慢阻肺地護(hù)理查房

1、word護(hù)理查房1床患者余耀華，女性，90歲，患者因“咳嗽、咳痰、憋喘20余年， 加重伴發(fā)熱5天'以“慢性阻塞性肺疾病“C,P: 80次/分，R: 20次/分，BP150/80mmHg。既往有冠心病病史。雙肺聽診呼吸音粗可聞與散在 哮鳴音，PH: 7.39, PCO2: 52mmHg, PO2: 95mmHg, S02: 97%。入 院后給予內(nèi)科I級護(hù)理，低鹽低脂飲食，測血壓Bid，臥床休息，留陪人， 吸氧，輸液給予抗感染，平喘，祛痰，改善循環(huán)等藥物治療。慢性阻塞性肺疾病COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可 逆、呈進(jìn)展性開展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體

2、或有害顆粒的慢性炎癥 反響增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺主要累與肺臟，但也可引起全身 （或稱肺外）的不良 效應(yīng)。病因與發(fā)病機(jī)制COPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：（一）氣道炎癥（二）蛋白酶與抗蛋白酶的失衡（三）氧化與抗氧化的不平衡危險因素引起慢阻肺的危險因素包括個體易感因素和環(huán)境因素，兩者相互影響。（一）個體因素 某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險性，即慢阻肺有遺傳易感性二環(huán)境因素1. 吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。2. 空氣污染：化學(xué)氣體（氯、氧化氮和二氧化硫等）對支氣管黏膜有刺激和 細(xì)胞毒性作用。3. 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等） 與

3、化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接 觸時間過久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。4. 生物燃料煙霧：生物燃料是指柴草、木頭、木炭、莊稼桿和動物糞便等。5. 感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個重要因素6. 社會經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。臨床表現(xiàn)一癥狀1. 慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為連續(xù)性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整 日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。:咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù) 患者咳嗽不伴咳痰。3. 氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸

4、 加重，嚴(yán)重時日常活動甚至休息時也感氣短。:局部患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5.全身性癥狀：體重下降、 食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和或焦慮等。二體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：:粘膜與皮膚紫紺，嚴(yán)重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒X。 :呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀 胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫減弱； 肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可 聞干性啰音和或濕性啰音。3. 心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突部心音 較清晰響亮，出

5、現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時 P2>A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期 雜音。4. 腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁 音陽性。5. 其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn) 雙下肢可凹性水腫。輔助檢查與其他監(jiān)測指標(biāo)1. 肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對慢阻肺的診斷、 嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后與治療反響等均有重要意義。2. 胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥與與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化， 以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要X線征象為肺過度充氣：肺

6、容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫 膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理 纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。3. 脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測和血?dú)夥治觯郝璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占 預(yù)計值v 40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時應(yīng)監(jiān)測 SpO2。如果SpO2v 92%,應(yīng)該進(jìn)展血?dú)夥治鰴z查。呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時 PaO2v 60mmHg（1mmHg=0.133kPa）,伴或 不伴有 PaCO2> 50mmHg。4其他實(shí)驗室檢查：低氧血癥(PaO2v 55mmHg)時血紅蛋白和紅細(xì)胞可以 增高，血細(xì)胞

7、比容0.55可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血。 患者合并感染時，痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原 菌。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功 能不全或衰竭為COPD的常見并發(fā)癥。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主 要表現(xiàn)為通氣性呼吸障礙的特點(diǎn)，出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥和或高 碳酸血癥，病程表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭，間有急性加重。COPD病程分期1. 穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2. 急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并 需改變COPD的日常根底用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短 和或喘息加重

8、，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明 顯加重的表現(xiàn)。治療一穩(wěn)定期治療教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并防止暴露于二手煙。戒煙已被 明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)展性下降。囑患者盡量防止或防止粉塵、煙霧與有害氣體吸入；幫助患者掌握 COPD的根底知識，學(xué)會自我控制疾病的要點(diǎn)和方法； 使患者知曉何時應(yīng) 往醫(yī)院就診。1支氣管舒X劑：支氣管舒X劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括B 2 受體激動劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者，可預(yù)防和 減輕癥狀，增加運(yùn)動耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒X作用。不同作用機(jī)制

9、與作用時間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒X作用、減少不良反響。1B 2受體激動劑：短效B 2受體激動劑SABA丨主要有沙丁胺醇Salbutamol、特布他林 Terbutaline等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起 效，療效持續(xù)4-5小時，每次100-200卩g 1-2噴，24小時內(nèi)不超過8-12 噴；長效B 2受體激動劑LABA丨主要有沙美特羅9Salmetero、福莫特羅Arformoterol等，作用持續(xù)12小時以上，每 日吸入2次。2抗膽堿藥：短效抗膽堿藥SAMA主要有異丙托溴銨 Ipratropium bromide定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時，每次40-80卩g

10、,每日3-4次；長效抗膽堿藥LAMA主要有 噻托溴銨Tiotropium bromide，作用時間長達(dá)24小時以上，每次吸入劑 量18卩g，每日1次。3甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿Aminophylline，常用劑量為每次100-200mg,每日3次；長效劑型如 緩釋茶堿Theophylline SR，常用劑量為每次200-300mg,每12小時1 次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服 用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效； 高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應(yīng)用西咪替丁、大 環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類

11、藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增 加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶堿的血藥濃度。2糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者， 可減 少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止 FEV1的下 降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效B 2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。 不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。3其他藥物1祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃 金娘油等。2抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。103疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種

12、流感疫苗可預(yù)防流感，防止 流感引發(fā)的急性加重，適用于各級臨床嚴(yán)重程度的COPD患者；建議年 齡超過65歲與雖低于此年齡但FEV1 V40%預(yù)計值的患者可接種肺炎鏈 球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。1氧療長期氧療對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動力學(xué)、呼吸生理、運(yùn) 動耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。提 倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長期家庭氧療LTOT。1氧療指征具有以下任何一項：靜息時，PaO2< 55mmHg或SaO2v 88%，有或無高碳酸血癥。 56mmHgWPaO2v60mmHg,SaO2v89%伴

13、下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多紅 細(xì)胞壓積55%；肺動脈高壓平均肺動脈壓25mmHg；右心功能不 全導(dǎo)致水腫。2氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為 1.0-2.0L/min，吸氧時間 15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到 PaO2>60mmHg和或使SaO2升 至90%以上。3抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加 重，咳嗽伴有痰量增多與膿性痰時，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌與卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時，

14、除 上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單抱菌與耐甲氧西林金黃 色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單抱菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單抱菌別離或定植等。 根據(jù)可能的細(xì)菌感 染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熞姳?3。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì) 激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措 施。4支氣管舒X劑。短效B 2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療。 假如效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物異丙托溴銨，噻托溴銨等。對于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警 惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。B 2受體激動劑、抗膽堿能藥物與茶堿類藥

15、物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒X劑根底上， 可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效與安全性。 建 議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給 予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥 療程并不能增加療效，反而會使副作用風(fēng)險增加。6利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以防止血液濃縮、痰粘稠而不易咳出與電解質(zhì)紊亂。7強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑； 對于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右

16、心功能仍未改善 者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因為COPD患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反響，引起心律失常。8血管擴(kuò)X劑。COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時，在 改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò) X劑。9抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難 以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性 加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn) PaCO2明顯升高、意識模糊、咳嗽 反射顯著減弱，假如無條件

17、使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持氣道 通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼16吸與蘇醒狀態(tài)。目前國內(nèi)常用的藥物為尼可剎米可拉明、山梗菜堿洛 貝林和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對于已有呼吸肌 疲勞的患者應(yīng)慎用。11機(jī)械通氣重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時應(yīng)監(jiān)測動脈血 氣狀況。無創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣NIPPV可降低PaCO2,緩解呼吸 肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以 達(dá)到滿意的療效。N

18、IPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證至少符合下述中的2項為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參 與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動；中至重度酸中毒pH7.30-7.35和高碳酸血 癥PaCO2 45-60mmHgJ;呼吸頻率 >25 次/min。禁忌證符合下述條件之一為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死；嗜睡、意識障礙或不合作 者；易誤吸者吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；痰液黏稠或有大量 氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣：在積極藥物和 NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn) 展性惡化，出現(xiàn)危與生命的酸堿失衡和 /或神志改變時宜采用有創(chuàng)機(jī)械通 氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體應(yīng)用指征：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出 現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動