十八核心制度考核細(xì)則

1、綿竹市第一人民醫(yī)院核心制度考核細(xì)則核心制度考核要點(diǎn)考核月法扣分得分首診負(fù)責(zé)制（10分）1、首診醫(yī)生接診病人及時(shí)，不得推諉病人；1、接診病人不及時(shí)扣1分，推諉病人扣2分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置及搶救工作；2、會(huì)診前未對(duì)患者進(jìn)行處置或搶救扣2分3、危急急診先搶救再辦理入院手續(xù)；3、因辦理手續(xù)或繳費(fèi)耽誤搶救扣2分4、危急重病人轉(zhuǎn)診必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送4、無(wú)人護(hù)送扣2分5、轉(zhuǎn)診病例需先會(huì)診再轉(zhuǎn)診。5、未會(huì)診直接轉(zhuǎn)診扣1分三級(jí)查房（10分）1、各級(jí)醫(yī)師按照規(guī)定次數(shù)或時(shí)限查房；1、隨機(jī)抽查手術(shù)和非手術(shù)各式病歷5份，1份不合格扣1分，超過(guò)2份扣2分2、查房?jī)?nèi)容符合要求2、查房?jī)?nèi)容不

2、合格每1份扣2分3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；3、跟查各科各一次房，不符合規(guī)定的扣2分4、保護(hù)患者隱私和知情權(quán)。4、違反規(guī)定扣1-2分疑難病例討論制度（10分）1、科有討論制度；1、檢查討論登記本，未嚴(yán)格執(zhí)行扣5分，記錄不認(rèn)真扣2分2、討論人員，準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；2、抽查疑難病例病歷1份，1份不合格扣1分3、按照規(guī)定四類情況進(jìn)行病例討論。3、其他不符合要求每項(xiàng)扣1-2分會(huì)診制度（10分）1、?？茣?huì)診，申請(qǐng)會(huì)診書填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；1、抽查各科有會(huì)診病歷10份，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，到位時(shí)間，不合格扣1-3分2、急會(huì)診及時(shí)到位2、檢查外出會(huì)診登記本，不符合

3、要求扣1-3分3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求3、院外會(huì)診核臺(tái)賬和病歷，不符合者每份扣2分4、院外會(huì)診申請(qǐng)符合要求4、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診不到位每份扣2分5、醫(yī)師外出會(huì)診遵守相關(guān)規(guī)定。術(shù)前討論制度（10分）1、按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論1、抽查手術(shù)病歷10份，1份術(shù)前未討論扣5分2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度2、查登記本，沒(méi)有重大、疑難、新開展、二次手術(shù)、特殊手術(shù)等審批登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。3、討論人員、程序、內(nèi)容、記錄格式符合要求3、內(nèi)容記錄不合格，1份扣1分手術(shù)分級(jí)管理制度1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、報(bào)批1、抽取10份手術(shù)病歷，了解手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分

4、（10分）2、各級(jí)醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限控制手術(shù)2、超范圍開展手術(shù)每例扣5分死亡病例討論制度（10分）1、有死亡討論制度1、檢查科室登記本，未進(jìn)行討論每例扣5分2、一周內(nèi)及時(shí)討論2、檢查病歷5份，討論不及時(shí)扣3分3、討論程序，記錄格式符合要求3、記錄不規(guī)范扣2分1、有院內(nèi)搶救組織，并能及時(shí)啟動(dòng)1、查科室急救相關(guān)組織，抽查相關(guān)人員，不合格扣5分2、有危重病例管理和報(bào)告制度2、抽查危重病例病歷5份，搶救記錄危重病人搶救制度（10分）3、急診室和搶救室搶救設(shè)備齊全，流程合理和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)兀成，醫(yī)囑與記錄致，1份不合格扣2分；4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)3、難治危重病

5、人未按程序報(bào)告扣2分5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)4、其他不合格，每項(xiàng)扣1分分級(jí)護(hù)理制度（10分）參照相關(guān)考核制度；護(hù)理等級(jí)符合規(guī)范并按護(hù)理要求給予護(hù)理1、抽查各科病歷5份，1份不合格扣2分查對(duì)制度（10分）1、根據(jù)本科室和工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1、執(zhí)行不規(guī)范扣2分2、有定期檢查2、其他每項(xiàng)缺項(xiàng)扣2分3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施3、無(wú)措施扣2分無(wú)記錄扣1分1、各科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度1、檢查交接班本、現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，不符合要求扣2分交接班制度（10分）2、危重病例重點(diǎn)交接班2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分3、醫(yī)護(hù)人員提前到崗進(jìn)行交接班3、其他不符合規(guī)定扣每項(xiàng)扣1分4、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完

6、成交接班記錄1、建立病歷質(zhì)量管理組織1、無(wú)組織扣2分病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（10分）2、按計(jì)劃進(jìn)行病歷質(zhì)量考核活動(dòng)2、未進(jìn)行扣2分，記錄不全扣1分3、有各級(jí)醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施3、未實(shí)施扣2分，記錄不全扣1分4、病歷質(zhì)量有合理的獎(jiǎng)懲制度掛鉤4、獎(jiǎng)懲未落實(shí)扣2分5、病歷的歸檔管理5、未按規(guī)定時(shí)限歸檔扣3分手術(shù)安全核查制度（10分）1、按規(guī)定內(nèi)容及流程實(shí)施核查1、未按規(guī)定內(nèi)谷及流程核查扣4分2、一方確7E人在手術(shù)安全核食表上分別簽名2、未簽字或簽字不全扣3分3、核查表及時(shí)歸入病歷3、未及時(shí)歸入病歷扣3分新技術(shù)和1、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須審批1、未審批開展扣10分新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；2、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目安規(guī)定進(jìn)行總結(jié)2、未按規(guī)定總結(jié)扣5分（10分）危急值報(bào)告制度；（10分）1、按規(guī)定進(jìn)行危急值登記1、未按要求登記扣5分按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行處理2、未按規(guī)定時(shí)限處理扣5分抗困藥物分級(jí)管理制度；（10分）科室有抗菌藥物管理小組并開展工作1、粉展工作扣4分按級(jí)使用抗菌藥物2、存在越級(jí)使用抗園藥物扣3分抗菌藥物使用前送檢率達(dá)標(biāo)3、送檢率未達(dá)標(biāo)扣3分臨床用血審核制度。（10分）科室有臨床用血管理小組并開展工作1、粉展工作扣4