(shù)d新 入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機 數(shù) d新 入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 /中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機 數(shù) d新 入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機 數(shù) d131合計a：指當日新住進新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒數(shù)。b：指當日住在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒數(shù)，包括新住進和已住進新生兒病房或

28、新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒。c：指當日應用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導管又置中心靜脈導管,只記數(shù)一次。d：指當日應用該器械的新生兒數(shù)。表E.2新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室月報表體重組別（g）新住進新生兒數(shù)已經(jīng)住在新生兒數(shù)臍或中心靜脈導管使用日數(shù)使用呼吸機日數(shù)<10001001 15001501 2500>2500測時間:E.5資料分析E.5.1日感染發(fā)病率不同出生體重組感染新生兒數(shù)不同體重組新生兒日感染發(fā)病率(ME. 1)X1000 /oo不同出生體重組總住院日數(shù)E.5.2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率E.5.2.1器械使用率 不動桿菌（PDR-AB ）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PD

29、R-PA ）,產(chǎn)超廣譜0 -內(nèi)酰胺酶（ESBLs ） 的革蘭陰性細菌等。不同體重組新生兒血管導管使用率不同體重組新生兒呼吸機使用率=不同體重組新生兒臍或 中心靜脈導管使用日數(shù)一不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒使用呼吸機日數(shù)X100%X100% (式 E.2)不同體重組新生兒總器械使用率不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒器械（血管導管+呼吸機）應用日數(shù)(式 E. 3)不同體重組新生兒住院 日數(shù)X100%(ME. 4)E.5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數(shù) 。不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù)x100

30、0 %°WE. 5)不同體重組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率不同體重組使用呼吸機新生兒肺炎人數(shù)不同體重組新生兒使用呼吸機日數(shù)X1000 %0 (式 E. 6)E.6總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨 床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。附錄F（規(guī)范性附錄）細菌耐藥性監(jiān)測F.1細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）,耐萬古霉素腸球菌（VRE）,泛耐藥的鮑曼F.2監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標本分離的病原菌。F.3 監(jiān)測內(nèi)容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。F.4監(jiān)測方法：統(tǒng)

31、計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結(jié)果。F.5 資料分析F.5.1不同病原體的構(gòu)成比。F.5.2主要革蘭陽性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。F.5.3主要革蘭陰性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。F.5.4 MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。F.5.5泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB ）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA ）的構(gòu)成比及絕對分離 數(shù)。F.5.6 VRE占腸球菌屬細菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。F.5.7革蘭陰性細菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。F.6 總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)

32、院藥事管理機構(gòu)反饋。（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.1調(diào)查對象 指定時間段內(nèi)所有住院患者。G.2調(diào)查內(nèi)容G.2.1基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別 、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、 切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。G.2.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑 制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。G.2.3按科室記錄應調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。G.3調(diào)查方法G.3.1應制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培

33、訓調(diào)查人員。G.3.2應以查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。G.3.3填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。G.3.4每病區(qū)（室）填寫床芳調(diào)查表。G.4資料分析G.4.1醫(yī)院感染患病率醫(yī)院感染患病率X100%同期存在的新舊醫(yī)院感染例（次）數(shù) 觀察期間實際調(diào)查的住 院患者人數(shù)G.4.2實查率僅供個人參考實查率=答黑"刈00%（式 G. 2）G.5總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委 員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。附錄H（規(guī)范性附錄）臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.1目的：調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產(chǎn)生。H.2調(diào)查對象住院（出院）病歷和門診處方。H.3調(diào)查內(nèi)容H.3.1基本資料 調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類 型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。H.3.2使用抗菌藥物資料感染診斷（全身感染、