變應(yīng)性亞敗血癥課件

1、http:/ 患者劉文鳳，女，62歲，因全身紅斑、丘疹伴發(fā)熱18天于2012年08月21日入我院皮膚科。v 現(xiàn)病史：該患者自述8月3日接種“流行性出血熱”疫苗后，局部皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，未診治。隨即皮疹迅速增多，部分斑疹融合成大片狀，上有散在針尖大小水皰(shupo)出現(xiàn)，顏面及四肢腫脹，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗過(guò)敏治療后，發(fā)熱癥狀有所消退，水皰干癟，但紅斑及腫脹一直未見明顯好轉(zhuǎn)。第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 入院查體：顏面、四肢腫脹，頸后、軀干雙上肢及雙下肢膝關(guān)節(jié)以上見彌漫紅色斑疹，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下散在紅色斑疹、丘疹，上有少量鱗屑。v 臨床診斷：多形紅斑型藥疹、尿路感染、

2、肝損害、變應(yīng)性亞敗血癥性紅斑v 治療原則：激素、保肝、抗過(guò)敏、支持對(duì)癥等治療v 肝功能異常，膽紅素進(jìn)行性升高，轉(zhuǎn)入我科。肝功能異常，膽紅素進(jìn)行性升高，轉(zhuǎn)入我科。v 入科查體：一般狀態(tài)差，表情痛苦，皮膚鞏膜黃染，全身(qun shn)未見明顯斑丘疹，表面廣泛糠狀脫屑，周身浮腫。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ (2012-08-30)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.6109/L。v (2012-08-31)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)17.8109/L。v(2012-09-04)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.5109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.60109/L。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶74U/L，白蛋白28.1

3、g/L?？购丝贵w(ANA譜)陰性。風(fēng)濕三項(xiàng)測(cè)定：C-反應(yīng)蛋白2.29mg/dL?？规溓蚓苎亍?測(cè)定(ASO）正常。v(2012-09-11)肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶391U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶447U/L，白蛋白25.2g/L。(2012-09-14)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)22.0109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.2%。v (2012-09-21)肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶369U/L，總膽紅素173.50umol/L，直接(zhji)膽紅素144.70umol/L，間接膽紅素28.80umol/L。DIC初篩試驗(yàn)：抗凝血酶51，D-二聚體2075.00ng/ml，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物8.

4、4mg/L。自身免疫性肝病檢測(cè)陰性。v (2012-09-24)肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶148U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶508U/L，白蛋白23.8g/L，總膽紅素202.90umol/L，直接膽紅素172.20umol/L，間接膽紅素30.70umol/L。 第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 患者于2012年09月25日21：00出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，無(wú)明顯呼吸困難，胸悶、氣短，無(wú)惡心、嘔吐，腹脹，無(wú)腹痛。查體：呼吸22次/分，血壓100/60mmHg，心率(xn l)86次/分，雙下肺呼吸音弱，散在濕羅音，擬予氧氣吸入、多功能監(jiān)護(hù)，患者本人不同意，未予特殊處置。v 于2012年09月26日05：00出現(xiàn)四肢冰冷，

5、呼之不應(yīng)。查體：血壓測(cè)不出，大動(dòng)脈波動(dòng)消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，壓眶反射消失，呼吸、心音消失。v 宣布臨床死亡宣布臨床死亡 第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。L o g o變應(yīng)性亞敗血癥變應(yīng)性亞敗血癥趙洋趙洋第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 變應(yīng)性亞敗血癥變應(yīng)性亞敗血癥又叫成人成人StillStill病病，本病是一種病因未明的以長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、一過(guò)性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)(zngsh)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。 第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ chun)特點(diǎn)v 起病急驟，主要有長(zhǎng)期持續(xù)(chx)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性皮疹；游走性關(guān)節(jié)

6、痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無(wú)效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時(shí)癥狀?？蓮?fù)發(fā)。 第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 病因和發(fā)病機(jī)制尚不肯定。v 根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^(guò)敏有關(guān)，臨床上多侵犯關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥上過(guò)程，具有(jyu)全身受累的表現(xiàn)及免疫異常，抗生素?zé)o效而腎上皮質(zhì)激素有效，故認(rèn)為是一種感染性變態(tài)反應(yīng)。v 感染在急性期起一定作用，變態(tài)反應(yīng)則在整個(gè)病程中起作用。 第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 皮損活組織檢查顯示真皮膠原纖維水腫，毛細(xì)血管周圍

7、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。v 關(guān)節(jié)滑膜肥厚水腫、細(xì)胞增殖、血管增生、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹(zhngzhng)、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白沉積。v 淺表淋巴結(jié)示非特異慢性炎癥。 第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 發(fā)熱發(fā)熱 是最常見(chn jin)、最早見的癥狀，常呈弛張熱，驟升驟降，1日內(nèi)可有12次高峰，可伴畏寒、寒顫、乏力等全身癥狀，發(fā)熱持續(xù)12周后自行消退，熱退后活動(dòng)自如，猶如常人，間歇1周至數(shù)周后復(fù)發(fā)。無(wú)明顯毒血癥癥狀。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 皮疹皮疹 反復(fù)發(fā)作，一過(guò)性，高熱(gor)時(shí)出現(xiàn)，熱退后消失，多形性及多變性，皮疹的形態(tài)以散在的點(diǎn)狀和小片紅斑、斑丘疹為多見，可呈

8、猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 關(guān)節(jié)和肌肉癥狀關(guān)節(jié)和肌肉癥狀 多較隱匿、發(fā)展緩慢，尤其在兒童患者中易被忽視。經(jīng)累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵犯指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、疼痛，腫脹較少。一般無(wú)明顯骨質(zhì)損害。發(fā)熱時(shí)重，熱退后減輕或緩解。個(gè)別病例可遺留(yli)關(guān)節(jié)變形。 第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 半數(shù)以上有全身淋巴結(jié)腫大，活檢多為反應(yīng)(fnyng)性增生或慢性非特異性炎癥。以兒童病例為常見。多見于頸部、腋下和腹股溝處，境界清楚無(wú)壓痛。累及腸系

9、膜淋巴結(jié)時(shí)，可致急性腹痛，易誤診為急腹癥，腫大淋巴結(jié)在熱退時(shí)可隨之縮小。 第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 肝脾大肝脾大 肝大見于33%-39%的患者，脾大見于50%-95%的患者，3/4患者有肝功異常(ychng)。肝脾腫大時(shí)質(zhì)軟無(wú)壓痛，熱退后可縮小。 第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 其他癥狀其他癥狀 約1/3患者咽痛，漿膜炎(心包炎、胸膜炎)。 反復(fù)發(fā)作者，少數(shù)病人可發(fā)生內(nèi)臟淀粉樣變，累及腎臟(shnzng)則出現(xiàn)蛋白尿和水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)在腎病綜合征，乃至尿毒癥。 神經(jīng)系統(tǒng)累及可出現(xiàn)在腦膜刺激癥狀及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。 5歲以下幼兒長(zhǎng)期發(fā)病者可

10、致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。 第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 并發(fā)癥并發(fā)癥 包括暴發(fā)性肝功能衰竭、心包填塞(tin si)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或噬血細(xì)胞綜合征(HPS)等。 第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 血常規(guī)和骨髓檢查 急性發(fā)作或發(fā)熱時(shí)，患者白細(xì)胞總數(shù)均增高：一般（1020）109/L、最高達(dá)50109/L。分類中性粒細(xì)胞增多、核左移。久病者可出現(xiàn)輕到中度貧血：90%-100% 多為低色素性貧血。 50%血小板增高。 骨髓檢查顯示粒細(xì)胞增生，胞漿有毒性顆粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被報(bào)告為感染性骨髓像。骨髓培養(yǎng)陰性。高熱時(shí)要有蛋白尿出現(xiàn)，熱退后可消失，

11、持續(xù)不消者應(yīng)考慮腎累及(lij)可能。 第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 血清鐵蛋白升高 與疾病活動(dòng)正相關(guān)，見于80%以上(yshng)，可作為本病的參考點(diǎn)，其敏感性特異性分別為74.8%和83.2%。 第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 血沉明顯增快、CRP升高v 各項(xiàng)血清及免疫學(xué)檢查均無(wú)特異性。病變活動(dòng)期者IgG可增高，血清C反應(yīng)蛋白及粘蛋白的增高常作為活動(dòng)指標(biāo)(zhbio) v 滑液呈炎性改變 v 血培養(yǎng)陰性v 類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)可為弱陽(yáng)性 v 肝功能檢查多有不同程度的異常第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 現(xiàn)無(wú)明顯特異性診斷指標(biāo)，為排除性診斷排除性診斷，實(shí)驗(yàn)室做PET檢查(ji

12、nch)，血沉指標(biāo)等可輔助診斷，骨髓象有時(shí)可正常。高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高，4條中符合3條，并排除其他原因如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱后才能診斷成人斯蒂爾病。v 19971997年美國(guó)年美國(guó)CushCush標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) v 日本標(biāo)準(zhǔn)日本標(biāo)準(zhǔn) 第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 必備條件必備條件 v 次要條件次要條件v 必備條件必備條件+ +必要條件必要條件(b yo tio jin)(b yo tio jin)任何兩項(xiàng)任何兩項(xiàng)發(fā)熱39關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕因子(ynz)1：80 核抗體1：100 血白細(xì)胞15109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大 第二十二頁(yè)，共三十

13、二頁(yè)。http:/ bn)標(biāo)準(zhǔn)v 主要主要(zhyo)條件條件v 次要條件次要條件v 排除排除v 主要條件主要條件+次要條件次要條件5 5項(xiàng)項(xiàng) + + 主要條件主要條件2 2項(xiàng)項(xiàng) + + 排除項(xiàng)排除項(xiàng)發(fā)熱39，并持續(xù)1周以上(yshng)關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上典型皮疹白細(xì)胞增高10109/L，包括N80% 咽痛 淋巴結(jié)和（或）脾大 肝功異常RF（-）和ANA（-） 感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和傳染性單核細(xì)胞增多癥） 惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤、白血?。┢渌L(fēng)濕病 第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥對(duì)部分患者能取得良好療效，如控制發(fā)熱，減輕全身癥狀和關(guān)節(jié)炎癥。但不能完全

14、控制多數(shù)患者的高熱和皮疹，且應(yīng)用劑量較大，常引起嚴(yán)重(ynzhng)的副作用，故不是治療本病的有效藥物。 第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素2mg/(kgd)方能有效，糖皮質(zhì)激素是治療本病的主要藥物。 當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如非甾體類藥物療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，肝功能異常、大量心包(xnbo)積液、心肌炎、肺炎、血管內(nèi)凝血或其他臟器損害等。 強(qiáng)的松劑量需要1mg 足量的糖皮質(zhì)激素可在第二天或一周內(nèi)控制發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)痛等癥狀，但使實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常往往需要較長(zhǎng)時(shí)間。待癥狀消失及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常后再開始緩慢減少?gòu)?qiáng)的松劑量，每一至二周減藥2.5mg5mg，

15、后期減藥更要謹(jǐn)慎，最后用有效的小劑量維持一段較長(zhǎng)時(shí)間。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 免疫抑制劑及慢作用藥物免疫抑制劑及慢作用藥物為了增強(qiáng)療效，減少糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本控制(kngzh)后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多甙等。 第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 其他方法其他方法對(duì)于嚴(yán)重的成人斯蒂爾病的患者(hunzh)可試用大劑量免疫球蛋白靜脈注射或環(huán)胞霉素A治療。靜脈注射免疫球蛋白 5天，必要時(shí)4周重復(fù)?？陕?lián)合中醫(yī)中藥治療。 第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 本病是一種較少見的綜合癥，以兒童為多見。v 其臨床特點(diǎn)：起病急驟，主要有長(zhǎng)期持續(xù)或間

16、歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無(wú)效，皮質(zhì)(pzh)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時(shí)癥狀常可復(fù)發(fā)。 第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。http:/ 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因尚未完全闡明，多數(shù)患者發(fā)病前有感染史，尤其是鏈球菌和葡萄球菌感染，由于血培養(yǎng)陰性，故一些學(xué)者認(rèn)為與感染性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。v 本病診斷主要依據(jù)臨床特點(diǎn)(tdin)，由于本病尚無(wú)特異性診斷方法，只有排除其它疾病后才能肯定診斷。v 本病常應(yīng)與敗血癥、風(fēng)濕熱、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。v 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病主要采用類固醇抗炎藥及非類固醇抗炎藥治療，近年來(lái)也有人應(yīng)用細(xì)胞毒藥物治療，但效果卻不盡人意。 第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。L o g o第三十