深圳市中小學(xué)生流疫苗接種知情同意書

深圳市中小學(xué)生流感疫苗接種知情同意書受種者姓名：性別:出生日期:年月日[疾病簡介]流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,主要癥狀為突起高熱、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛及全身不適等。兒童、老年人、體弱者及患有基礎(chǔ)疾病者罹患流感后容易引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡。[疫苗作用]預(yù)防疫苗所含亞型的流感病毒感染，不能預(yù)防其他亞型的流感病毒感染。[接種禁忌]對本疫苗所含任何成分過敏者，包括新霉素、甲醛、裂解劑以及輔料等。既往接種過任何流感疫苗發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、感冒和發(fā)熱者?；嘉纯刂频陌d癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者。[不良反應(yīng)]常見不良反應(yīng):接種后24小時內(nèi)注射部位疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢,-過性發(fā)熱等。2.罕見不良反應(yīng):--過性感冒癥狀和全身不適，重度發(fā)熱等。3.極罕見不良反應(yīng):過敏性皮疹、過敏性紫癜、過敏性休克等。如接種疫苗后診斷為異常反應(yīng)，由保險公司補(bǔ)償。[注意事項]家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。接種后請留在接種門診觀察30分鐘，無異常后方可離開。本次接種的對象為2022年6月以后未接種過2022/2023株流感疫苗者。流感疫苗與新冠疫苗接種間隔應(yīng)大于14天。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個體差異等因素,疫苗保護(hù)率并非100%。今年供我市中小學(xué)生免費接種的流感疫苗為賽諾菲巴斯德公司生產(chǎn)的三價流感疫苗，本疫苗的疫苗購置費和接種服務(wù)費等已由深圳市財政承擔(dān)。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場留觀等注意事項，并如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場留觀等注意事項，并如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護(hù)人受種者(簽名):日期:年月____日醫(yī)療衛(wèi)生人員(簽名):日期:年月日健康狀況詢向與醫(yī)學(xué)建議(印在知情同意書的背面)以下問題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對任何問題的回答為“是”，并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗，而只是表示還需要詢問其他問題。如果對有些問題不清楚，請要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說明。(請在方框內(nèi)打“√”，選“是”請在備注中注明。)健康狀況是或否備注近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎?是否是否對藥物、食物、疫苗等過敏?是否是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴(yán)重反應(yīng)?是否是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病?是否是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?是否在過去三個月內(nèi)，是否使用過可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進(jìn)行過放射性治療?是否有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病(如糖尿病)或血液系統(tǒng)疾病嗎?。是否在過去的一年內(nèi)，是否接受過輸血或血液制品、或使用過免疫球蛋白?是否在過去1個月內(nèi)是否接種過減毒活疫苗?是否是否有其他異常情況或接種禁忌?是否醫(yī)學(xué)建議:1.建議接種;2.推遲接種;.3.不宜接種。醫(yī)療衛(wèi)生人員(簽名):日