手術(shù)麻醉分級授權(quán)申請表

1、靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名袁志忠性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主管麻醉師取得時間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名呂梁柱性別男出生日期1954.10參加工作時間1977.9技術(shù)

2、職稱主管麻醉師取得時間1977.7畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名展建威性別男出生日期參加工作時間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時間2014、 12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)專業(yè)麻醉醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：

3、未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名邸亞平性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱取得時間畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯

4、總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名王玉亮性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽

5、字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名李世懷性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校1、大同醫(yī)專2、山西中醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類

6、四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名劉建平性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校大同大學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名李乃清性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間2005、

7、 10畢業(yè)院校大同醫(yī)專專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名劉富林性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2014、 12畢業(yè)院校長治醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授

8、權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.8科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名李宏偉性別男出生日期參加工作時間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時間2014、 12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填

9、寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.8科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名白晉民性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2013.12畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.8科室總見：科主任簽字

10、：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名李向榮性別男出生日期1971.4參加工作時間1995.8技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2011.12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.8科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月

11、日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名土麗軍性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.8科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院

12、蓋章：審批日期：姓名劉鳳賢性別女出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校陽泉衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)（麻醉）級別：口未授權(quán) 口一類 二類 口三類四類申請授權(quán)手術(shù)（麻醉）級別：口一類 口二類口三類四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.110科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名郝義萍性別女出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校專業(yè)臨床醫(yī)

13、學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.9科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名王慧清性別女出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2012.12畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別：未授權(quán)口一類二類口三類四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類 口二類口三類 四類本人手術(shù)麻醉能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后申請人簽字：申請日期：2015.1.10科室總見：科主任簽字：年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見：委員會主任簽字：年 月日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別：/、具備手術(shù)（麻醉）能力口 一類口二類口三類四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：醫(yī)院蓋章：審批日期：姓名高玉珍性別女出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治