《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)與評(píng)審辦法(試行)》

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)江蘇省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)與評(píng)審辦法(試行)的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)200756號(hào)2007年11月9日）各市衛(wèi)生局、廳直屬有關(guān)醫(yī)院：為科學(xué)、規(guī)范地開展醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作，全面提升我省醫(yī)院辦院水平，增強(qiáng)綜合實(shí)力，更好地為人民健康服務(wù)，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法等，我廳研究制定了江蘇省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)與評(píng)審辦法（試行），作為今后一段時(shí)期全省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作的準(zhǔn)則。現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)各地、各有關(guān)單位遵照?qǐng)?zhí)行。江蘇省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)與評(píng)審辦法(試行)第一章總則第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務(wù)行為，提升醫(yī)院綜合

2、水平，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)是衛(wèi)生行政部門對(duì)已確定等級(jí)的醫(yī)院，在評(píng)審周期內(nèi)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督等日常動(dòng)態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的重要措施。包括全面復(fù)核評(píng)價(jià)和專項(xiàng)檢查、考核等多種形式。醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門對(duì)未明確等次或評(píng)審周期期滿后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評(píng)估、審定，明確其等次的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。醫(yī)院級(jí)別由衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確定，不屬醫(yī)院評(píng)審的范圍。第三條復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審的主要依據(jù)是衛(wèi)生部制定印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)

3、準(zhǔn)、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則和專項(xiàng)工作或活動(dòng)的檢查、考核、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則等。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評(píng)審周期內(nèi)衛(wèi)生政策導(dǎo)向、醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院運(yùn)行中的實(shí)際情況等，調(diào)整、修訂復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審指標(biāo)與權(quán)重。第四條全省取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的各級(jí)各類醫(yī)院(不含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu))均應(yīng)按本辦法參加復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審。第五條各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)價(jià)、評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，負(fù)責(zé)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。 第二章組織機(jī)構(gòu)第六條省衛(wèi)生廳成立江蘇省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱省評(píng)委會(huì))，下設(shè)辦公室、建立專家?guī)?。省評(píng)委會(huì)是全省

4、醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審專業(yè)性組織，在省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)成立相應(yīng)的復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審組織、辦事機(jī)構(gòu)及專家?guī)?。第七條省評(píng)委會(huì)的主要職責(zé)是接受省衛(wèi)生廳委托，開展調(diào)查研究，對(duì)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審政策、措施、評(píng)審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；組織實(shí)施對(duì)授權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核評(píng)價(jià)和等級(jí)評(píng)審；對(duì)復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審結(jié)果提出處理意見(jiàn)；對(duì)省轄市醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核，實(shí)行復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審質(zhì)量控制。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項(xiàng)應(yīng)經(jīng)由常務(wù)委員會(huì)議研究。省評(píng)委會(huì)辦公室負(fù)責(zé)制定復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作計(jì)劃。、受理醫(yī)院申請(qǐng)、組織協(xié)調(diào)落實(shí)復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審事務(wù)、總結(jié)復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審情況等日

5、常工作。第八條省評(píng)委會(huì)委員主要由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等方面有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，采取省衛(wèi)生廳提名與各省轄市衛(wèi)生行政部門、各有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。第九條省評(píng)委會(huì)設(shè)名譽(yù)主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務(wù)委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳分管領(lǐng)導(dǎo)兼任，名譽(yù)主任委員、副主任委員和常務(wù)委員由省衛(wèi)生廳指定。省評(píng)委會(huì)辦公室設(shè)在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。辦公室設(shè)主任1名，副主任1-2名，秘書1-2名，一般由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處工作人員兼任。辦公室可根據(jù)工作需要聘用相應(yīng)的工作人員。第十條省評(píng)委會(huì)委員必須具備以下條件：(一)熱愛(ài)醫(yī)院管理工作。(二)堅(jiān)持原則，公道正直，清

6、廉無(wú)私，保守秘密。(三)具有主任科員以上行政職務(wù)或高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)。(四)有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或?qū)I(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷。有較豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，較高的業(yè)務(wù)水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術(shù)。(五)身體健康，能勝任醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作。第十一條省評(píng)委會(huì)建立省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、財(cái)務(wù)等方面具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，采取衛(wèi)生行政部門提名與有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。第十二條省評(píng)委會(huì)專家?guī)斐蓡T應(yīng)接受醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并具備下列條件：(一)有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，原則性強(qiáng)，清廉公道，保守秘密，不徇私情；(二)掌握

7、現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識(shí)，熟悉有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策；(三)管理人員應(yīng)具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗(yàn)；(四)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)；(五)年齡一般不超過(guò)65歲，身體健康并能勝任復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作。第十三條省醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審的組織機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)管理。第十四條省評(píng)委會(huì)及其辦公室要建立健全工作制度，保證復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作有序開展。 第三章權(quán)限劃分第十五條醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制度。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)制定全省三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。組織領(lǐng)導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院、各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作，確認(rèn)三級(jí)醫(yī)院、各級(jí)婦幼

8、保健機(jī)構(gòu)等次。省評(píng)委會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。省轄市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定二級(jí)以下(含二級(jí))?？漆t(yī)院、一級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作，確認(rèn)二級(jí)醫(yī)院等次。同級(jí)復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。二級(jí)甲等醫(yī)院報(bào)省衛(wèi)生廳審核后認(rèn)定。省轄市衛(wèi)生行政部門也可對(duì)所屬的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)檢查、考核等。縣(市)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)院的復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作，確認(rèn)一級(jí)醫(yī)院等次。同級(jí)復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。 第四章周期與計(jì)劃第十六條100張床位(含100張)以上的醫(yī)院、口腔?？漆t(yī)院評(píng)審周期原則上為4年。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審周期為2-3年。第十七條在評(píng)審周期

9、內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)已明確等級(jí)的醫(yī)院實(shí)行全面復(fù)核評(píng)價(jià)和不定期專項(xiàng)檢查、考核與評(píng)價(jià)等，醫(yī)院等級(jí)確認(rèn)后，每2年至少應(yīng)對(duì)其全面復(fù)核評(píng)價(jià)1次。不定期專項(xiàng)檢查、考核與評(píng)價(jià)等可每年進(jìn)行。第十八條全面復(fù)核評(píng)價(jià)后，醫(yī)院的等次如發(fā)生改變，則評(píng)審周期從改變之日起重新計(jì)算。對(duì)同一醫(yī)院的全面復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審不在同一年度進(jìn)行。第十九條各級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)應(yīng)在每年年底前結(jié)合本地區(qū)實(shí)際和申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院數(shù)量等情況，分別制訂下一年度的醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審計(jì)劃，報(bào)經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門同意后，將計(jì)劃印發(fā)各有關(guān)醫(yī)院。計(jì)劃內(nèi)容包括：年度開展復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關(guān)醫(yī)院提交評(píng)審申請(qǐng)的時(shí)間，開展醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審的時(shí)間及

10、初步安排；年度醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審的重點(diǎn)等。各級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員應(yīng)在評(píng)審計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成復(fù)核評(píng)價(jià)和或評(píng)審工作。 第五章組織實(shí)施第二十條醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作堅(jiān)持科學(xué)合理、導(dǎo)向正確、實(shí)事求是、嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)、公平公正、公開透明的原則。第二十一條醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)的組織實(shí)施：(一)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)藥費(fèi)用、履行社會(huì)責(zé)任、實(shí)現(xiàn)公益性質(zhì)、落實(shí)政府部門的指令性任務(wù)等。(二)醫(yī)院全面復(fù)核評(píng)價(jià)及各種專項(xiàng)檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結(jié)合的辦法進(jìn)行。專項(xiàng)檢查、考核包括醫(yī)療質(zhì)量、三基抽考、整體護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、藥事管理、檢驗(yàn)質(zhì)控、行風(fēng)建設(shè)等醫(yī)院工作的各個(gè)方面。(三

11、)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)由衛(wèi)生行政部門按權(quán)限劃分，根據(jù)年度計(jì)劃直接安排，明查應(yīng)提前通知醫(yī)院，暗訪不得事先通知。(四)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)根據(jù)復(fù)核評(píng)價(jià)的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核評(píng)價(jià)工作。專家組組長(zhǎng)原則上由醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)委員擔(dān)任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處(科)工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員兼秘書。(五)委員和專家與被復(fù)核評(píng)價(jià)單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應(yīng)主動(dòng)提出回避，醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)或相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門決定。(六)復(fù)核評(píng)價(jià)結(jié)束，各專家組應(yīng)在7日內(nèi)將復(fù)核評(píng)價(jià)情況形成書面總結(jié)提交醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)，經(jīng)審

12、核后報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。(七)各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)的反饋制度，將醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)情況以整改建議書的形式反饋被復(fù)核評(píng)價(jià)醫(yī)院。整改建議書內(nèi)容包括復(fù)核評(píng)價(jià)結(jié)果和被復(fù)核評(píng)價(jià)醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)和時(shí)限等。(八)被復(fù)核評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)整改建議書的要求，及時(shí)認(rèn)真進(jìn)行整改，并在收到整改建議書之日起10日內(nèi)將整改措施和落實(shí)情況書面報(bào)告相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)辦公室和衛(wèi)生行政部門。(九)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)應(yīng)對(duì)醫(yī)院整改的情況進(jìn)行跟蹤督查，促進(jìn)整改落實(shí)。第二十二條醫(yī)院評(píng)審的組織實(shí)施：(一)未確定等級(jí)的醫(yī)院應(yīng)首先由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，對(duì)照衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，

13、組織專家論證，確定級(jí)別，再按照衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則進(jìn)行自評(píng)合格后，于每年年底前向相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)辦公室提交醫(yī)院等次評(píng)審申請(qǐng)書，申請(qǐng)等次評(píng)審。新建醫(yī)院(含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)、資源重組后擬改變等次的醫(yī)院須在運(yùn)行3年后方可提出申請(qǐng)。(二)有下列情況之一者，可不予受理申請(qǐng)：1申請(qǐng)醫(yī)院未進(jìn)行自評(píng)或根據(jù)醫(yī)院等次確定標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)不合格的；2醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)不合格的單位，整改期限不到的；3撤銷醫(yī)院等次或評(píng)審結(jié)論為不合格未滿3年的；4發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)材料等有弄虛作假行為的。(三)衛(wèi)生行政部門根據(jù)年度評(píng)審計(jì)劃，將確定的評(píng)審時(shí)間書面通知申請(qǐng)單位。(四)醫(yī)院評(píng)審分自評(píng)、調(diào)研初評(píng)和正式現(xiàn)場(chǎng)

14、評(píng)審三個(gè)階段，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。自評(píng)由醫(yī)院自行組織安排。調(diào)研初評(píng)由醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)辦公室報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意后安排。調(diào)研初評(píng)結(jié)束后，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)提交調(diào)研初評(píng)情況總結(jié)和相關(guān)資料。調(diào)研初評(píng)報(bào)告內(nèi)容包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、調(diào)研初評(píng)結(jié)果、存在的主要問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)、能否進(jìn)行正式現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的建議等。醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)根據(jù)調(diào)研初評(píng)的總結(jié)和相關(guān)資料，對(duì)有疑義的進(jìn)行復(fù)核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。(五)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)根據(jù)評(píng)審的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成評(píng)審專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作。專家組組長(zhǎng)原則上由醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)委員擔(dān)

15、任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處(科)工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員兼秘書。(六)委員和專家與被評(píng)審單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應(yīng)主動(dòng)提出回避，醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)或相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門決定。(七)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審采取聽(tīng)取匯報(bào)、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人答辯、組織醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子全體人員和部分職能部門負(fù)責(zé)人考試、實(shí)地察看和調(diào)查、檢查病案與相關(guān)資料、專業(yè)理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估等方式。(八)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作結(jié)束后，專家組應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)將評(píng)審總結(jié)和結(jié)果密封后提交醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)。評(píng)審總結(jié)和結(jié)果應(yīng)包括以下內(nèi)容：1評(píng)審工作概況；2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的符合情況；3醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則評(píng)分

16、表，包括總得分、各項(xiàng)指標(biāo)得分、扣分情況及相關(guān)依據(jù)；4被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)和建議；5需要說(shuō)明的其他問(wèn)題；6評(píng)審專家組組長(zhǎng)及全體成員簽字。(九)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)對(duì)評(píng)審總結(jié)和結(jié)果進(jìn)行討論并簽署意見(jiàn)，呈報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批。委員會(huì)如有疑義，可要求專家組對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行重新審議或評(píng)審。討論時(shí)應(yīng)執(zhí)行回避制度。(十)衛(wèi)生行政部門在收到醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)提交的報(bào)告和相關(guān)材料后，應(yīng)在 20個(gè)工作日作出評(píng)審結(jié)論，并通知委員會(huì)、被評(píng)審的醫(yī)院，同時(shí)報(bào)送上一級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。對(duì)評(píng)審不合格的醫(yī)院應(yīng)提出整改意見(jiàn)。(十一)評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應(yīng)終止評(píng)審：1提供虛假評(píng)審資料，有偽造、

17、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；2有人民來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；3違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第二十三條醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)辦公室存檔，保存期限不低于評(píng)審周期。 第六章結(jié)果處理及確認(rèn)第二十四條醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)的結(jié)果處理：(一)全面復(fù)核評(píng)價(jià)結(jié)論針對(duì)醫(yī)院既定等級(jí)，根據(jù)醫(yī)院評(píng)審確定等次的標(biāo)準(zhǔn)作出，分為合格、不合格。(二)在評(píng)審周期內(nèi)，在全面復(fù)核評(píng)價(jià)前有下列情形之一者，實(shí)行單項(xiàng)否決，直接定為不合格：1社會(huì)評(píng)價(jià)綜合滿意

18、度80的；2在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴(yán)重不良后果的；3發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會(huì)影響的；4發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀(jì)事件，造成嚴(yán)重社會(huì)影響的；5衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(三)對(duì)全面復(fù)核評(píng)價(jià)結(jié)論為不合格醫(yī)院的處理意見(jiàn)分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。(四)全面復(fù)核評(píng)價(jià)的結(jié)論和處理意見(jiàn)應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)研究討論后，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)公布。對(duì)不合格醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)的研究結(jié)果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次的處理。(五)衛(wèi)生行政部門應(yīng)將結(jié)論和處理意見(jiàn)及時(shí)通知相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)

19、審委員會(huì)和被復(fù)核評(píng)價(jià)醫(yī)院，并報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。(六)衛(wèi)生行政部門應(yīng)將全面復(fù)核評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公布，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的依據(jù)之一。(七)屬于不定期專項(xiàng)檢查、考核等形式的復(fù)核評(píng)價(jià)，則根據(jù)具體的檢查、考核評(píng)分細(xì)則，以評(píng)分為主，并將檢查、考核結(jié)果在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。第二十五條醫(yī)院評(píng)審的結(jié)果處理和確認(rèn)：(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分為三級(jí)六等：即三級(jí)甲等、三級(jí)乙等；二級(jí)甲等、二級(jí)乙等；一級(jí)甲等、一級(jí)乙等。(二)醫(yī)院評(píng)審最終得分由周期性一次綜合評(píng)審、評(píng)審周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)及下一級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查考核等三部分評(píng)分結(jié)果組成。其中一次性綜合評(píng)審得分占70，復(fù)核評(píng)價(jià)得分占 20，下一級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查考核評(píng)分結(jié)果占10

20、。如下一級(jí)衛(wèi)生行政部門無(wú)檢查考核評(píng)分結(jié)果，則復(fù)核評(píng)價(jià)得分占30。原未定等次新申報(bào)評(píng)審的醫(yī)院的評(píng)審最終得分構(gòu)成由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門結(jié)合實(shí)際確定。(三)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于規(guī)定滿分的90為甲等，小于90、大于或等于75為乙等，小于75為不合格。(四)在評(píng)審周期內(nèi)，出現(xiàn)第二十四條第(二)項(xiàng)情形之一者，實(shí)行單項(xiàng)否決，直接定為不合格。(五)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論和等次應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)研究討論后，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批確認(rèn)。(六)衛(wèi)生行政部門在正式批準(zhǔn)醫(yī)院等次前，應(yīng)將醫(yī)院等次評(píng)審結(jié)果通過(guò)報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7日，無(wú)疑義后再正式批準(zhǔn)，同時(shí)向社會(huì)公告。(七)

21、評(píng)審合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門按評(píng)審權(quán)限發(fā)給省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的評(píng)審合格證書或等級(jí)證書(以下簡(jiǎn)稱評(píng)審證書)及標(biāo)識(shí)，原衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院的標(biāo)識(shí)不得繼續(xù)懸掛使用。評(píng)審證書須標(biāo)明有效期，有效期應(yīng)與醫(yī)院評(píng)審周期相同。評(píng)審證書有效期滿前6個(gè)月，醫(yī)院應(yīng)重新申報(bào)，到期不申報(bào)則自動(dòng)取消等次，并不得再繼續(xù)使用原證書和標(biāo)識(shí)，原證書和標(biāo)識(shí)應(yīng)由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門收回。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與證書相符。(八)在評(píng)審證書有效期內(nèi)，經(jīng)查實(shí)確在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假，發(fā)證機(jī)關(guān)有權(quán)撤銷原評(píng)審結(jié)論，并收回所發(fā)證書和標(biāo)識(shí)。第二十六條被復(fù)核評(píng)價(jià)或評(píng)審的醫(yī)院對(duì)結(jié)論有異議的，可在接到衛(wèi)生行政部門下發(fā)的結(jié)論后30日內(nèi)，向所屬衛(wèi)生行政部門或上一級(jí)衛(wèi)生

22、行政部門提出重新審核的書面申請(qǐng)，并提交有關(guān)材料，說(shuō)明充分理由。受理申請(qǐng)的衛(wèi)生行政部門可以委托合適的醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)實(shí)施。重新審核結(jié)論由受理的衛(wèi)生行政部門作出，并作為最終結(jié)論。第二十七條醫(yī)院在平時(shí)工作中發(fā)生重大事故、事件及違法、違規(guī)、違紀(jì)案件等，造成嚴(yán)重社會(huì)影響的，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時(shí)委托醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)嚴(yán)肅認(rèn)真進(jìn)行核查，一經(jīng)查實(shí)，則應(yīng)視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次。第二十八條降低或撤銷醫(yī)院等次應(yīng)經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審委員會(huì)研究通過(guò)后，由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門予以處理。 第七章監(jiān)督管理第二十九條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作的公正公平，維護(hù)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作的公信力。第三十條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)和評(píng)審工作實(shí)