戒煙門(mén)診隨訪(fǎng)表

1、精品字里行間精品文檔戒煙門(mén)診登記表醫(yī)院名稱(chēng)：xxxxxxxxxxx編號(hào)：填表日期：年月日一、個(gè)人資料1、姓名：性別：男女2、出生日期：年月日3、家庭地址：郵編：電話(huà)：手機(jī)：4、文化程度：小學(xué)初中高中或中專(zhuān)大專(zhuān)大學(xué)或以上5、職業(yè)：6、參加工作時(shí)間：年月7、婚姻：未婚已婚離異喪偶二、吸煙有關(guān)問(wèn)題1、開(kāi)始吸煙年齡：歲吸煙年限：年2、每月吸煙花費(fèi)約：元3、吸煙種類(lèi)：卷煙雪茄煙煙葉或煙絲4、吸煙量：卷煙支 / 日雪茄煙支 / 日煙葉或煙絲兩 / 日5、您早晨起來(lái)后多長(zhǎng)時(shí)間吸第一支煙？ 5 分鐘 6 30 分鐘 3160 分鐘 60 分鐘成功是必須的精品字里行間精品文檔6、在禁止吸煙的地方，您覺(jué)得不吸煙困

2、難嗎？困難不困難7、您認(rèn)為哪一只煙您最不愿意放棄？早晨第一支其他時(shí)間8、您早晨醒來(lái)后第一個(gè)小時(shí)是否比其它時(shí)間吸煙多？是否9、您臥病在床仍舊吸煙嗎？是否10、您吸幾次吸完一支煙？ 5 次以下 510 次 1020 次 20 次以上11、您在什么情況下想吸煙？疲勞煩悶思考、寫(xiě)作、讀書(shū)見(jiàn)他人吸煙開(kāi)會(huì)飯后看電視無(wú)聊聊天其它：12、您知道吸煙損害您的健康嗎？知道不知道（轉(zhuǎn)24 題）13、您認(rèn)為吸煙與下列哪些疾病相關(guān)？慢性阻塞性肺疾病缺血性心臟病肺癌周?chē)懿∧X血管疾病食管癌胃癌腎癌胃潰瘍14、您知道吸煙損害他人健康嗎？知道不知道15、您戒過(guò)煙嗎？戒過(guò)沒(méi)戒過(guò)（轉(zhuǎn)30 題）16、您戒煙的次數(shù)：次17、您最長(zhǎng)

3、一次的戒煙時(shí)間：天、周、月18、您使用過(guò)的戒煙方法：憑毅力尼古丁替代療法鹽酸安非他酮伐尼克蘭其它：成功是必須的精品字里行間精品文檔19、你戒煙失敗的原因：煙癮作用社交應(yīng)酬工作或?qū)W習(xí)繁忙工作不順利逢年過(guò)節(jié)家人不支持生活中發(fā)生不愉快的事其它：20、家庭成員對(duì)您的戒煙態(tài)度：支持不支持不關(guān)心21、周?chē)行詫?duì)您的戒煙的態(tài)度：支持不支持不關(guān)心22、周?chē)詫?duì)您戒煙的態(tài)度：支持不支持不關(guān)心23、您戒煙和原因：擔(dān)心吸煙對(duì)自己的健康造成危害認(rèn)識(shí)到吸煙是一種不文明的行為生于公共 / 工作場(chǎng)所禁止吸煙家人要求受朋友、同事影響經(jīng)濟(jì)問(wèn)題其它：24、你對(duì)戒煙的信心：充足一般不足25、您有何慢性病或較嚴(yán)重疾病？（請(qǐng)寫(xiě)明病名、 患病時(shí)間）：三、查體結(jié)果：體重： 公斤 身高： 血壓： Hg 四、戒煙處方：醫(yī)生簽字：日期：年月日五、隨訪(fǎng)記要：1、第 1 周隨訪(fǎng)：成功是必須的精品字里行間精品文檔堅(jiān)持戒煙天數(shù)天：您復(fù)吸了嗎？復(fù)吸原因：隨訪(fǎng)人：日期：年月日2、第 2 周隨訪(fǎng)：堅(jiān)持戒煙天數(shù)天：您復(fù)吸了嗎？復(fù)吸原因：隨訪(fǎng)人：日期：年月日3、第 3 個(gè)月隨訪(fǎng)：堅(jiān)持戒煙天數(shù)天：您復(fù)吸了嗎？復(fù)吸原因：