運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

1、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)1、概述平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadm ill exercise test,TET)是目前世界上應(yīng)用最廣泛的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)用于冠心病的診斷、鑒別診斷及其預(yù)后評(píng)價(jià)。對于可疑冠心病和評(píng) 價(jià)冠心病的嚴(yán)重程度,TET仍然是最易被接受和相對廉價(jià)的診斷方法。應(yīng)該成為 冠心病患者負(fù)荷試驗(yàn)的第一選擇。1.1運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的發(fā)展簡史1903年，Einthoven發(fā)明的心電圖應(yīng)用于臨床。1931年，Wood醫(yī)生開始研究運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛心電圖。1932年，Goldhamer提出運(yùn)動(dòng)引發(fā)的缺血性心電圖改變，作為CHA的輔助診 斷。1938年，Master發(fā)明了二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于 CAH診斷。1942年，Master使

2、二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作標(biāo)準(zhǔn)化，廣泛應(yīng)用于臨床長達(dá)40余 年。1970年，Bruce做出分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究，并推出標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)方案。1979年5月19 日，我國開始了平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。目前，等級(jí)醫(yī)院都開展了運(yùn)動(dòng)試 驗(yàn)。1.2基本概念通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。1.3運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：(1) 運(yùn)動(dòng)方式自然，較接近日?；顒?dòng)的生理特點(diǎn)；(2) 運(yùn)動(dòng)為全身運(yùn)動(dòng)，容易測得最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；(3) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度固定，可直接測得MET值；(4) 診斷的敏感性和特異性較高；(5) 在實(shí)驗(yàn)中連續(xù)用心電圖監(jiān)測，提高了安全性，AMI和死亡率

3、1/2500 ；無創(chuàng)性：三大無創(chuàng)檢查之一；1.4運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對缺血性心臟病的應(yīng)用價(jià)值：（1）協(xié)助確診冠心病，并對無癥狀者篩選有無隱性冠心病。（2）估計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，篩選高危病人以便進(jìn)行手術(shù)治療。（3）測定冠心病病人心臟功能和運(yùn)動(dòng)耐量，以便客觀地安排病人的活動(dòng)范圍和 勞動(dòng)強(qiáng)度，為康復(fù)鍛煉提供可靠的依據(jù)。（4）觀察冠心病患者治療（藥物或手術(shù)）的效果。2. 原理與方法2.1次級(jí)量確定的標(biāo)準(zhǔn)及次級(jí)量心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)方案目前次極量的運(yùn)動(dòng)未有一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，有研究按照年齡預(yù)計(jì)最大心率的85%，或心率達(dá)到200-年齡、195-年齡作為次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止運(yùn)動(dòng)心率 ； 也有報(bào)道按照運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到最大

4、預(yù)計(jì)心率的90%時(shí)作為標(biāo)準(zhǔn)。最大心率（第7版診斷學(xué)）粗略計(jì)算法為220-年齡數(shù)，次極量為心率達(dá)到85%90%最大心率 的負(fù)荷量；例如55歲的受檢者最大心率為220-55=165 次/分鐘，亞極量運(yùn)動(dòng) 試驗(yàn)要求其心率應(yīng)為165 x85 % = 140 次/分鐘。2.2運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的機(jī)理最大氧耗量（VO2 max ）最大運(yùn)動(dòng)能力取決于最大氧耗量。最大氧耗量是氧運(yùn)輸系統(tǒng)的綜合功能的 結(jié)果。包括呼吸功能、血液攜氧能力、周圍組織攝氧能力以及心血管系統(tǒng)的泵 血功能。當(dāng)這些因素發(fā)揮到最大限度時(shí)所能提供的氧為最大氧耗量。當(dāng)呼吸功能正常、無貧血、周圍組織攝取氧能力無障礙時(shí)，最大氧耗量反應(yīng)心血管功能：V02 max=

5、心率*心搏量*動(dòng)靜脈血氧差。因此，最大氧耗量主要取決于心 排血量（心率*心搏量），因動(dòng)靜脈血氧差相對不變，最大氧耗量正常應(yīng)大于 20ml/min/kg,小于該值提示心功能下降。最大氧耗量主要與年齡、性別、運(yùn)動(dòng) 習(xí)慣及心血管系統(tǒng)功能有關(guān)。疾病對心血管系統(tǒng)的損害的程度直接影響最大氧 耗量的大小。代謝當(dāng)量（MET）由于運(yùn)動(dòng)量大小和氧耗量成平行關(guān)系，所以氧耗量可作為運(yùn)動(dòng)量的計(jì)量單 位。仰臥休息時(shí)，每分鐘每公斤氧耗的毫升數(shù)（ml/min/kg ）在不同的個(gè)體是相同的，為3.5 ml/min/kg ，稱為1個(gè)代謝當(dāng)量（1MET）。METs醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中普 遍作為運(yùn)動(dòng)量的計(jì)量單位，尤其是活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。靜息狀

6、態(tài)下氧耗量為1MET。小于65歲的人如果代謝當(dāng)量不超過 5MET表明預(yù)后較差，即使運(yùn)動(dòng)試 驗(yàn)結(jié)果正常。如果運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量超過13個(gè)METs,表明預(yù)后良好。心率反應(yīng)心率隨運(yùn)動(dòng)量增大而增大是保證氧供應(yīng)的主要因素，稱為心臟的變時(shí)性儲(chǔ)備，運(yùn)動(dòng)量可從心率推算。心率受多種因素影響，包括年齡、身體條件、健康 狀態(tài)、血容量以及環(huán)境影響，其中年齡和健康條件影響最大，每增加10歲心率 降低57次/min.血壓反應(yīng)隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，收縮壓成比例上升。在前后負(fù)荷不變的前提下，收縮 壓反應(yīng)心肌收縮力，稱為心肌收縮力儲(chǔ)備。收縮壓增加的幅度如果以耗氧量（MET）為單位，正常人平均1.0KPa/MET,如1.6KPa/MET為

7、高血壓反應(yīng)，低 于0.471KPa/MET為低血壓反應(yīng)。正常人極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，收縮壓平均增加 8.8KPa,舒張壓一般不增加，如增加超過1.33 KPa為高血壓反應(yīng)。2.3試驗(yàn)前準(zhǔn)備：采集病史、體格檢查；審查適應(yīng)癥、禁忌癥；簽署知情同意書；心肺復(fù)蘇設(shè)備和藥物；試驗(yàn)前禁食2小時(shí)以上；建議停用伕受體阻滯劑48小時(shí)；解釋、避免精神緊張。3. 適應(yīng)癥：隱匿性冠心病早期檢出懷疑為心絞痛，但靜息心電圖正常不明原因的胸痛鑒別評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能檢出不確定的高血壓病評(píng)價(jià)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心律失常的性質(zhì)評(píng)價(jià)冠心病內(nèi)科治療、介入及外科治療的效果鑒定飛行員、運(yùn)動(dòng)員等特殊人員的體力狀態(tài)4. 禁忌癥：不穩(wěn)定性心絞痛、心絞痛頻繁發(fā)作；

8、靜息心電圖已有明顯缺血；急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；心臟擴(kuò)大，有明顯心力衰竭者；嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓（ 180/110mmHg）；嚴(yán)重瓣膜病、心肌??；妊娠、貧血、甲亢；電解質(zhì)紊亂、藥物中毒；主動(dòng)脈夾層、肺栓塞；嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。運(yùn)動(dòng)終止-絕對指征試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過 10mmHg ,并伴 隨其它心肌缺血的征象。中、重度心絞痛。增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）。低灌注表現(xiàn)（紫紺或蒼白）。由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓 。受試者要求終止。持續(xù)性室性心動(dòng)過速。在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高（1.0mm ）（非V1或aVR）。

9、心率對于運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不良。ST段下降邊mm 或抬高1mm。運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。達(dá)到目標(biāo)心率。運(yùn)動(dòng)終止-相對指征 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而收縮壓比基礎(chǔ)值下降10mmHg，但沒有其他的缺血表現(xiàn) ST段或QRS改變，如ST段過度下移（水平或下斜型下移2mm ）或明顯 的電軸偏移持續(xù)性室性心動(dòng)過速以外的心律失常，包括多源室性早搏，連續(xù)3個(gè)室早， 室上性心動(dòng)過速，心臟阻滯或心動(dòng)過緩疲乏、氣短、喘憋、腿痙攣或跛行出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，與室性心動(dòng)過速不易區(qū)別胸痛加重高血壓反應(yīng)（ 250/ 115mgHg ）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-陽性標(biāo)準(zhǔn)ST-T陽性標(biāo)準(zhǔn)1、缺血型ST段下降：J點(diǎn)后60ms處ST段水平型、下斜型下降0.10

10、mV以上， 原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降0.10mV以上，持續(xù)1min以上。2、ST段弓背狀急性抬高0.20mV以上。3、ST段上斜型下降0.20mV以上，同時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10mV以上。4、出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置。癥狀陽性：中重度心絞痛。收縮壓反應(yīng)：較基礎(chǔ)血壓降低大于10mmHg伴心肌缺血癥狀為陽性。心率反應(yīng)：運(yùn)動(dòng)期間心率突然下降，較基礎(chǔ)心率下降大于25%。 嚴(yán)重心律失常：致命性室速、室顫。并發(fā)癥1. 心臟性猝死：0.5%以內(nèi)。2. 嚴(yán)重心律失常：竇性停搏、III度AVB、持續(xù)性VT、室顫。3. 暈厥：血管迷走性暈厥（SBP70mmHg伴竇緩、竇?；駻VB）;高血壓腦 病。4. 心肌梗死。5. 極度疲勞和肌肉損傷：1%。藥物影響藏體阻滯劑和硝酸酯類藥物通過提高運(yùn)動(dòng)耐量、減輕ST段下移和