冠心病教學要課件

1、1冠心病教學要冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病(冠心病)第一頁，共一百零七頁。2冠心病教學要定 義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧、壞死而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起(yq)，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。第二頁，共一百零七頁。冠心病教學要3左主干左主干(zhgn)(zhgn)左旋左旋(zu xun)(zu xun)支支右冠右冠左前降左前降支支第三頁，共一百零七頁。4冠心病教學要第四頁，共一百零七頁。5冠心病教學要第五頁，共一百零七頁。6冠心病教學要第六頁，共一百零七頁。7冠心病教學要發(fā)病(f bng)機理各種( zhn)致病

2、因素高脂血癥黏附(ninf)因子單核細胞脂質(zhì)滲入巨噬細胞泡沫細胞脂質(zhì)條紋 血管內(nèi)皮細胞功紊亂及解剖損傷PDGF FGF EGF IL-1 M-CSF TGF 平滑肌細胞成纖維細胞纖維斑塊抑制平滑肌細胞PDGF TGFTGF第七頁，共一百零七頁。8冠心病教學要動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(jch)的進展性過程正常正常(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)條紋條紋纖維纖維粥樣粥樣斑斑塊塊粥樣斑塊粥樣斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風缺血性中風/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性

3、心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作第八頁，共一百零七頁。9冠心病教學要高危(o wi)因素年齡、性別(xngbi)高脂血癥 高血壓與胰島素抵抗 糖尿病吸煙血同型半胱胺酸增高炎癥、感染超重與肥胖其他因素：飲食、性格、職業(yè)、遺傳。第九頁，共一百零七頁。10冠心病教學要冠心病的臨床(ln chun)類型心絞痛心肌梗死(xn j n s)缺血性心肌病無癥狀性心肌缺血猝死第十頁，共一百零七頁。11冠心病教學要 心心 絞絞 痛痛第十一頁，共一百零七頁。12冠心病教學要穩(wěn)定型心絞痛定義(

4、dngy) 在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷(fh)增加引起心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。第十二頁，共一百零七頁。13冠心病教學要特征：疼痛由體力勞動、情緒激動及其它增加需氧量的情況(qngkung)所誘發(fā)。第十三頁，共一百零七頁。14冠心病教學要心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)發(fā)病機理(j l)及病理生理冠脈狹窄、痙攣冠脈狹窄、痙攣心肌心肌(xnj)(xnj)負荷增加及氧耗增加負荷增加及氧耗增加大腦大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-51-5胸交感神經(jīng)及相應的脊髓段胸交感神經(jīng)及相應的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側胸骨后及左

5、臂內(nèi)側第十四頁，共一百零七頁。15冠心病教學要病理解剖冠狀動脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動脈(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支(y zh)冠狀動脈管腔狹窄達70%以上 第十五頁，共一百零七頁。16冠心病教學要第十六頁，共一百零七頁。17冠心病教學要第十七頁，共一百零七頁。18冠心病教學要臨床表現(xiàn)一 癥狀： 1：部位：胸骨體中段或上段之后(zhhu)，可波及心前區(qū) 。 2：性質(zhì) 3：誘因 4：持續(xù)時間 5：緩解方式第十八頁，共一百零七頁。19冠心病教學要臨床表現(xiàn) 二、體征：心率增快、血壓升高、皮膚冷或出汗，可聞及第三或第四心音、心尖(xnjin)區(qū) 聞收縮期雜音。第十九

6、頁，共一百零七頁。20冠心病教學要心絞痛的分級(fn j) 一級：一般體力活動不受限。 二級：一般體力活動輕度受限。 三級：一般體力活動明顯受限。 四級：一切體力活動都引起不適(bsh)，靜息可發(fā)作心絞痛。第二十頁，共一百零七頁。21冠心病教學要實驗室和其它(qt)檢查一、心電圖(ECG)1： 靜息心電圖2： 心絞痛發(fā)作時ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置(dozh)，發(fā)作后恢復正常3 ：心電圖負荷試驗4： 24小時動態(tài)心電圖第二十一頁，共一百零七頁。22冠心病教學要第二十二頁，共一百零七頁。23冠心病教學要第二十三頁，共一百零七頁。24冠心病教學要次極量運動： (190-年齡) 85%的最高

7、心率 陽性標準 出現(xiàn)典型心絞痛 嚴重心律失常(xn l sh chn) SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)1. ST段壓低0.02mV，心電圖負荷(fh)試驗第二十四頁，共一百零七頁。冠心病教學要25第二十五頁，共一百零七頁。26冠心病教學要二、放射性核素檢查 心肌(xnj)顯像及負荷試驗 心腔造影 正電子發(fā)射斷層顯像（PET）三、冠狀動脈造影四、血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查 實驗室和其它(qt)檢查第二十六頁，共一百零七頁。27冠心病教學要診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun) 診斷：主要依據(jù)：典型的胸痛發(fā)作特點及體征，結合心電圖是否有

8、動態(tài)缺血改變，是否有冠心病的高危因素(yn s)，除外其他原因所致的心絞痛。第二十七頁，共一百零七頁。28冠心病教學要胸痛患者(hunzh)的診斷（%） 疾病(jbng) 精神因素 第二十八頁，共一百零七頁。29冠心病教學要第二十九頁，共一百零七頁。30冠心病教學要穩(wěn)定型心絞痛 鑒別診斷： 急性心肌梗塞 其他(qt)原因引起心絞痛 心臟神經(jīng)官能癥 肋間神經(jīng)炎及肋軟骨炎 消化道的疾病第三十頁，共一百零七頁。31冠心病教學要目的：終止發(fā)作、預防發(fā)作一、發(fā)作時的治療 休息，去除誘因，立即停止活動 藥物治療 硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍(zhuwi)血管，減少回心血量A硝酸甘油片

9、B硝酸異山梨醇酯治 療第三十一頁，共一百零七頁。32冠心病教學要二、緩解期的治療 1:硝酸酯制劑:A 硝酸異山梨醇酯 B 5-單硝酸異山梨醇酯 2:受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌(xnj)收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作治 療第三十二頁，共一百零七頁。33冠心病教學要3:鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進入(jnr)細胞內(nèi) 抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。治 療第三十三頁，共一百零七頁。34冠心病教學要 4 抗血小板、抗凝等治療(zhlio) 冠心病的二級預防：改善生活方式、調(diào)脂。第三十四

10、頁，共一百零七頁。35冠心病教學要病理基礎(jch)：動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成冠脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛第三十五頁，共一百零七頁。36冠心病教學要 特征：胸痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關系。無誘因；時間(shjin)長；程度重，對硝酸甘油療效差第三十六頁，共一百零七頁。冠心病教學要急性急性(jxng)冠脈綜合征的病理生理學冠脈綜合征的病理生理學Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池脂質(zhì)池巨噬細胞巨噬細胞內(nèi)部內(nèi)部 張力張力外部外部(wi

11、b)切變切變力力裂隙裂隙(li x)大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/ 非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)第三十七頁，共一百零七頁。38冠心病教學要 概 念 ACS不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重進展性的疾病。ACS包括： (1) 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) (2) 非ST抬高(ti o)心肌梗死(NSTEMI)、 ST抬高心肌梗死(STEMI)第三十八頁，共一百零七頁。39冠心病教學要第三十九頁，共一百零七頁。40冠心病教學要發(fā)病(f bng)機制ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑

12、塊(90%)所致(su zh)。不穩(wěn)定斑塊致ACS機制：主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶)被動破裂(纖維帽最薄處物理應力)斑塊侵蝕(qnsh)(女性多見，占40%)炎癥細胞介導血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝室顫斑塊破裂第四十頁，共一百零七頁。41冠心病教學要臨床表現(xiàn) 1原來穩(wěn)定的心絞痛加重(jizhng) 2一個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛 3靜息心絞痛第四十一頁，共一百零七頁。42冠心病教學要中國(zhn u)UA臨床危險度分層低危中 危高 危UA類型(lixng) 初發(fā)、惡化勞 力型，無靜息A. 1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但4

13、8h內(nèi)無發(fā)作B. MI后UAA. 48h內(nèi)反復發(fā)作靜息型UAB. MI 后UA發(fā)作(fzu)時ST 1mm 1mm 1mm持續(xù)時間20min20minCTnT/CTnI正常正常/輕度第四十二頁，共一百零七頁。43冠心病教學要診斷： 典型的心絞痛發(fā)作特點 CAD的易患因素 發(fā)作時心電圖的缺血性改變(gibin) ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)第四十三頁，共一百零七頁。44冠心病教學要鑒別(jinbi)診斷： 心血管神經(jīng)官能癥 急性心肌梗死 其它疾病引起的心絞痛 肋間神經(jīng)痛 不典型疼痛診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)第

14、四十四頁，共一百零七頁。45冠心病教學要 住院臥床休息(xi xi)，防止心肌梗死 硝酸酯類 受體阻滯劑 他汀類藥物 如變異型心絞痛用鈣拮抗劑 阿斯匹林、氯比格雷、肝素 PTCA、CABG治治 療療第四十五頁，共一百零七頁。46冠心病教學要第四十六頁，共一百零七頁。47冠心病教學要第四十七頁，共一百零七頁。48冠心病教學要第四十八頁，共一百零七頁。49冠心病教學要 冠心病的二級預防(yfng)：改善生活方式、調(diào)脂、抗血小板、抗凝等治療。第四十九頁，共一百零七頁。50冠心病教學要 一.有以下癥狀或體征的高危患者，應在2小時內(nèi)行緊急介入治療： （1）難治性心絞痛。強化抗心絞痛藥物治療后仍反復發(fā)生心

15、絞痛，伴有ST 段壓低（2 mm）或T波倒置較深。 （2） 心力衰竭(xn l shui ji)或血流動力學不穩(wěn)定的臨床癥狀、致命性心律失常（心室顫動或室性心動過速 ）。第五十頁，共一百零七頁。51冠心病教學要 二：出現(xiàn)以下情況的高危(o wi)患者，應在72小時之內(nèi)行早期介入治療：（1） 肌鈣蛋白水平升高； （2） ST 段或 T 波動態(tài)改變（0.5 mm）（有或無癥狀）； （3） 糖尿?。?（4） 腎功能減低（GFR60 mL/min/1.73m2）； 第五十一頁，共一百零七頁。52冠心病教學要 5） LVEF40%； （6） 心肌梗死后的早期心絞痛； （7） PCI 后6個月內(nèi)； （8）

16、 曾行CABG，風險評分提示中度(zhn d)至高度風險。第五十二頁，共一百零七頁。53冠心病教學要心肌梗死(xn j n s)第五十三頁，共一百零七頁。54冠心病教學要第五十四頁，共一百零七頁。55冠心病教學要由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱(f r)、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖、呈缺血、損傷、壞死進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞(xn j n s)定義第五十五頁，共一百零七頁。56冠心病教學要冠狀動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成、斑塊破潰、出血(ch xi)或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉

17、塞，側枝循環(huán)又未能充分建立。病因(bngyn)和發(fā)病機理第五十六頁，共一百零七頁。57冠心病教學要 晨早交感神經(jīng)活動增加，飽餐。休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。 重體力活動、情緒(qng x)過度激動或血壓劇升左心室負荷明顯加重耗氧量增加，冠狀動脈供血足。第五十七頁，共一百零七頁。58冠心病教學要動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎的進展(jnzhn)性過程正常正常(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)條紋條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風缺血性中風/TIA 危

18、重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)一過性腦缺血發(fā)作作第五十八頁，共一百零七頁。冠心病教學要59左主干左主干(zhgn)(zhgn)左旋左旋(zu xun)(zu xun)支支右冠右冠左前降左前降支支第五十九頁，共一百零七頁。60冠心病教學要一、冠狀動脈(gunzhung-dngmi)病變 LAD：前壁、心尖、下側壁、前間膈 LCX：高側壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心

19、 室病理(bngl)解剖和病理(bngl)生理左 冠 脈 主 干(zhgn)第六十頁，共一百零七頁。61冠心病教學要二、心肌病變 冠狀動脈(gunzhung-dngmi)閉塞后：20-30分 被供血的心肌少數(shù)壞死1-2小時 大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕第六十一頁，共一百零七頁。62冠心病教學要大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死第六十二頁，共

20、一百零七頁。63冠心病教學要ACSACS的現(xiàn)代的現(xiàn)代(xindi)(xindi)分類分類 ST段抬高(ti o)的AMI 無ST段抬高的ACS UAP 非ST段抬高AMI意義：體現(xiàn)意義：體現(xiàn)ACSACS現(xiàn)代治療的成就現(xiàn)代治療的成就 具有具有(jyu)(jyu)強烈的時代強烈的時代感感第六十三頁，共一百零七頁。64冠心病教學要1、出現(xiàn)心室舒張(shzhng)和收縮功能障礙2、心肌重構，出現(xiàn)心臟擴大及心力衰竭，可發(fā)生心律失常、心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級： 級：無明顯心衰 級：左心衰竭 級：急性肺水腫 級：心源性休克心肌梗死(xn j n s)后果第六十四頁，共一百

21、零七頁。65冠心病教學要一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：1：疼痛2：全身癥狀3：胃腸道癥狀4：心律失常5：低血壓和休克6：心力衰竭(xn l shui ji)：急性左心衰臨床表現(xiàn)第六十五頁，共一百零七頁。66冠心病教學要三、體征： 心率增快、心臟擴大 心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙(cco)收縮期雜音 血壓 可有心律失常 休克 心衰相關體征臨床表現(xiàn)第六十六頁，共一百零七頁。67冠心病教學要一、心電圖(一)、特征性改變1： ST段增高呈弓背向上型2寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死(hui s)區(qū)導聯(lián)：3

22、：T波倒置心電圖及實驗室檢查(jinch)第六十七頁，共一百零七頁。68冠心病教學要(二)、動態(tài)性改變1：超急性期：起病(q bn)后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波2：急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波3：亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。4：陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。心電圖及實驗室檢查(jinch)第六十八頁，共一百零七頁。冠心病教學要69 心肌梗死(xn j n s)的心電圖演變第六十九頁，共一百零七頁。70冠心病教學要三、定位(dngwi)、定范圍導聯(lián)導聯(lián)前間前間隔隔局限局限前壁前壁前側前側壁壁廣泛廣泛前臂前臂下壁下壁下間下間壁壁下側下側

23、壁壁高側高側壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF第七十頁，共一百零七頁。71冠心病教學要二、實驗室檢查 WBC，ESR增快 血清酶升高 血心肌(xnj)壞死標記物增高： 血、尿肌紅蛋白增高 血清肌凝蛋白輕鏈增高心電圖及實驗室檢查(jinch)第七十一頁，共一百零七頁。72冠心病教學要心肌(xnj)酶學改變心肌酶升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr 3-4 dGOT6-12hr24-48hr 3-6 dLDH8-10 hr 2-3 d1-2 wk第七十二頁，共一百零七頁。73冠心病教學要4. 心肌(xnj)損傷的

24、生物學標志 (1) 心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌鈣蛋白有三種CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼?。坏谄呤?，共一百零七頁。74冠心病教學要一、心絞痛二、急性(jxng)非特異性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層分離診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)第七十四頁，共一百零七頁。75冠心病教學要心絞痛與AMI的鑒別(jinbi)診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天 5、頻

25、率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫氣喘、肺水腫極少常有血壓血壓升高或無改變常降低，甚至休克第七十五頁，共一百零七頁。76冠心病教學要心絞痛與AMI的鑒別(jinbi)診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、血清心肌壞死標志物無有心電圖改變心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變第七十六頁，共一百零七頁。77冠心病教學要一、乳頭肌功能失調(diào)(shtio)或斷裂二、心臟破裂 左室游離壁破裂 室間

26、隔破裂穿孔 三、栓塞四、心室膨脹瘤五、心肌梗死后綜合癥并發(fā)癥第七十七頁，共一百零七頁。78冠心病教學要治 療 治療原則 保護和維持心臟(xnzng)功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。第七十八頁，共一百零七頁。79冠心病教學要一、監(jiān)護和一般(ybn)治療 休息吸氧監(jiān)測(jin c)護理第七十九頁，共一百零七頁。80冠心病教學要二、解除(jich)疼痛 派替啶 50-100mg IM 嗎啡(ma fi) 5-10mg IH/IV 可待因或嬰粟堿 再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯第八十頁，共一百零七頁。81冠心病教學要受體阻滯劑 他汀

27、類藥物ACEI ARB鈣拮抗劑阿斯匹林、氯比格雷、肝素(n s)第八十一頁，共一百零七頁。82冠心病教學要三、再灌注(gunzh)心肌 起病6小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓(xushun)療法第八十二頁，共一百零七頁。83冠心病教學要溶解血栓(xushun)療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA A、 適應證：持續(xù)性胸痛(xin tn)半小時，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或以上導聯(lián)ST段抬高在肢導聯(lián) 0.1mV,胸導聯(lián)0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左束枝傳導阻滯。3.發(fā)病小時者。第八十三頁，共一百零七頁。84冠心病教學要溶解(rngji)血栓療法B、禁忌證1

28、.近期內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術史、心肺復蘇(f s)史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓180/110mmHg。3.既往有出血性腦卒中，一年內(nèi)有缺血性腦卒中史。4.可疑為主動脈夾層。 第八十四頁，共一百零七頁。85冠心病教學要溶解(rngji)血栓療法5.2周內(nèi)有不能壓迫部位(bwi)的大血管穿刺術。6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。7.顱內(nèi)腫瘤 。妊婦。第八十五頁，共一百零七頁。86冠心病教學要溶解(rngji)血栓療法1：查血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血型。2：即刻(jk)服Aspirin 0.3g,以后每日0.15，長期用。 C、靜脈(jngmi)溶栓

29、方法第八十六頁，共一百零七頁。87冠心病教學要3：尿激酶或鏈激酶150萬單位(dnwi)加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。溶解血栓(xushun)療法第八十七頁，共一百零七頁。88冠心病教學要冠脈再通的臨床(ln chun)指征一、直接(zhji)指征：冠脈造影TIMI 3級二、間接指征1、抬高的ST段在

30、溶栓后2小時內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)或CK16小時內(nèi)。第八十八頁，共一百零七頁。89冠心病教學要 (二)其它再灌注療法(lio f) 冠脈內(nèi)溶栓療法 介入治療(PCI) 1. 直接PCI 2. 支架植入術 3. 補救性PCI 4. 溶栓治療再通者的PCI 緊急CABG 再灌注(gunzh)心肌第八十九頁，共一百零七頁。90冠心病教學要第九十頁，共一百零七頁。91冠心病教學要第九十一頁，共一百零七頁。92冠心病教學要第九十二頁，共一百零七頁。93冠心病教學要第九十三頁，共一百零七頁。94冠心病教學要四、消除(x

31、ioch)心律失常1：頻發(fā)室早或室性心動過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復，至早搏消失或總量達300mg。1-3mg/min維持。2；心室顫動：非同步(tngb)除顫3：緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時用臨時心臟起搏第九十四頁，共一百零七頁。95冠心病教學要五、控制(kngzh)休克 補充(bchng)血容量 應用升壓藥 應用血管擴張劑 IABP支持下PTCA第九十五頁，共一百零七頁。96冠心病教學要六、治療(zhlio)心力衰竭急性左心衰 嗎啡(ma fi) 利尿劑 血管擴張劑 IABP第九十六頁，共一百零七頁。97冠心病教學要2007年心肌梗死(xn j n s)定義 臨床上出現(xiàn)與缺血相關的心肌(xnj)壞死時，稱為心肌(xnj)梗死 1 心肌標記物升高 （1）心肌缺血的癥狀 （2）新的缺血的心電圖改變 （3)心電圖中有發(fā)展的 病理性Q波 （4）影像學證據(jù)提示新發(fā)的存活心肌丟失或新的局部室壁運動異常第九十七頁，共一百零七頁。98冠心病教學要 2 突發(fā)心源性死亡：常有