急診的臨床思維ppt課件

1、1柏拉圖（古希臘）：柏拉圖（古希臘）：思維的危機(jī)決定了一個(gè)人一生的危機(jī)。思維的危機(jī)決定了一個(gè)人一生的危機(jī)。帕斯卡（法）：帕斯卡（法）：人只是自然界一根脆弱的蘆葦，但這是一人只是自然界一根脆弱的蘆葦，但這是一根會(huì)思考的蘆葦。根會(huì)思考的蘆葦。郭海東（中）：郭海東（中）：思路決定出路思路決定出路-思維決定對錯(cuò)。思維決定對錯(cuò)。黑格爾（德）：黑格爾（德）：一個(gè)民族有一些關(guān)注天空的人，那才有希一個(gè)民族有一些關(guān)注天空的人，那才有希望；一個(gè)只關(guān)心腳下事的民族，那是沒有未來的。望；一個(gè)只關(guān)心腳下事的民族，那是沒有未來的。臨床上常見的是討論技術(shù)上的差錯(cuò)和失職卻很少討論思維上的錯(cuò)誤，但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診

2、、誤治所導(dǎo)致的，其實(shí)最主要的問題是思維上的問題（7080%）所以每個(gè)臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能外，還要不時(shí)地關(guān)注哲學(xué)上的思維問題、現(xiàn)實(shí)中的臨床思維過程2臨床思維的路徑，就如火車行進(jìn)的軌臨床思維的路徑，就如火車行進(jìn)的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是道，偏離了方向，火車去往何處，是個(gè)怎么樣的結(jié)果，就不得而知了。個(gè)怎么樣的結(jié)果，就不得而知了。3認(rèn)識：矛盾：局部與全面的問題：個(gè)性與共性的問題：現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系：4是形象思維、抽象思維、靈感思維的引用是形象思維、抽象思維、靈感思維的引用是概念、判斷、推理、假說、直覺的思維形式是概念、判斷、推理、假說、直覺的思維形式辯證思維和邏輯思維的統(tǒng)一辯證思維和

3、邏輯思維的統(tǒng)一臨床思維的實(shí)質(zhì)：是醫(yī)務(wù)人員對疾病的認(rèn)識過程；是通過現(xiàn)象看本質(zhì)的過程；是歸納、演繹、分析、總結(jié)的過程。實(shí)現(xiàn)這上過程的歷程就是思維是認(rèn)識方法的引導(dǎo)、邏輯方法的引用、現(xiàn)代科學(xué)方法的移植51、或然原則（概率原則）：2、客觀原則（實(shí)事求是）：3、唯一原則（一元論）：4、實(shí)用原則（器質(zhì)與功能）：5、辯證原則（內(nèi)在矛盾）：6思維誤區(qū)與表現(xiàn)形式：1.感情認(rèn)識2.自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)主觀性片面性靜止性習(xí)慣性表面性結(jié)果：誤診、誤治 漏診、漏治造成思維誤區(qū)的原因：1.基礎(chǔ)知識局限2.自我學(xué)習(xí)與提高不及時(shí)3.經(jīng)驗(yàn)主義者4.團(tuán)隊(duì)合作精神差5.思維態(tài)度問題6.服務(wù)意識與使命感7態(tài)度決定一切（工作使命、服務(wù)態(tài)度、學(xué)習(xí)

4、態(tài)度）能力與素質(zhì)的培養(yǎng)要靠良好的習(xí)慣吸取教訓(xùn)、善于總結(jié)行動(dòng)是最好的見證學(xué)習(xí)使用辯證的觀點(diǎn)分析問題學(xué)會(huì)做人與處世學(xué)會(huì)溝通與交待8臨床思維： 先查病、再治療 時(shí)間充分 病情穩(wěn)定 按步就班 患者（家屬）有備而來 期望值不高急診思維： 先救命、邊治療、邊查病 時(shí)間緊 病情重（急） 靈活多變 患者（家屬）沒有心理準(zhǔn)備 期望值高9一、醫(yī)院拯救生命和救治危重患者的前哨 危重癥多、病情變化快，隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 要求：強(qiáng)化責(zé)任意識、以病人為中心、以 生命為前提，過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)二、是醫(yī)院綜合救治水平的縮影 突發(fā)事件、應(yīng)急事件多，反應(yīng)醫(yī)院綜合協(xié) 調(diào)與處置能力三、展示醫(yī)院形象的第一窗口 優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效服務(wù)、危重患者全程

5、服務(wù)101.病（傷）情急、變化快、隨機(jī)性大、不可預(yù)測性；2.?。▊┏潭?、病情復(fù)雜、疾病譜廣、多涉及多科危重病人；3.普通患者混雜（魚龍混雜）：患者（家屬）急，但病情不急，但真正急（危）患者不表現(xiàn)；4.患者（家屬）心情急、要求高、期望值大111.受損部位多，組織損害廣泛而嚴(yán)重2.受損器官多，生理機(jī)能影響大，相互影響，受傷反應(yīng)復(fù)雜、持久、顯著的特點(diǎn)3.表現(xiàn)受傷常掩蓋內(nèi)臟的損傷，漏診多4.傷勢重，死（殘）率高5.患者（家屬）對醫(yī)生期望值高6.家屬心理準(zhǔn)備不足，遷怒于醫(yī)護(hù)人員的事件常有發(fā)生121.受損部位多，組織損害廣泛而嚴(yán)重2.受損器官多，生理機(jī)能影響大，相互影響，受傷反應(yīng)復(fù)雜、持久、顯著的特點(diǎn)3

6、.表現(xiàn)受傷常掩蓋內(nèi)臟的損傷，漏診多4.傷勢重，死（殘）率高5.患者（家屬）對醫(yī)生期望值高6.家屬心理準(zhǔn)備不足，遷怒于醫(yī)護(hù)人員的事件常有發(fā)生131.灰箱理論（疾病不可知性）；2.思維方式受主觀與客觀條件的限止；3.時(shí)間與空間的限止；4.先入為主：唯上思維、唯書思維、唯同思維、唯我思維。 學(xué)貴有疑，小疑則小進(jìn)，大疑則大進(jìn)。疑者覺悟之機(jī)也，一番覺悟、一番長進(jìn)。 醫(yī)者，疑即警惕也，急診更關(guān)注乎！141.首先確定患者的生命體征，排除直接危及生命的可能（呼吸、循環(huán)、中樞等）2.排查可能導(dǎo)致患者生命威脅的主要因素與原因（潛在的風(fēng)險(xiǎn)：窒息、休克、截癱等）3.排查可能威脅生命的疾?。ㄍ诶自瓌t：警惕、警報(bào)與警示）

7、4.確定和排查當(dāng)前疾病，做好對癥處理5.明確診斷，必要時(shí)專科處理151.按診療規(guī)范、臨床路徑行事2.善于觀察與思考3.多看一眼、反復(fù)評估4.學(xué)會(huì)溝通與交際5.做好記錄與善后6.加強(qiáng)合作、學(xué)會(huì)組織與協(xié)調(diào)7.重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)8.學(xué)會(huì)總結(jié)與完善16理論思維與經(jīng)驗(yàn)思維相貫通形象思維與抽象思維相結(jié)合邏輯思維與辯證思維相滲透韓愈：記事者必先提其要，篡言者必鉤其玄急診思維特點(diǎn)“綱舉目張綱舉目張”：每個(gè)病例首先要抓住重點(diǎn)、抓住特點(diǎn)進(jìn)行診斷、抓住要點(diǎn)進(jìn)行處置171.高度可能性：危重病人-立即干預(yù)（插管、上氧、輸液、監(jiān)護(hù)、檢查、交待）2.中度可能性：急診病人-明確診斷、?？铺幚恚ㄇf不能掉以輕心）3.低度可能性

8、：非急診患者-病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理保持高度的警惕性，隨時(shí)是應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)181.這些措施對患者病情穩(wěn)定是否有利？2.干預(yù)措施是一次性的，還是反復(fù)多次的？如何實(shí)施監(jiān)測？什么時(shí)候結(jié)束？3.如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？干預(yù)原則：先開槍、后瞄準(zhǔn)緊急（簡單、易行的）的對癥處理：骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮(zhèn)靜、出血的先止血、休克的先補(bǔ)液、191.創(chuàng)傷性急診：頭、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外傷2.內(nèi)科性急診：呼吸、心血管、腦血管、消化、內(nèi)分泌、血液、中毒、過敏、傳染性疾病3.特殊急診：婦科、兒科、耳鼻喉科、皮膚科原則：先常見病、多發(fā)病，再少見病、先常見病、多發(fā)病，再少見病、罕見??；盡量用一元論的方法解釋罕見病；

9、盡量用一元論的方法解釋201.這是唯一疾病嗎？2.如果是其它疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？3.請?？茀f(xié)助處理 鑒別診斷思維過程 原則：思路要廣一點(diǎn)，考慮問題全面一點(diǎn)，檢查全面一點(diǎn)，多聽聽其它?？频囊庖?11.必要的輔助檢查？2.對診斷、鑒別診斷能否起作用？3.檢查過程中病情惡化怎么辦？4.如果檢查是陰性，怎么辦？原則：不能過份依賴于輔助檢查；病史的采集、體格檢查是必須的前提；輔助檢查的時(shí)機(jī)要把握好，因?yàn)闄z查需要時(shí)間；檢查是要防范意外發(fā)生221.疾病是否確診？2.病情是否穩(wěn)定？3.干預(yù)措施是否妥當(dāng)？4.進(jìn)一步處理？5.如何分流病人？原則：患者利益最大化，大家工作安全化231.病情（危重

10、程度）是否告知？2.相關(guān)檢查、治療措施是否告知？3.患者（家屬）是否接受？4.告知內(nèi)容是否記錄？5.簽字手續(xù)是否履行？原則：實(shí)事求是，如實(shí)告知；履行手續(xù)、保護(hù)自己。241.病歷記錄是否完善？2.跟蹤觀察，疾病診斷是否明確，與先前的診斷是否一致？3.跟蹤治療，能吸取點(diǎn)什么？4.特殊病例，要用心（本）記錄，吸取教訓(xùn)。原則：說到、做到、記錄好；特殊病例要學(xué)會(huì)總結(jié)；同一類的病例總結(jié)成文章；進(jìn)一步提高的基礎(chǔ)25基本情況：基本情況：男性、56歲，2011年3月2日，廣東佛山*二級醫(yī)院診療過程：診療過程：15：30：因上腹痛10小時(shí)，伴腰背痛，既往有腎結(jié)石病史3年，查體：神清，左腎區(qū)叩痛，心率82次/分，律

11、齊。心電圖：左室面高電壓并心肌勞；雙腎B超：左腎下極6*5mm小結(jié)石。診斷考慮：腹痛查因：1、左腎結(jié)石；2、心肌勞損。建議住院治療，家屬拒絕簽字，給予門診治療：654-2 10mg肌注、曲馬多0.1肌注、五淋化石片口服、肌甘片口服。23：07：病史同前，仍有劍突下痛，無惡心、嘔吐；無胸悶、心悸、氣促，查體：痛苦面容，腹平軟，劍突下壓痛（+），左中腹壓痛（+），左腎區(qū)叩痛（+），無反跳痛，未及包塊。考慮：腹痛查因。查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.3*109；淀粉酶：44IU/L；CK：196IU/L；CK-MB：31.2IU/L；LGH-L：293IU/L；肌鈣蛋白：陰性；腹部透視：腸脹氣。給予：奧美拉

12、唑、654-2靜滴。02：10：腹痛未緩解，建議住院治療，家屬未接受，考慮：急性胃腸炎、腎結(jié)石、闌尾炎？03：35：突然昏倒在地，呼之不應(yīng)，無抽搐、嘔吐，無大小便失禁。查體：瞳孔等大等圓，D4mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，心率140次/分，律齊，腹軟，病理征陰性?？紤]：昏迷原因待查。測血糖11.3mmol/L，上心電監(jiān)護(hù)，查心電圖，請內(nèi)科會(huì)診。04：00：內(nèi)科會(huì)診考慮昏迷原因待查，建議收ICU治療。04：05：呼吸、心跳驟停，行心肺復(fù)蘇30分鐘，搶救無效，宣布死亡。26后續(xù)：后續(xù)：3月35日：家屬停尸醫(yī)院，最后由派出所出面，先行尸體處理，請中山大學(xué)法醫(yī)中心進(jìn)行尸體解剖4月13日：尸體解剖結(jié)

13、論：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血致急性心包填塞死亡7月：在派出所、司法局協(xié)調(diào)下，醫(yī)院賠償15萬元27思維缺陷：現(xiàn)象與本質(zhì)的矛盾1.門診腹痛查有結(jié)石，關(guān)注結(jié)石為主（左腎下極靜止性小結(jié)石，會(huì)導(dǎo)致腹痛否？）2.查心電圖考慮左室面高電壓、心肌勞損，未量血壓，未考慮心血管疾病3.給予對癥處理未緩解，深夜23：07到醫(yī)院復(fù)診，考慮想排除心梗，但仍未測血壓、心肌酶譜普遍高，但肌鈣蛋白陰性，仍未考慮心血管疾病，未做相關(guān)處理，以結(jié)石處置為主4.最后心包填塞，根本未考慮，搶救基本無效2829303132思維缺陷：主要矛盾與次要矛盾1.昏迷患者，雙側(cè)瞳孔不等大，考慮昏迷原因待查？2.雙側(cè)瞳孔不等大，先做檢查還是先收入

14、院？前期是否要處置？如何處置？3.雙側(cè)瞳孔不等大，病情交待？4.雙側(cè)瞳孔不等大，病歷書寫？5.患者死亡怎么辦？33基本情況：無名氏、男性、50多歲，交通事故外傷急診處置過程：15：30：急診因交通事故外傷收治一患者，顏面、頭頸部大面積挫裂傷，行頭顱、頸部CT，頭、頸未見異常，送手術(shù)，請腦外科、五官科清創(chuàng)。17：30：患者呼吸不好、血壓下降，手術(shù)醫(yī)師請床邊B超，醫(yī)生未到，請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)處理。16：00：B超發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸腔大量積液，請胸外科置管引流，血性液體1000多ml，緊急配血。16：30：血還未到，心跳、呼吸停止，搶救無效，死亡。34思維缺陷：局部與整體的關(guān)系1.頭面部大面積挫裂傷關(guān)注重點(diǎn)，忽略

15、了胸外傷2.清創(chuàng)2個(gè)多小時(shí)，麻醉監(jiān)護(hù)沒人（局麻）3.呼吸不好、血壓下降，不先處理，要先做檢查，B超不做，不會(huì)用基本的方法（心肺未聽、未查、血壓、血氧未監(jiān)測）4.休克未行及時(shí)補(bǔ)液，循環(huán)衰竭、死亡35基本情況：田樹春、男、59歲，交通事故外傷診療過程：2009-7-1：多發(fā)肋骨骨折、鎖骨骨折、肺挫傷、硬膜下血腫、胸12壓縮性骨折收住胸外科2009-7-4：全麻下行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)煩燥不安，考慮腦外科問題，轉(zhuǎn)入腦外科治療2009-7-7：腦外科病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回胸科2009-7-20：夜間煩燥，硬膜下積液，再次轉(zhuǎn)回腦外科治療，給予保守，高壓氧治療2009-9-2：活動(dòng)后頭昏，頸部活動(dòng)受限，追

16、查頸部CT：考慮頸3粉碎性骨折。頸托固定治療，建議手術(shù)治療，家屬拒絕，保守治療，10-10出院。36思維缺陷：局部與整體1.交通事故外傷，頸椎骨折，2個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)；2.思維定式在胸外科、腦外科疾病，頸椎問題未考慮；3.頸椎問題應(yīng)該會(huì)有相應(yīng)體征，但住院2個(gè)多月未查過；4.萬幸：全麻插管、手術(shù)、住院2個(gè)月，無頸髓壓迫癥37基本情況：男、54歲，工作不慎跌入鉻酸池內(nèi)診療經(jīng)過：15：30：跌入池中，近3米深鉻酸池，約56分鐘后被救起，送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，后去澡堂沖洗干凈后轉(zhuǎn)入我院17：30：請急診科醫(yī)師看過，建議口服牛奶，給予止酸處理，請眼科進(jìn)行眼睛局部處理18：00：眼科會(huì)診，給予局部沖洗，滴眼藥處理7：30：眼科檢查后，角膜有燒傷，建議收入院，住眼科晚上21：00：出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，請消化科會(huì)診，建議抗