院科二級質(zhì)控員通知已修改

1、德江縣民族中醫(yī)院關(guān)于印發(fā)院、科二級質(zhì)控職工作方案試行的通知院屬各科室：為提高全院醫(yī)療質(zhì)量，落實各項核心制度、保障醫(yī)療安 全，促進(jìn)醫(yī)院各項工作穩(wěn)步推進(jìn)，經(jīng)院務(wù)會研究決定，現(xiàn)將 院、科二級質(zhì)控職工作方案印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。德江縣民族中醫(yī)院院、科二級質(zhì)控職工作方案試行一、院級質(zhì)控職工作職責(zé)及相關(guān)要求： 一院級質(zhì)控職工作職責(zé)：1 、在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作， 執(zhí) 行委員會的決定、決議和工作部署，按時完成委員會交辦的工作任務(wù)；2 、根據(jù)委員會制定的醫(yī)療質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及檢查程序， 按照分工分 組要求每月對科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安工作開展督查和考評， 并在規(guī) 定時限內(nèi)將檢查結(jié)果報委

2、員會辦公室。3 、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷可現(xiàn)場指導(dǎo)科室予以糾正和改進(jìn)， 并認(rèn)真做好檢查記錄，嚴(yán)禁走馬觀花、弄虛作假。4 、定期召開小組會議，研究部署下一步督查工作重點。5 、向委員會匯報醫(yī)療質(zhì)量檢查工作情況， 就存在的突出問題或重 大問題提出整改和處理意見。6 、把檢查結(jié)果的優(yōu)劣作為考核科室、 臨床醫(yī)師實際工作能力的客 觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一 。二 相關(guān)要求：1 、按委員會的統(tǒng)一安排和部署，完成一定量的質(zhì)控工作任務(wù)；2 、對科室質(zhì)控工作進(jìn)行督查和指導(dǎo)；3 、落實各項醫(yī)療核心制度，完善科室管理；4 、把控病歷質(zhì)量：檢查重點為死亡病歷、三級及以上手術(shù)或非計 劃再次手術(shù)病歷、疑難危重病歷、住院超 30 天

3、病歷、入臨床路徑病 歷、輸血病歷、使用抗菌素的病歷；5 、科室每月扣除 300元用于質(zhì)控員勞務(wù)費注：參與醫(yī)院質(zhì)控可 享受此勞務(wù)費。6 、原那么上任期為 1 年，凡無故缺席相關(guān)工作和會議的，對履職不 認(rèn)真，不服從安排和調(diào)遣的，除扣發(fā)當(dāng)月補助外并處分 300 元/月。二、科級質(zhì)控職工作職責(zé)及相關(guān)要求： 一科級質(zhì)控職工作職責(zé)1、愛崗敬業(yè)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，在科室質(zhì)量管理小組及科主任的領(lǐng)導(dǎo)下， 根據(jù)醫(yī)院總體工作要求，協(xié)助科主任做好本科室全面質(zhì)量管理工作， 執(zhí)行各項醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度。2、負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務(wù)，負(fù)責(zé)科室質(zhì)控自查，科室 病歷檢查、醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)的統(tǒng)計、各種醫(yī)療文檔的匯報整理工作。

4、及時如實填寫科室質(zhì)量管理記錄，為科內(nèi)質(zhì)量考評提供依據(jù)和資料。3、參加醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與平安的相關(guān)質(zhì)控活動，協(xié)助科主任組織 科室質(zhì)控會，對發(fā)現(xiàn)的問題、信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，制定整改措施并催 促落實，監(jiān)督整改效果。4 、帶頭執(zhí)行并檢查催促各項醫(yī)療核心制度、部門規(guī)章制度、診療 常規(guī)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)的落實。5、參與醫(yī)院的質(zhì)控交叉檢查工作。內(nèi)容包括病歷書寫、臨床路徑、 核心制度落實、合理用藥、抗菌藥物使用、輸血管理、患者平安、院 感控制情況等。6 、每月抽查科室運行病歷、出院病歷30%以上。7、每月按時填寫質(zhì)量檢查報表，按時參加醫(yī)院的質(zhì)控會議及質(zhì)控 培訓(xùn)，按時以書面形式向質(zhì)控科匯報整體工作情況。 及時向科主任或

5、 院質(zhì)量管理小組反映醫(yī)療活動中出現(xiàn)的各種情況和問題，并提出合理的建議和整改方案。8、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他相關(guān)工作。二相關(guān)要求：1 、抽查病歷內(nèi)容要求：當(dāng)月死亡病歷必須全部檢查；手術(shù)科 室必查三、四級手術(shù)或非方案再次手術(shù)病歷；非手術(shù)科室必查疑難、 危重討論的病歷；住院超30天病歷必查；實施臨床路徑管理的 科室必須對進(jìn)入路徑管理病歷檢查； 輸血病歷必查；使用抗菌藥 物的病歷必須抽查。檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、 會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 。2、每月于25號之前將存在問題整理匯總后以書面報告形式交質(zhì) 控科；3、 科室質(zhì)控員應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，原那么

6、上任期至少半年以上，期間更換的科室應(yīng)提前報質(zhì)控科備案；5、參與醫(yī)院質(zhì)控予300元/月勞務(wù)費；6 、不服從安排和調(diào)遣的，未認(rèn)真開展工作或未按時完成工作任務(wù)，除扣發(fā)當(dāng)月補助外并處分300元/月三、院、科二級質(zhì)控員名單1 、院級質(zhì)控人員名單分組組長成員非手術(shù)科室楊殿忠冉啟事、張沖、王朝鳳、田海、馮德榮、 周毅、張著海、何昌祿、陳太宏、鄧小霞 、崔英輝手術(shù)科室于兵、鄭前方、張金剛、文松、李育勇、 羅愛容、張超醫(yī)技科室徐正榮、王應(yīng)強、楊平、劉登凡、賀天輝 張波2 、科級質(zhì)控人員名單編號科室編號科室1心腦病科孫明宏13婦產(chǎn)科曾見玲2肺病科陳勇吉14急診科鄧守仕3脾胃病科朱宏15普外科楊奎4兒科黎應(yīng)江16泌

7、尿肝膽 外科徐剛5康復(fù)科曾凡友17神經(jīng)外科田飛6推拿科陳曉玲18骨傷科陳波8檢驗科吳紅蘭19B超室徐正榮9病理科n張波20麻醉科沈小權(quán)10腎內(nèi)科田海21肛腸科王太友11皮膚科蘭之艾22ICU陸安靜12眼科 耳鼻喉科劉國華23綜合科李奎院科兩級病歷質(zhì)控一、病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成局部，也是核 心局部。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療 行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、 法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及 時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。一病歷的意義1、反映患者病情及診治情況、反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水 平及管理

8、水平；2、是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)；3、新一輪醫(yī)院評價的要求；二病歷的作用1、是臨床實踐的原始記錄；2、是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的根底資料；3、為科研提供極其珍貴的原始素材；4、為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料；5、為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息；6、是醫(yī)保付費的憑據(jù)；7、是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)；三面對的挑戰(zhàn)：1、目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)；2、患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響；3、片面追求經(jīng)濟效益無視根底醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量四病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：1、高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求；2、書寫完整而標(biāo)準(zhǔn)的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維 能力的根本方法，是提

9、高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑；3、醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床 醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。五病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀：1 、目前過分強調(diào)1付費的憑證2自我保護的工具3法庭上的證據(jù)2、造成后果1重視形式，無視內(nèi)涵2重視簽字，無視溝通3重視計費，無視記錄4重視終末，無視運行 從而造成核心制度落實流于形式。六目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：1、病歷質(zhì)控人員素質(zhì)不一，水平不齊； 2、對病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)理解有偏差，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠，造成檢查效果不理想 七病歷質(zhì)控的目標(biāo)：1 、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實；2 、保證醫(yī)療行為可追溯性；3 、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)：質(zhì)量評價、效勞評價。

10、 八病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變：1 、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變；2 、單一病歷評價向類別 / 組病例評價轉(zhuǎn)變；3 、 由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變。 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟， 為時已晚。九病歷質(zhì)控機構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變：1、從職能管理向職能效勞轉(zhuǎn)變；2 、從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。1病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：A、及時性：未按規(guī)定時限完成；B、病歷資料不完整；C、記錄不標(biāo)準(zhǔn)：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；D、 知情同意書缺失或不標(biāo)準(zhǔn)。 2病案質(zhì)控組織進(jìn)行原因分析：A、缺乏認(rèn)識；B、病歷書寫能力不夠；C、犯錯誤本錢低；D、科室重視不夠 ；E、質(zhì)控措施不到位。 3解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點 ：

11、A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)醫(yī)療效勞的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療 。 4制定實施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少系統(tǒng)誤差， 培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比 性；B、檢查制度化：考核方式方法形成標(biāo)準(zhǔn)的制度，包括結(jié)果 公示、獎懲措施、結(jié)果反應(yīng)、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作 的階段總結(jié)和方案等；C、將病案質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。十明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1 、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù) 1、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)? 2、?住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)? 3、?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定? 4、?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?5、?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?6、?醫(yī)療事故處理條例?2 、把握檢查的重點和難點1、檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會 診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動標(biāo)準(zhǔn)情況；3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄一建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原那么。制定實施林丙顧拎標(biāo)淋實施方家制定羋月檢性方案建詼相關(guān)杓塞 S國務(wù)處S改節(jié)辦公宅S冷核結(jié)果公示握th樓改意見9反懶科京9提出帝改建說十二明確評價獎懲措施:1、病歷分級標(biāo)準(zhǔn);2、病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)；3、病歷評比結(jié)果公示。十三建立及時的反應(yīng)途徑：及時與科室進(jìn)行反應(yīng)是 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障