復(fù)雜性尿路感染專家共識課件

1、復(fù)雜性尿路感染專家共識重癥醫(yī)學(xué)科小講座(jingzu)第一頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其尤其(yuq)伴有伴有復(fù)雜因素的患者，其尿路感染的發(fā)生率較正常者高復(fù)雜因素的患者，其尿路感染的發(fā)生率較正常者高12倍倍，而近年國內(nèi)大量抗菌藥物的應(yīng)用也使得尿路感染病原體的分布發(fā)生改變，并誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生。 本共識制定的目的是對“2014版泌尿系感染診斷治療指南”未盡事宜的補充和細化。第二頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 復(fù)雜性尿路感染：是指尿路感染同時(tngsh)伴有獲得感染或者治療失敗風險的合并疾病，如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。第三頁

2、，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識診斷復(fù)雜性尿路感染標準：尿培養(yǎng)陽性以及包括以下至少1條合并因素： 留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性膀胱(png gung)導(dǎo)尿；殘余尿100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤；膀胱輸尿管反流或其他功能異常； 尿流改道；化療或放療損傷尿路上皮； 圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染、腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷等。第四頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 臨床上對復(fù)雜性尿路感染患者在獲得藥敏試驗結(jié)果之前經(jīng)常采用經(jīng)驗性治療或不規(guī)范(gufn)的抗菌藥物治療導(dǎo)致耐藥的出現(xiàn)。 國內(nèi)復(fù)雜性尿路感染細菌譜的特點：國內(nèi)復(fù)雜性尿路感染細菌譜

3、的特點：是大腸埃希菌感染比例降低，而產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一個特點是腸球菌感染比例升高。第五頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 下尿路感染常見(chn jin)癥狀為尿頻、尿急、尿痛等， 上尿路感染則以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見。 泌尿生殖道結(jié)構(gòu)、功能異?；蛘咂渌嬖谝装l(fā)感染的原發(fā)病所引起的臨床癥狀多種多樣。第六頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 尿培養(yǎng)：對于復(fù)雜性尿路感染，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)(j sh) 女性105cfu/ml 男性104cfu/ml或所有患者導(dǎo)尿留取的尿標本細菌菌落計數(shù)104cfu/ml具有診斷價值。第七頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共

4、識 其他相關(guān)檢查：影像學(xué)檢查如超聲、腹部平片、尿路造影(zoyng)和泌尿系CT主要目的是尋找泌尿生殖道結(jié)構(gòu)、功能異常或者其他存在易發(fā)感染的疾病。第八頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 （一）抗菌藥物(yow)治療 （二）外科手術(shù)治療第九頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (一)抗菌藥物(yow)治療推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗治療需要了解可能的病原菌譜和當?shù)氐哪退幥闆r，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估(包括對腎功能的評估)?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時進行修正。第十頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (1

5、)氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星(500mg靜脈或口服，每日1次)。 該藥具有高尿液濃度的特點，抗菌譜可以廣泛覆蓋尿路感染常見病原菌，對銅綠假單胞菌有很強的殺菌效果(xiogu)，同時對于部分ESBLs陽性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。也可使用環(huán)丙沙星(200mg靜滴，每日2次)。第十一頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (2)頭孢菌素(2代或3a代)：相比1代頭孢菌素而言，2代頭孢菌素(如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多)對革蘭陰性菌的殺菌活性顯著(xinzh)增加，同時保持了對葡萄球菌屬較高的殺菌活性。而3a代頭孢菌素對革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對葡萄球菌殺菌

6、活性較弱，藥代動力學(xué)特征與二代頭孢菌素相比區(qū)別不大。第十二頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎(fiyn)克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非發(fā)熱性尿路感染的經(jīng)驗性治療。第十三頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (1)氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。 (2)脲基青霉素(哌拉西林)+內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林他唑巴坦，靜脈滴注，每6小時1次)。此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠(tngl)假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因為同時帶有內(nèi)酰胺酶抑制劑，對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌有很好的抗菌作用。第十四頁

7、，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (3)頭孢菌素(3b代)：增加(zngji)了對假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶(2g，靜脈滴注，每8小時1次)和頭孢吡肟(2g，靜脈滴注，每8小時1次)。 (4)碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為0.5g，靜脈滴注，每6小時1次或1g，每8小時1次。美羅培南為0510 g，靜脈滴注，每8小時1次。第十五頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識3如果患者病情嚴重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌，應(yīng)經(jīng)驗性選擇萬古霉素(1g，靜脈滴注，每12小時1次)，但應(yīng)檢測血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量4培養(yǎng)

8、及藥敏結(jié)果回報，盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。5療程：治療至體溫正常或合并癥情況(如尿路導(dǎo)管或結(jié)石(jish)清除后3-5d第十六頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 積極手術(shù)治療尿路梗阻性疾病包括結(jié)石、腫瘤、狹窄、先天性畸形或神經(jīng)源性膀胱等。在施行(shxng)手術(shù)前要控制好感染以免手術(shù)時繼發(fā)尿源性膿毒血癥。第十七頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (一)合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性尿路感染 (二)尿路結(jié)石相關(guān)手術(shù)的術(shù)后發(fā)熱(f r)和尿膿毒血癥 (三)尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染第十八頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識1、泌尿系結(jié)石合并感染(gnrn)：結(jié)石并發(fā)尿路感染，通常為代謝性結(jié)石(含鈣結(jié)

9、石或非含鈣結(jié)石)同時合并細菌侵襲出現(xiàn)尿路感染。第十九頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 感染性結(jié)石：尿路感染引起的尿路結(jié)石，感染通常由產(chǎn)尿素酶的革蘭陰性菌引起，這些細菌在結(jié)石的形成中起到關(guān)鍵作用。感染性結(jié)石的形成與產(chǎn)尿素酶的細菌(主要是變形桿菌、雷氏普羅菌和摩氏摩根菌，尿路感染常見的大腸埃希菌、腸球菌屬和銅綠假單胞菌極少產(chǎn)尿素酶)水解尿素有關(guān)，尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促進(cjn)了磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的形成。第二十頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 2診斷：需要依據(jù)患者(hunzh)的癥狀、體征及相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查進行診斷。 臨床表現(xiàn)：多樣，可以從單純的膿

10、尿、尿急、尿頻、腰痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱到嚴重的梗阻性急性腎盂腎炎及嚴重的尿源性膿毒血癥。第二十一頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 尿液分析應(yīng)常規(guī)進行注意(zh y)，單純的尿中白細胞升高對于泌尿系結(jié)石患者是否同時存在尿路感染的判斷作用有限； 尿pH值測定對感染性結(jié)石的判斷有意義， 因為尿pH值為6.8時碳酸磷灰石開始結(jié)晶，而在尿pH7.2時磷酸鎂銨結(jié)石開始沉積形成。第二十二頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 尿培養(yǎng)是常規(guī)項目， 發(fā)熱患者(hunzh)應(yīng)該同時做血培養(yǎng) 感染指標：C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢查。 相應(yīng)的影像學(xué)檢查。第二十三頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識(1

11、)結(jié)石合并感染的治療包括：結(jié)石合并感染的治療包括：感染和梗阻性尿石癥：需要即刻的腎臟集合系統(tǒng)減壓。引流的尿液重新進行細菌培養(yǎng)和抗菌藥物藥敏分析，并依據(jù)藥敏試驗結(jié)果和患者的療效(lioxio)反應(yīng)重新評估抗菌藥物的應(yīng)用。第二十四頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識抗菌藥物治療：在進行(jnxng)減壓后立即開始抗菌藥物治療，經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物目標治療應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。第二十五頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)或體外沖擊波碎石清除所有結(jié)石并做結(jié)石成分分析。 抗菌藥物治療： 對感染性結(jié)石在進行外科干預(yù)前后均應(yīng)進行抗菌藥物治療。 術(shù)前需要依據(jù)藥敏結(jié)果進行目標性抗菌

12、藥物治療，但療程沒有確定的方案，文獻報道(bodo)術(shù)前目標性抗菌藥物療程從1-3d到1-2周， 術(shù)中給以廣譜抗菌藥物治療， 術(shù)后1-2年隨訪期問的低劑量預(yù)防性或抑制性抗菌藥物治療。第二十六頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 預(yù)防復(fù)發(fā)(f f)： 液體攝入：每天至少2 L 尿素酶抑制劑：乙酰氧肟酸應(yīng)用 溶石治療（溶腎石酸素） 酸化尿液：甲硫氨酸200-500mg，13次/d或氯化銨1g，2-3次/d。第二十七頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 尿路感染伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿源性膿毒血癥。病原體：大腸(dchng)埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬和腸球菌屬等

13、常見。第二十八頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (1)患者(hunzh)狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱。 (2)尿路解剖異常：神經(jīng)源性膀胱及尿流改道。 (3)結(jié)石特征：腎盂腎盞擴張和結(jié)石負荷較大增加了腎盂尿和結(jié)石內(nèi)存在大量細菌的可能。因此，對此類患者通過術(shù)前使用抗菌藥物可以減少經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。第二十九頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (4)術(shù)前：既往同側(cè)的經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)史、存在腎盂腎盞梗阻擴張、術(shù)前有腎造瘺管。術(shù)前尿培養(yǎng)應(yīng)該常規(guī)進行，陽性結(jié)果必須給予適當?shù)目咕幬镏委?zhlio)。需要注意的是，不論陽性還是陰性結(jié)果，患者術(shù)后均有發(fā)生SIRS的可能性。第三十

14、頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 (5)術(shù)中：包括腎盂尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石培養(yǎng)陽性、多次腎穿刺和輸血。 腎積膿并不預(yù)示患者術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，雖然如此，經(jīng)皮腎鏡碎石時如果穿刺人集合系統(tǒng)抽出膿樣尿液，建議留置腎造瘺管(lugun)，直到感染被系統(tǒng)治療后再二期手術(shù)。第三十一頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 2術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的指征：具有感染高危因素、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石負荷(fh)較大、積水梗阻明顯者。術(shù)前抗菌藥物療程沒有一致的意見，文獻報道從術(shù)前1-3d至1-2周，抗菌藥物的選擇參照藥敏試驗結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性者選用廣譜抗菌藥物。需要注意，即使術(shù)前應(yīng)用了抗菌藥物并且尿液培養(yǎng)無細菌生長。術(shù)

15、后仍有發(fā)生尿膿毒血癥的可能。第三十二頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 3術(shù)后的早期預(yù)警：術(shù)后2h血常規(guī)白細胞的下降是尿膿毒血癥的早期預(yù)警因子，文獻報道尿路結(jié)石術(shù)后2 h血白細胞降至285109L時，出現(xiàn)尿源性感染中毒性休克的敏感性為95.9%，特異性為92.7%?？梢酝ㄟ^監(jiān)測血白細胞變化來早期發(fā)現(xiàn)并進行(jnxng)積極地早期治療。第三十三頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 4治療：依據(jù)相關(guān)(xinggun)指南，進行病因治療、支持療法和相應(yīng)的輔助治療，需要和重癥監(jiān)護醫(yī)生配合共同進行治療。第三十四頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 在泌尿外科及手術(shù)后的患者中40%的醫(yī)院感染發(fā)生在

16、泌尿系統(tǒng)，其中80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。短期置管相關(guān)菌尿多由單一(dny)病菌引起15%可能是多病菌引起，長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物。第三十五頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，因此無需對無癥狀的置管患者常規(guī)進行(jnxng)尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。第三十六頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是：發(fā)熱上尿路感染男性生殖系感染(如附睪炎)的癥狀。 長期帶管的患者(hunzh)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標進行綜合判定。 對于留置尿路導(dǎo)管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。第三十七頁，共三十九頁。復(fù)雜性尿路感染專家共識 大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。 當出現(xiàn)感染(gnrn)癥狀時，首先應(yīng)對導(dǎo)管進行相關(guān)處理，移除導(dǎo)管。如沒有必要繼續(xù)留置導(dǎo)管，應(yīng)不再插管；如果導(dǎo)管無法去除，在取尿樣培養(yǎng)前和應(yīng)用抗菌藥物治療前應(yīng)更換留置時間超過7d的導(dǎo)管。 抗菌