2022年公立醫(yī)院改革

1、2021年第12期(總第204期)遼寧省財政科學研究所遼 寧 省 財 政 學 會 2012年7月25日本期主題：公立醫(yī)院改革 按長期以來，公立醫(yī)院一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，承當了絕大局部的醫(yī)療需求，與此同時，近年來廣受社會詬病的“看病難、看病貴問題也主要指向公立醫(yī)院。2021年2月，衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)?關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見?，對公立醫(yī)院改革做出了明確部署，提出了堅持公立醫(yī)院公益性的改革目標和合理布局公立醫(yī)院效勞體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理等三個領域、九項任務，并選擇16個有代表性的城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點城市。公立醫(yī)院改革是本輪醫(yī)改的重點之一，也是公認的改革

2、難點，事關醫(yī)改全局。調(diào)整醫(yī)療資源分布、促進醫(yī)療效勞公平性、提高醫(yī)療效勞績效，真正讓老百姓感受到看病方便，看病廉價，主要依靠公立醫(yī)院的改革。但公立醫(yī)院的改革目前還在試點階段，16個正在進展的城市試點還在摸石頭過河。公立醫(yī)院改革難就難在對改革的方向和方法還缺乏共識，一些關鍵問題還有待澄清。公立醫(yī)院回歸公益性是破解新醫(yī)改的難題，需要借鑒國際經(jīng)歷，并進展相應的制度建立。我國公立醫(yī)院概覽 公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫(yī)院，也就是國營醫(yī)院，即國家出錢辦的醫(yī)院。截至2021年底，我國共有公立醫(yī)院14086家，約占醫(yī)院總數(shù)的71%；2021年，公立醫(yī)院診療人次達17.1億，大致是醫(yī)院總診療人次的9

3、2.4%。 公立醫(yī)院的分類 1.按地域行政區(qū)劃和行政級別劃分。按地域行政區(qū)劃和行政級別劃分的公立醫(yī)院是目前中國公立醫(yī)院最廣泛存在的形式之一。在中國，按地域行政區(qū)劃和行政級別劃分的公立醫(yī)院一般分5個等級，一級是社區(qū)醫(yī)院(在農(nóng)村是村醫(yī)療所和鄉(xiāng)衛(wèi)生院)，二級是縣級的醫(yī)院(在城市是區(qū)醫(yī)院)，三級是市級的醫(yī)院(在少數(shù)民族地區(qū)是州醫(yī)院)，四級是在省會城市還有一些省級公立醫(yī)院，五級是在國家層面還有一些總醫(yī)院或直屬醫(yī)院。顯然，中國公立醫(yī)院劃分首先是按照行政級別，在此根底上又會按照行政區(qū)劃部署醫(yī)療資源。比方，一所比擬大的城市僅有一所市級公立醫(yī)院不夠，于是就建立平級的第二、第三、第四、第人民醫(yī)院。 2.按歸口管理

4、的公立醫(yī)院劃分。在中國的方案經(jīng)濟年代，企業(yè)廣泛行使社會職能，從而就有了大量歸企業(yè)所有的公立醫(yī)院存在。另外，一些系統(tǒng)、部門也辦醫(yī)院，同樣延續(xù)到今天。諸如電力醫(yī)院、鐵路醫(yī)院、化工醫(yī)院、公安醫(yī)院、武警醫(yī)院、解放軍醫(yī)院等等都屬于歸口管理的公立醫(yī)院。需要說明的是，中國的醫(yī)科大學或醫(yī)科學院都設有附屬醫(yī)院，有的還設有多家附屬醫(yī)院，但這些醫(yī)院并不是大學的獨立資產(chǎn)，也都是財政投資建成的醫(yī)院，在市一級的歸市衛(wèi)生局領導；在省一級的歸省衛(wèi)生廳領導；在國家一級的歸衛(wèi)生部領導。 3.按專業(yè)領域劃分。在比擬大的城市，會有一些專業(yè)公立醫(yī)院存在。在它們當中，有的是建立之初就是這樣劃分，有的是在歷經(jīng)市場競爭，化比擬優(yōu)勢為競爭優(yōu)勢

5、后脫穎而出的專業(yè)醫(yī)院。如兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院、骨科醫(yī)院、結石醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、燒傷醫(yī)院等等，均屬專業(yè)醫(yī)院。 公立醫(yī)院經(jīng)費投入主體 一般來說，按照行政區(qū)劃分類的公立醫(yī)院的經(jīng)費投入主體是本級財政。按照中國?預算法?，國家實行一級政府一級預算，設立中央，省、自治區(qū)、直轄市，設區(qū)的市、自治州，縣、自治縣、不設區(qū)的市、市轄區(qū)，鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)五級預算，從而公立醫(yī)院也是五級設立，本級投入。另外，按專業(yè)領域劃分的公立醫(yī)院和醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院同樣劃歸本級財政撥款(如市屬高校附屬醫(yī)院由財政局撥款；省屬高校附屬醫(yī)院由財政廳撥款等等)。至于隸屬于大型國有企業(yè)系統(tǒng)或某個行業(yè)系統(tǒng)的公立醫(yī)院，在近年來的國企改革中，有

6、的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為地方醫(yī)院，由同級財政撥付經(jīng)費，有的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為股份制企業(yè)，通過市場自謀生路，但更多的還是留在體制內(nèi)，主管單位少量撥款，大局部靠從病人身上賺錢來維持。 公立醫(yī)院性質(zhì) 就總體情況看，無論何種公立醫(yī)院，其投入主體都是某級財政，行政主管是某級政府部門或大型國企，主要職能是提供某個范圍的公共醫(yī)療效勞，從而其一般性質(zhì)仍然屬于政府事業(yè)單位。但實際上，中國公立醫(yī)院的職能定位比擬復雜，既像事業(yè)單位，又像企業(yè)，其中既包含無差異的公共衛(wèi)生維護，也包括具體醫(yī)療效勞；既要實施人道主義救助，又要創(chuàng)收；既須從事學術研究，又須開發(fā)臨床醫(yī)學，然而有的職能目標相互抵觸，兼顧起來比擬困難。特別是在信息不對稱或職能沖突的情

7、況下，存在大量道德風險，或發(fā)生行為扭曲。新醫(yī)改方案與公立醫(yī)院改革 公立醫(yī)院作為我國公共衛(wèi)生醫(yī)療機構的主體，肩負著全社會根本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生效勞的重擔，其運行機制應表達公益性質(zhì)，但多種原因使我國公立醫(yī)院運行機制出現(xiàn)市場化傾向，公益性淡化，而且存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，群眾“看病難、看病貴問題加劇。為有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴問題，2009年3月17日，國務院出臺了?中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?(以下簡稱意見)。?意見?提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供平安、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生效勞的長遠目標，其中幾處提法極為關鍵，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

8、開展意義重大。 關鍵詞之一：“公益性質(zhì)。針對目前公立醫(yī)院存在的日益嚴重的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化傾向以及由此而導致的“看病貴問題，?意見?指出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原那么，堅持以病人為中心，優(yōu)化效勞流程，標準用藥、檢查和醫(yī)療行為。同時明確公立醫(yī)院要實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入。這些無疑都答復了目前社會各界最關心的公立醫(yī)院還姓不姓“公的問題。 關鍵詞之二：“納入財政預算。為從根本上緩和醫(yī)院的贏利沖動與“看病貴問題，?意見?提出，專業(yè)公共衛(wèi)生效勞機構的人員經(jīng)費、開展建立和業(yè)務經(jīng)費由政府全額安排，按照規(guī)定取得的效勞收入上繳財政專戶或納入預算管理。按照承當?shù)?/p>

9、職責任務，由政府合理確定人員編制、工資水平和經(jīng)費標準。通過實行藥品購銷差異加價、設立藥事效勞費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療效勞價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲清楚等多種管理方法的試點。這些政策和措施的實施一定程度上能確保公立醫(yī)院為全民提供根本的醫(yī)療效勞，彰顯公立醫(yī)院的公益機構職責。 關鍵詞之三：“屬地化與“行業(yè)化。針對目前公立醫(yī)院管理存在的政事不分與官僚化和行政化傾向，以及由此而帶來的腐敗與低效，?意見?提出，要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，實施屬地化和全行業(yè)管理。所有醫(yī)

10、療衛(wèi)生機構，不管所有制、投資主體、隸屬關系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管。中央、省級可以設置少量承當醫(yī)學科研、教學功能的醫(yī)學中心或區(qū)域醫(yī)療中心，以及承當全國或區(qū)域性疑難病癥診治的?？漆t(yī)院等醫(yī)療機構；縣(市)主要負責舉辦縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生效勞機構；其余公立醫(yī)院由市負責舉辦。此舉有可能促使公立醫(yī)院“去行政化，并與私立醫(yī)院公平競爭 關鍵詞之四：“社區(qū)首診、“分級醫(yī)療及“雙向轉(zhuǎn)診。針對“看病難問題，?意見?提出要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生效勞模式，不斷提高效勞水平，逐步承當起居民安康“守門人的職責；建立公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生效勞機構的分工協(xié)作機制。醫(yī)院通過技術支持、人員培訓

11、等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生效勞持續(xù)開展。同時，采取增強效勞能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，開展和完善社區(qū)衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡。新就醫(yī)制度的實行一定程度上能推動醫(yī)療資源的合理配置，實現(xiàn)有序就醫(yī)。公立醫(yī)院改革的回憶與進展 2021年2月，衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)?關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見?，對公立醫(yī)院改革做出了明確部署，提出了堅持公立醫(yī)院公益性的改革目標和合理布局公立醫(yī)院效勞體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理等三個領域、九項任務，并選擇16個有代表性的城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點城市。 1.法人治理模式改革。法人治理模式改革是

12、公立醫(yī)院改革的焦點問題。公立醫(yī)院改革何去何從，關鍵是如何定位公立醫(yī)院，如何改革法人治理模式。法人治理以權力分工、互相制衡、效率與責任并重為理念，為保障財產(chǎn)所有者利益而在所有者和代理人之間形成的一種契約關系和制度構造。各地在改革的實踐中出現(xiàn)了不同類型的路徑。鞍山市、濰坊市、七臺河市、蕪湖市、鄂州市、株洲市、遵義市設立市政府管理的公立醫(yī)院管理機構，北京市、洛陽市成立了衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)院管理機構，鎮(zhèn)江市、寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責，上海市、馬鞍山市、昆明市在衛(wèi)生行政部門之外設立公立醫(yī)院管理機構。這些探索強化了政府的辦醫(yī)職能，大大加強和改善了政府對公立醫(yī)院的治理，提高了公立醫(yī)院的

13、運行績效。另外，在院長資格、選拔方法和鼓勵約束機制等方面推出了改革舉措。深圳市、濰坊市簽訂委托管理合同或綜合目標管理責任書，上海市、北京市、鎮(zhèn)江市、濰坊市構建以公益性為導向的績效考核體系或院長考評體系。深圳市探索3種不同法人治理構造，鎮(zhèn)江市建立醫(yī)療集團董事會和監(jiān)事會。 2.補償機制探索。我國公立醫(yī)院系統(tǒng)龐大，國家財政有限，補償力不從心是不爭的事實。上海市、鞍山市對新建公立醫(yī)院的根本建立和大型醫(yī)用設備的投入由政府保障。蕪湖、馬鞍山采取由政府投入將離退休人員全部納入社保。陜西省子長、府谷縣級醫(yī)院人員工資由政府全額預算保障。鞍山市由政府負責逐步歸還醫(yī)院歷史債務，馬鞍山市化解局部歷史債務，陜西子長縣對

14、醫(yī)院歷史債務統(tǒng)一打包，由縣財政逐年清還。銀川市已完成公立醫(yī)療機構財政撥款模式改革，市屬各醫(yī)院均取消按在編人員撥款模式，實施按工程撥款的支持機制。北京市從3個方面對公立醫(yī)院進展政策補償：經(jīng)常性補償，包括維持醫(yī)院正常運營的工程，如離退休人員的補償以及虧損及無保本點的醫(yī)療工程補貼；專項補償，包括設備更新和重點學科建立支持等；鼓勵性補償，包括對本錢效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進展補償。上海市合理調(diào)整醫(yī)療效勞價格，共調(diào)整了2859項臨床診療大類工程的收費標準，同時適當拉開二、三級手術收費標準。安徽省向試點城市下放醫(yī)療效勞價格管理權，提高了護理收費標準。北京市開展提高護理費標準的測算工作。上海市松江區(qū)設立獨立藥品管

15、理中心，蕪湖市成立藥品管理中心，實現(xiàn)醫(yī)藥兩家分權；鞍山市在市屬醫(yī)院通過政府補助“四險一金，取消藥品加成，實行藥品零差價銷售；江西省4所醫(yī)院實行取消藥品加成；廣東省深圳、佛山等6市實行藥事效勞費，差異加價；北京市、鄂州市、西寧市成立醫(yī)療機構藥事效勞監(jiān)管中心，藥房與醫(yī)院三權分立。 3.公立醫(yī)院效勞體系建立。各地從優(yōu)化公立醫(yī)院布局、建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制等方面做了探索。北京市、上海市、鞍山市、深圳市、洛陽市、寶雞市等地采取中心城區(qū)控制開展、整合資源、搬遷重建，郊區(qū)、新區(qū)、衛(wèi)星城區(qū)新建、改擴建、舉辦分院等方式，優(yōu)化公立醫(yī)院區(qū)域布局，提高醫(yī)療效勞可及性，減緩中心城區(qū)的醫(yī)療效勞和交通

16、壓力；同時，通過制定振興規(guī)劃、增加政府投入、完善調(diào)控政策，加強兒科、婦產(chǎn)、精神衛(wèi)生、老年護理、康復等薄弱領域的能力建立。株洲市調(diào)整城區(qū)公立醫(yī)院構造布局作為公立醫(yī)院改革的首要任務，已確定在4城區(qū)構建“1個醫(yī)療集團、4個綜合醫(yī)院、4個專科醫(yī)院格局。蕪湖市成立3大醫(yī)療集團。鎮(zhèn)江市依托江蘇康復、江蘇江濱兩大醫(yī)療集團，將城區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生效勞中心全部納入并實行一體化、嚴密化管理，社區(qū)衛(wèi)生效勞利用率和居民選擇社區(qū)首診率顯著提高，2021年城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構完成門急診量占全市門診總量的54%。蕪湖市、馬鞍山市、鞍山市、洛陽市等試點城市探索組建醫(yī)療集團，促進資源共享，實現(xiàn)集團內(nèi)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源縱

17、向流動和業(yè)務分工協(xié)作。深圳市、廈門市等地探索采取“院辦院管的方式開展社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的效勞能力和水平，增強了群眾的認可度和信心。 4.縣級醫(yī)院改革?？h級醫(yī)院是臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡的龍頭，其目標任務是保證“大病不出縣?？h級醫(yī)院除了承當對危重病人的治療和搶救，還將承當對鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構的業(yè)務技術指導和培訓?？h級醫(yī)院的改革對實現(xiàn)我國公立醫(yī)院改革目標意義重大。中央財政投入300多億元，支持2000多所縣級醫(yī)院進展標準化建立，以改善縣級醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境和條件。全國普遍開展城鄉(xiāng)對口支援，1100多所三級醫(yī)院與2139家縣級醫(yī)院建立了長期對口協(xié)

18、作關系，城市三級醫(yī)院為縣級醫(yī)院培訓6000多名骨干醫(yī)師，明顯提高縣級醫(yī)療管理和效勞能力。各地采取招聘專業(yè)衛(wèi)生技術人才、選派到城市大醫(yī)院進修培訓等方式加強縣級醫(yī)院人才隊伍建立，提高縣級醫(yī)院效勞能力和水平。 5.惠民便民措施推廣實施。上海市、廈門市通過網(wǎng)絡、 、現(xiàn)場預約等方式大力推進預約診療，且社區(qū)轉(zhuǎn)診優(yōu)先診治等；北京市將三級醫(yī)院信息不斷整合，試行全市統(tǒng)一的預約掛號平臺；七臺河、蕪湖還實行無假日門診，延長門診時間。遵義市、廈門市、馬鞍山市積極開展“優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程活動。鄂州市打破城鄉(xiāng)居民身份界限，實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三網(wǎng)合一。廈門市在原有根底上擴大單病種付費的病種種類和試點范圍

19、；濰坊市開展總額預付試點；鄂州市建立了大病、慢性病門診定額報銷制度和住院醫(yī)療救助制度，并探索實行“總額控制、定額管理、單病種限價的支付方式；濰坊確定醫(yī)療效勞價風格整方案，醫(yī)療護理和技術效勞價格有所提高，藥品和檢查費用大幅度下降。鞍山市、廈門市、深圳市、株洲市實行了同級醫(yī)療機構之間醫(yī)學影像學和常規(guī)臨床檢驗工程結果互認制度，防止不必要的醫(yī)療資源浪費。七臺河市還在各醫(yī)療機構推行醫(yī)療效勞“菜單制，根據(jù)患者的不同需求和支付差異，制定了必選的根本醫(yī)療效勞“菜單、特需效勞“菜單以及折扣讓利效勞。遵義市大力普及20項常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術，讓廣闊群眾得到“簡、便、驗、廉的中醫(yī)藥效勞。鞍山市建立臨床路徑電子

20、化信息平臺，標準每一個病種的治療和費用，有效監(jiān)管、控制、杜絕了一些大處方、不標準用藥、用高價藥等問題。廈門市、深圳市、七臺河市、馬鞍山市、株洲市、遵義市等城市均不同程度地推進臨床路徑管理試點，通過標準診療流程，促進了臨床合理用藥。 6.醫(yī)務人員鼓勵機制逐步建立。醫(yī)務人員是公立醫(yī)院改革的主力軍。濰坊市、深圳市、蕪湖市對醫(yī)院員工實行全員聘任制。濰坊市實行工資總額控制，由公立醫(yī)院按照“定崗定薪、以績?nèi)〕甑脑敲?，自主確定收入分配方式，逐步建立公平公正的內(nèi)部鼓勵分配機制。深圳市要求將醫(yī)務人員的獎金與醫(yī)療效勞、藥品收費脫鉤，與工作業(yè)績、質(zhì)量和考核結果嚴密掛鉤。蕪湖市制定崗位績效工資制度，以專業(yè)技術能力、

21、業(yè)績成果和醫(yī)德醫(yī)風為主要評價標準，收入分配向臨床一線、有突出奉獻專家、技術骨干傾斜。昆明市積極開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點，整合醫(yī)療衛(wèi)生人才資源。該地區(qū)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準后可利用業(yè)余時間開展多點執(zhí)業(yè)。廈門市通過購置效勞等措施，鼓勵、支持三級醫(yī)院醫(yī)務人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展執(zhí)業(yè)活動。七臺河市規(guī)定二級以上公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，取得主治醫(yī)師以上職稱后，可在3個醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。 7.多元化辦醫(yī)格局逐步推進。鼓勵和引導社會資本辦醫(yī)，有利于增加醫(yī)療衛(wèi)生效勞資源，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療效勞需求；有利于建立競爭機制，形成公立醫(yī)療機構和非公立醫(yī)療機構相互促進、共同開展的格局。昆明市鼓勵社

22、會資本在市、縣城區(qū)和缺醫(yī)少藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按照醫(yī)療機構設置規(guī)劃，依法舉辦規(guī)模醫(yī)療機構；鼓勵社會有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術人才領辦、創(chuàng)辦醫(yī)療機構。昆明市為民營醫(yī)療機構制定了稅收、土地等優(yōu)惠政策，除了人才培養(yǎng)、人員編制、工程撥款等方面，其他政策公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁。濰坊市在保證提供根本醫(yī)療效勞的根底上，明確了首批社會資本舉辦醫(yī)療機構的設置類別、級別和數(shù)量，為社會資本進入創(chuàng)造良好的環(huán)境。寶雞市制定了?進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見?。廈門市鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構，積極引進臺資舉辦獨資醫(yī)院。公立醫(yī)院改革面臨的問題和挑戰(zhàn) 回憶改革歷程和進展，改革開放以來公立醫(yī)院改革根本延續(xù)了減輕政府財政負

23、擔和調(diào)動醫(yī)院積極性的根本思路，醫(yī)療效勞的公平性和公立醫(yī)院的公益性受到一定程度的影響。由此帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題。具體表現(xiàn)在以下六個方面。 1.公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，強化公立醫(yī)院公益性任務艱巨。公立醫(yī)院公益性必須有公益性政策的支撐。然而，政府財政撥款占公立醫(yī)院支出的比重較低，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務收入來維持生存和開展，醫(yī)院自身利益和社會公共職能之間的矛盾和沖突日益明顯，導致其社會責任和公益性質(zhì)弱化。因此，完善與市場經(jīng)濟體制和社會需求相適應的醫(yī)療效勞體系及運行機制，既要促使公立醫(yī)院承當起應有的社會責任，又要確保其應有的利益，是新醫(yī)改必須解決的重點問題。但限于國家財力，短期內(nèi)政府難以大幅度提高

24、對公立醫(yī)院的投入，加之取消藥品加成，改變醫(yī)務人員的行為需要一個過程，補償機制改革不能到位，增強公立醫(yī)院公益性的任務還十分艱巨。 2.醫(yī)療資源配置與機構布局不合理，醫(yī)療效勞體系仍需完善。一個時期以來，我國80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院。城市大醫(yī)院數(shù)量過多，規(guī)模仍在不斷擴大，農(nóng)村和基層公立醫(yī)院數(shù)量缺乏、水平不高，醫(yī)療資源分配不均。醫(yī)療機構功能重疊或低水平重復建立，導致了醫(yī)療效勞體系整體效益低下和無序競爭；城市大醫(yī)院擁擠不堪，農(nóng)村基層和中小醫(yī)院門庭冷落。這種情況又促使醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機構畸形開展的惡性循環(huán)，增加了患者的經(jīng)濟負擔，又浪費了大量珍貴資源。因此，

25、亟需通過合理規(guī)劃、兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機構，引導醫(yī)療資源和患者的合理流向，從而構建一個功能清晰、運轉(zhuǎn)有序的根本醫(yī)療效勞體系。 3.公立醫(yī)院管理體制改革總體滯后于宏觀經(jīng)濟體制改革。相對于其他行業(yè)和領域，包括醫(yī)院在內(nèi)的社會事業(yè)體制改革總體滯后。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，對醫(yī)療機構監(jiān)管不夠有力，隸屬關系復雜，條塊分割增加了行業(yè)監(jiān)管的難度等。管理體制方面存在嚴重的行政化傾向，即公立醫(yī)院按照行政體制的構造和運作模式來建構和運行，其實質(zhì)是行政功能的過度膨脹，行政權力在醫(yī)院運行中不適當擴張。過度行政化導致醫(yī)院價值錯位，社會功能缺失，效能低下，效益較差，醫(yī)患矛盾加劇，創(chuàng)新動力缺乏。 4.內(nèi)部運行機制不健

26、全導致公立醫(yī)院效率不高和競爭力缺乏。政府一方面是把公立醫(yī)院作為事業(yè)單位來控制床位、人員編制，以控制財政經(jīng)費補助的支出，另一方面又把其作為可以自我創(chuàng)收開展的經(jīng)營單位來鼓勵其開展新技術、新工程。在這種政策的鼓勵下，醫(yī)院經(jīng)營者不斷擴張和提高公立醫(yī)院的技術構成，拉動了醫(yī)療費用水平的持續(xù)攀升，加之人事制度改革緩慢、尚未建立起完善的崗位責任制和鼓勵考核機制，導致公立醫(yī)院的效率難以進一步提高，缺乏活力和競爭力。此外，局部醫(yī)院還對新老員工實行不同的人事分配制度，從而也影響到醫(yī)務人員積極性的發(fā)揮。 5.醫(yī)患關系緊張，醫(yī)務人員積極性受到影響。由于體制弊端和市場不標準，導致社會和患者將“看病難、看病貴這一問題的焦點

27、對準醫(yī)療機構，尤其是公立醫(yī)院。醫(yī)院和醫(yī)務人員不被信任，醫(yī)患關系日益緊張，沖突頻發(fā)，嚴重影響到醫(yī)務人員積極性的發(fā)揮。醫(yī)務人員是衛(wèi)生改革開展的中堅力量，沒有他們的積極參與和實踐，公立醫(yī)院改革很難取得成功。因此，在人事分配制度和改制調(diào)整等過程中，應充分考慮員工的利益，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務人員的積極性，防止出現(xiàn)多數(shù)人收入受到較大影響甚至失去工作，是公立醫(yī)院改革能否成功的重要因素。如何構建和諧的醫(yī)患關系，充分發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性，是不容無視的問題。 6.醫(yī)療費用控制效果不明顯。政府支出增加和醫(yī)保覆蓋擴大起到降低個人醫(yī)藥費用負擔的作用，但醫(yī)療費用控制的重要性隨之凸現(xiàn)出來。其主要原因是公立醫(yī)院改革沒有改變醫(yī)院的創(chuàng)

28、收機制，反而因為政府投入增加，鼓勵其開展新技術、新工程等使醫(yī)院創(chuàng)收能力和動機加大，過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查的問題更加明顯，拉動了醫(yī)藥費用的不斷上升。另外，通過改革，根本醫(yī)療保障的覆蓋面更廣、覆蓋人數(shù)更多，但醫(yī)保支付方式的改革緩慢且困難，醫(yī)藥費用的控制沒有從根本上得以解決。公立醫(yī)院在國外 公立醫(yī)院的公益作用、經(jīng)費來源及效勞效率是世界性難題，如何解決這些難題，各國的做法同樣是各有千秋，很難一概而論。如果說中國公立醫(yī)院改革需要借鑒國外的經(jīng)歷的話，那么自由市場經(jīng)濟的美國、國家市場經(jīng)濟的日本和與中國同為“金磚國家的印度應能為中國提供不同類別的啟發(fā)借鑒。 印度公立醫(yī)院：低水平但純公益 印度憲法規(guī)定，所

29、有國民都享有免費醫(yī)療。為切實推行全民免費醫(yī)療，印度政府下了不少功夫。一是構建了一個遍布全國的政府醫(yī)療體系，根本滿足了大多數(shù)人的醫(yī)療需求。目前，印度共有1.2萬所醫(yī)院、2.2萬個初級醫(yī)療中心和2.7萬個診療所，分為國家級、邦(省)級、地區(qū)級、縣級和鄉(xiāng)級。二是由于提供免費醫(yī)療效勞，公立醫(yī)院負擔較重，印度政府也鼓勵開展私立醫(yī)院，作為公立醫(yī)院的一個有效補充。市場化運作的私立醫(yī)院大多條件較好，這樣就使一些富人很自然地“分流到私立醫(yī)院。三是健全農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡。印度有2億多貧困人口，其中絕大局部生活在農(nóng)村。印度政府規(guī)定每10萬名農(nóng)村居民配備1個社區(qū)衛(wèi)生中心，中心一般有30張左右病床和4名醫(yī)生，并配有較完善的檢

30、查設備等。此外，每個地區(qū)還通常有2到3個地區(qū)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生中心無法治療的患者都被送到這里。印度的農(nóng)村醫(yī)療架構設計照顧到了各個層面，減輕了農(nóng)村家庭的經(jīng)濟負擔。 盡管印度公立醫(yī)院全額免費，但與中國相比，印度財政對公立醫(yī)院的投入并不高，以2021年為例，印度當年人口數(shù)量是中國的86%，但聯(lián)邦對公立醫(yī)院的投入僅折168億元人民幣，僅比中國中央財政的預算投入133億元人民幣高21%。顯然，在全面免費醫(yī)療的背景下，印度政府對公立醫(yī)院的投入很小。正是因為印度財政對公立醫(yī)院的投入過小，從而印度公立醫(yī)院很難留住頂尖醫(yī)生，醫(yī)療設備陳舊不堪，藥品和醫(yī)用耗材檔次極低，醫(yī)院也常常是人滿為患，甚至要排一天的隊才能看病，而

31、且，印度公立醫(yī)院一般不能收治大病、重病患者，而大多是治療一些小病、為民眾檢查身體、社區(qū)衛(wèi)生防疫與安康宣傳普及。顯然，印度的公立醫(yī)院屬于低水平運行，但是純粹的公益性質(zhì)。對此，印度政府的理念是，如果小病能得到免費治療，可防止開展成大病，這對國家來說可以節(jié)省更多支出，人民也不再擔憂，長遠來看這是一項利國利民的好事，是以最小的投入換取最大的回報。 日本公立醫(yī)院：難以為繼的高水平加公益性質(zhì) 日本有全民醫(yī)保制度，醫(yī)保水平很高(報銷比例達90%)，公立醫(yī)院設備也很先進，各種疾病均能應對。正因為這些原因，日本的公立醫(yī)院不愁患者來源，單靠醫(yī)保收入就能維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)，而且還有財政撥款(一般相當于同期財政預算支出的6

32、%-7%，遠高于中國)。然而，全民醫(yī)療保險制度在大大提高日本國民安康水平的同時，卻導致了醫(yī)療費用的不斷增加。隨著日本社會老齡化程度的日益加深，醫(yī)療需求不斷增加。而勞動力數(shù)量的減少，經(jīng)濟的持續(xù)低迷，使得國家財政受到很大壓力。在這種情況下，厚生勞動省制定了以抑制醫(yī)療費用為基調(diào)的政策，其中一個重要舉措就是年年下調(diào)診療報酬價格。當然，下調(diào)診療報酬并不是指支付給醫(yī)生的勞動報酬，而是保險機構支付給醫(yī)療機構和調(diào)劑藥局的費用。醫(yī)護人員的工資待遇不變(日本公立醫(yī)院醫(yī)護人員執(zhí)行的是公務員工資體系)，醫(yī)院的收入?yún)s在不斷減少，導致公立醫(yī)院難以為繼，紛紛被迫合并、倒閉，或轉(zhuǎn)讓給民營資本。而且，與中國類似，日本的公立醫(yī)院

33、院長也是任命制，院長通常不是醫(yī)生或醫(yī)科大學出身，而是政府官員，這也導致日本公立醫(yī)院的官僚化與低效率。不僅如此，在診療報酬不斷下調(diào)的情況下，日本公立醫(yī)院必須依法履行的急救、產(chǎn)科、兒科等很多不盈利工程卻有增無減，導致公立醫(yī)院大面積虧損，赤字嚴重，人心不穩(wěn)，優(yōu)秀醫(yī)護人員迅速流失，而優(yōu)秀醫(yī)護人員的迅速流失反過來加速了公立醫(yī)院的衰落與關停。 美國公立醫(yī)院：差異化就醫(yī)、法律制約與公立醫(yī)院慈善化 一是美國沒有全民統(tǒng)一的強制性醫(yī)療保險，富人和中產(chǎn)階層大多通過種類繁多的商業(yè)保險支付醫(yī)療費用，而窮人那么利用社會福利獲得醫(yī)療效勞。與之相對應的，就是不同階層的人群到不同的醫(yī)院看病。富人和中產(chǎn)階層根本都有私人醫(yī)生或到私

34、立醫(yī)院就醫(yī)，享受個性化醫(yī)療效勞；窮人大都到公立醫(yī)院(包括慈善醫(yī)院)看病，獲得根本醫(yī)療效勞。美國的公立醫(yī)院(包括慈善醫(yī)院)一律免費看病，但除非是意外傷害或心肌堵塞等危急病癥，一般病人到公立醫(yī)院看病必須先得到社區(qū)衛(wèi)生機構的許可，并通過預約確認，方能到公立醫(yī)院就診。二是即便是能進入公立醫(yī)院就診，醫(yī)生給患者做檢查、開藥與治療等也很審慎，因為美國對不當或過度使用抗生素及實施具有較強放射性侵害的醫(yī)療檢查有十分嚴格的法律規(guī)定，一旦被查出，醫(yī)生可能面臨刑事指控，而且，美國的醫(yī)療鑒定機構與政府和醫(yī)院沒有任何關聯(lián)，法院實行大陪審團判決，從而患者勝訴的概率很高，這些由法律和制度形成的機制因素有效維護了公立醫(yī)院秩序和

35、醫(yī)療效勞水平，“看病難與“看病貴遠不如中國突出。三是美國慈善事業(yè)極為興旺，慈善規(guī)模世界第一，許多非營利組織都開辦醫(yī)院，免費為窮人看病，這大大緩解了公立醫(yī)院的壓力，也有效分流了病人。今后改革的思路與展望 綜觀公立醫(yī)院改革舉措，“優(yōu)質(zhì)護理效勞、“醫(yī)院信息化平臺等便民、惠民的微觀就醫(yī)效勞改革頗為奪人眼球，而公立醫(yī)院管理體制和運行機制方面的大動作還處于試點破土階段，有待各方的政策支持以便進一步地跟進。因此，下一步我國公立醫(yī)院的改革將逐漸跨入深水區(qū)，將會更多地觸及公立醫(yī)院管理體制、運行機制和補償機制等方面的改革，而公立醫(yī)院改革的頂層設計也將再次提到議事日程上來。 一、關鍵問題：公立醫(yī)院效勞體系的定位與分

36、類管理 論及下一步我國公立醫(yī)院的頂層設計，依然要反思和答復3個問題：一是公立醫(yī)院為什么要改革？二是公立醫(yī)院改革改什么？三是我們已經(jīng)改了什么？首先，公立醫(yī)院之所以要改革，是因為在新的歷史背景下，“看病難、看病貴的矛盾日益突出，而公立醫(yī)院處于這一矛盾的風口浪尖之上，公立醫(yī)院不改革，這一矛盾就無法得到實質(zhì)性解決。其次，公立醫(yī)院改革改什么？仔細梳理我國“看病難、看病貴現(xiàn)象的背后成因，除去醫(yī)療保障制度不完善等原因，在公立醫(yī)院領域，造成“看病難、看病貴的主要原因在于醫(yī)療資源配置的不合理和公立醫(yī)院較強的逐利性。醫(yī)療資源配置的不合理表達在農(nóng)村和城市之間、大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間的資源配置不合理，是“看病難的主

37、要成因。而公立醫(yī)院逐利性背后的成因是公立醫(yī)院的補償機制、監(jiān)視機制的不完善。因此，公立醫(yī)院改革面臨的主要問題是醫(yī)療資源優(yōu)化配置和抑制公立醫(yī)院逐利性的問題。 要解決這些問題，關鍵要對公立醫(yī)院的性質(zhì)和功能進展明確定位，而定位的含義不僅僅是簡單劃分是哪種性質(zhì)的醫(yī)院，而是要進一步明晰公立醫(yī)院的權與責。公立醫(yī)院是否有獨立的法人地位？政府要求公立醫(yī)院完成哪些醫(yī)療衛(wèi)生效勞？政府應該給公立醫(yī)院政策性虧損怎樣的補償？將從哪些方面對公立醫(yī)院進展監(jiān)管？公立醫(yī)院與政府之間的權責邊界是怎樣的？這些問題都需要進一步明確。我國公立醫(yī)院改革的核心問題是各類公立醫(yī)院的定位問題，是在明晰了政府與公立醫(yī)院的角色之后，對公立醫(yī)院進展的

38、一系列制度設計。 綜上所述，我國公立醫(yī)院改革的起因于“看病難、看病貴，公立醫(yī)院改革的根本目標是抑制公立醫(yī)院的逐利性，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，根本思路是在明晰政府與公立醫(yī)院之間權責邊界的根底上，明確各類公立醫(yī)院的定位，并進展一系列的制度設計。公立醫(yī)院改革的核心問題是解決各類公立醫(yī)院的定位問題。目前我國的公立醫(yī)院體系是世界上最龐大的，幾乎壟斷了從高端、專科到綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞的所有領域。于是，這就成了一個解不開的結：即使再增加醫(yī)療衛(wèi)生的投入，也不可能把公立醫(yī)院的一切費用給包下來，因此，對現(xiàn)行的公立醫(yī)院實行分類定位和改革，是下一步公立醫(yī)院改革的根底。 二、主要任務：對各類公立醫(yī)院進展一系列制度

39、設計 在分類管理的根本思路下，公立醫(yī)院的定位明確后，在此根底上進展一系列的制度設計，將是下一步公立醫(yī)院改革的主要任務。主要包括公立醫(yī)院法人治理、補償機制、監(jiān)管機制、院長職業(yè)化等方面的制度設計。 1.法人治理方面。目前局部地區(qū)已經(jīng)做了相關的一些探索，但是在試點過程中，反映出來的主要問題是公立醫(yī)院與政府的權責劃分問題，新舊體制之間的對接問題，如公立醫(yī)院院長的任命、醫(yī)院管理中心與政府職能部門之間的權責應該如何劃分？醫(yī)院的監(jiān)事會、理事會與職工代表大會之間的關系如何處理？在公立醫(yī)院的定位未明確前，這些問題難以得到妥善解決。因此，下一步改革的主要任務應該是在公立醫(yī)院明確定位的根底上，建立各類公立醫(yī)院的權力

40、制衡構造，進一步明確政府與醫(yī)院、政府部門之間的權責邊界。 2.補償機制方面。在過去改革試點過程中，補償機制改革尚未取得實質(zhì)性進展，因此在下一步公立醫(yī)院的改革中，建立各類醫(yī)院的補償機制是必須面對和解決的問題。國務院辦公廳發(fā)布的?2021年公立醫(yī)院改革試點工作安排?中明確指出，要改革以藥補醫(yī)機制，合理調(diào)整醫(yī)療效勞價格，落實對公立醫(yī)院根本建立和大型設備購置、重點學科開展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等政府投入政策。這些政策的落實到位，將是下一步公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。 3.監(jiān)管機制方面。目前主要的問題是要進一步明確公立醫(yī)院的監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管程序，建立公立醫(yī)院的長效監(jiān)管機制。公

41、立醫(yī)院的監(jiān)管涉及行業(yè)行政監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管兩大局部，從目前來看，有兩個非常重要的問題亟待解決：一是管辦分開之后，衛(wèi)生行政部門如何適應新的變化，依靠何種手段有效監(jiān)管醫(yī)院？管辦分開是當前公立醫(yī)院改革的最大難點，也是改革的主要瓶頸之一。對衛(wèi)生部門來說，管辦分開意味著轉(zhuǎn)型上的困難，必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實踐中許多衛(wèi)生部門對此并未有充分的準備和認識，因此始終無法實現(xiàn)突破。衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管需要依法而行，因此要求相關法律法規(guī)的建立、細化與可操作性。二是醫(yī)保機構如何面對龐大復雜的醫(yī)療效勞市場進展有效的談判？有效的談判機制首先依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療效勞市場，即醫(yī)保機

42、構可以有選擇權和淘汰權。其選擇的標準不是以“公立或“私立來判斷，而是以效勞的效益來判斷。因此，監(jiān)管的效果依賴于多元化辦醫(yī)格局的實現(xiàn)。 4.院長職業(yè)化方面。?關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見?明確提出，制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化建立。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步建立，我國公立醫(yī)院所面臨的外部環(huán)境和內(nèi)部機制都發(fā)生著深刻的變革，醫(yī)療效勞的市場化程度大大提高。在公立醫(yī)院改革與開展的新形勢下，公立醫(yī)院院長的作用變得更加重要，院長的選拔任用對醫(yī)院的生存與開展產(chǎn)生直接影響。在現(xiàn)有公立醫(yī)院院長隊伍中，相當一局部院長的素質(zhì)條件和管理水平還不能夠適應形勢開展的需要，影響我國公立醫(yī)院改革和開展的進程。但是，在過去改革試點中，由于受公立醫(yī)院去行政化、管辦分開等改革進展緩慢的制約，院長職業(yè)化尚未取得實質(zhì)性進展。在下一步公立醫(yī)院的改革中，建立符合中國國情的公立醫(yī)院院長職業(yè)化實現(xiàn)途徑，并在此根底上建立公立醫(yī)院院長的考核、鼓勵約束