2022年再生障礙性貧血

1、再生障礙性貧血一、前沿學(xué)術(shù)概述傳統(tǒng)觀念認為，再生障礙性貧血aplastic anemia，AA再障是一組化學(xué)、物理、生物因素或原因不明所致的骨髓造血功能衰竭癥。這是一個以形態(tài)學(xué)為根底的概念，診斷主要依據(jù)血象和骨髓象改變，是個綜合征。既往根據(jù)“種子造血干祖細胞、土壤造血微環(huán)境、蟲子異常免疫假說和W/Wv、Sl/Sld動物模型及放化療導(dǎo)致的造血功能衰竭現(xiàn)象，認為再障是一個異質(zhì)性疾病，是綜合征。該“綜合征涵蓋了眾多骨髓造血功能衰竭癥，是多病共有的“癥，而非獨立的疾病體系。目前國內(nèi)外對再障的認識較傳統(tǒng)觀念有顯著進步：確定骨髓造血功能衰竭綜合征不等同于AA，AA只是其中的一種；明確了AA是T淋巴細胞功能

2、亢進而介導(dǎo)的以造血器官骨髓為靶器官的自身免疫性疾??；免役抑制治療可以治愈AA1-3。AA概念一旦被明確，不僅利于AA的正確診斷與治療，而且使得AA發(fā)病機制研究及對其他骨髓造血功能衰竭癥的認識均有極大幫助。1 大量的研究結(jié)果均提示細胞免疫尤其是T淋巴細胞量和功能的變化在再障發(fā)病中起關(guān)鍵作用。 再障患者的T淋巴細胞增多、T淋巴細胞亞型比例失常及功能亢進。再障患者體內(nèi)T淋巴細胞亞群比例失調(diào)，表達激活標(biāo)志，如CD25、HLA-DR、CD56、CD57的T淋巴細胞顯著高于對照，且骨髓中的比例高于外周血。免疫抑制治療后，這些活化細胞數(shù)量下降。致敏T淋巴細胞為寡克隆性。如果認為再障是T淋巴細胞介導(dǎo)的以骨髓為

3、靶器官的自身免疫性疾病，那么，在骨髓中應(yīng)可以看到T淋巴細胞克隆性增生。用RT-PCR法檢測發(fā)現(xiàn)AA患者V基因中V3、V20、V21、V22表達率增高，且每例CDR3均有12個占優(yōu)勢的不同的J基因重組，說明AA患者的多克隆T淋巴細胞已被高度增生的寡克隆淋巴細胞代替。再障患者T淋巴細胞和淋巴細胞因子的造血抑制與促造血細胞凋亡的作用。免疫抑制治療前AA的CD8+細胞可以抑制BFU-E、CFU-GM形成。AA患者T淋巴細胞在體外不經(jīng)預(yù)先刺激即可自發(fā)分泌IFN-，刺激后分泌IFN-、TNF-的T淋巴細胞較正常對照組增多，培養(yǎng)上清中的IFN-、TNF-的水平也增高。重型再障SAA骨髓標(biāo)本中可檢測到IFN-

4、 mRNA，而安康對照、其它慢性貧血需經(jīng)常輸血者、化療后全血細胞減少及MDS患者BMMNC均無IFN- mRNA表達。IFN-、TNF-均可以誘導(dǎo)CD34+細胞表達Fas抗原，其所介導(dǎo)的對骨髓造血細胞免疫攻擊，不僅僅是簡單的造血抑制作用，而且是對造血祖細胞的直接破壞。實際上，在再障患者的骨髓CD34+細胞也確實高表達Fas抗原。內(nèi)生性造血抑制因子如IFN-在造血干祖細胞旁近作用時，很低水平就能夠起到顯著效應(yīng)。還有其他抑制因子亦起一定作用，如局部再障患者血清中有MIP-1水平升高。Th1/Th2失衡及DC1亞群失調(diào)雖然過去長期認為CD8+淋巴細胞(CTL)在再障的發(fā)病中起重要作用，但近來研究提示

5、CD4+細胞Th細胞也有著重要作用。對AA患者骨髓細胞進展T細胞克隆培養(yǎng)，均為CD4+細胞，可抑制BFU-E、CFU-GM的形成，能直接攻擊自身或異體的CD34+細胞。去除SAA患者BMMNC中的CD4+細胞，可以增加BFU-E、CFU-E及CFU-GM的集落形成。而且，在SAA患者HLA確定的易感基因也均是HLAII類分子，而HLAII類分子介導(dǎo)的是CD4+T淋巴細胞的活化。AA患者外周血單個核細胞及骨髓中Th1細胞(CD4+IFN-細胞)數(shù)量增加，Th1/Th2顯著升高。Th1細胞的效應(yīng)細胞和效應(yīng)因子CD3+CD8+細胞、TNF-均與網(wǎng)織紅細胞、中性粒細胞絕對值呈負相關(guān)。Th1細胞那么與T

6、NF-、CD3+CD8+細胞正相關(guān)，與網(wǎng)織紅細胞Ret、中性粒細胞絕對值(ANC)負相關(guān)關(guān)系。而IL-4、Th1細胞/Th2細胞比值平衡與Ret、ANC呈正相關(guān)關(guān)系4-6。SAA患者骨髓中不僅攝取、加工自身抗原的功能不成熟DC1CD1a+CD11c+細胞增加了，同時有免疫原性的，可以充分激活Th0細胞向Th1細胞分化的成熟DC1CD83+CD11c+細胞數(shù)量也在增加，而且成熟DC1增加得尤為顯著，說明SAA患者骨髓中整個DC1細胞處于功能亢進狀態(tài)，患者的免疫耐受已被打破。至恢復(fù)期，SAA患者的CD1a+CD11c+細胞、CD83+CD11c+細胞分別顯著下降，CD83+CD11c+CD1a+C

7、D11c+比例平衡也開場恢復(fù)，與正常對照組已無統(tǒng)計學(xué)差異，說明恢復(fù)期SAA患者的免疫耐受在逐步建立7。Th1細胞、CD3CD8+細胞是CD83+CD11c+細胞下游的效應(yīng)細胞，研究發(fā)現(xiàn)，CD83+CD11c+細胞與Th1細胞、CD3CD8+細胞正相關(guān)，與Ret、ANC負相關(guān)，提示CD83+CD11c+細胞在SAA的發(fā)病中有重要作用。CD28超家族共刺激分子及CD4+調(diào)節(jié)性T細胞CD4+Treg那么，在AA中DC又是如何活化Th0細胞向Th1偏移而導(dǎo)致Th細胞失衡呢？研究發(fā)現(xiàn)，AA患者骨髓中CD28表達量(CD4+CD28+)、CD28+/CTLA-4+及CD28+/PD-1+細胞比值均顯著增加

8、；CTLA-4表達減少。AA患者骨髓CD4+T細胞外表ICOS表達量與對照組無明顯變化，AA患者CD28+/CTLA-4+細胞、CD28+/PD-1+細胞比值較對照組明顯升高，說明在AA發(fā)病期，正性調(diào)控共刺激分子表達增加，而負性調(diào)控共刺激因子表達未相應(yīng)增加，正負性調(diào)控共刺激分子平衡失調(diào)，免疫平衡發(fā)生偏移，從而致異常免疫應(yīng)答持續(xù)增強。Pearson直線相關(guān)分析進展研究發(fā)現(xiàn)：CD28+/CTLA-4+與Th1/Th2呈正相關(guān)關(guān)系。ANC與CD4+CD28+呈負相關(guān)，與CD4+CTLA-4+T細胞數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，AA患者骨髓CD4+CD25+Treg細胞、CD4+IL-10+細胞數(shù)較對照組

9、無統(tǒng)計學(xué)差異，但CD4+TGF-1+細胞較正常對照組有所減少，而免疫抑制治療后恢復(fù)期CD4+CD25+Treg細胞、CD4+IL-10+細胞數(shù)顯著增加。ICOS及PD-1的表達與CD4+CD25+Treg細胞數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，提示：這兩種共刺激分子可能與CD4+CD25+Treg抑制功能有關(guān)，ICOS可能作為負調(diào)控因素參與AA發(fā)病。從造血的微環(huán)境角度來看，發(fā)病期骨髓CD4+T細胞胞漿中各種細胞因子水平與對照組比擬，IFN-+/IL-4+、IFN-+/TGF-+及IFN-+/IL-10+細胞比值較對照組明顯增加，提示AA發(fā)病期細胞因子格局向Th1型偏移。至恢復(fù)期，IFN-+/IL-4+、IFN-+

10、/TGF-+及IFN-+/IL-10+比值較發(fā)病期明顯下降，與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，說明AA經(jīng)IST進入恢復(fù)期后，Th1型細胞因子分泌下降，細胞因子分泌格局向Th2型和Treg轉(zhuǎn)化8。綜上，AA免疫發(fā)病機制可總結(jié)為：在抗原刺激下，使DC細胞功能亢進，CD4T細胞激活性共刺激分子增高，調(diào)節(jié)性共刺激分子及細胞下降導(dǎo)致免疫格局向Th1偏移，細胞免疫激活，引起造血功能衰竭。2如何治療難治性SAA對于ATG治療后難治性的SAA目前尚無統(tǒng)一的治療方案。兒童和成人患者分別在1療程或2療程ATG免疫抑制治療后施行異基因造血干細胞移植9。年輕患者移植后存活率達70%左右，但對歲數(shù)偏高患者來說，仍是一個挑戰(zhàn)。從獲得

11、臨床資料看，異基因造血干細胞移植總體數(shù)量較少，隨訪時間亦不夠長，預(yù)處理方案也還在進一步完善中。第2療程的ATG治療，有效率在22%至64%，與各家的病例選擇和治療的年代不同有關(guān)支持治療條件不一致。意大利報告的有效率達77%，而NIH的結(jié)果僅30%左右，發(fā)生區(qū)別的主要原因之一就是NIH的難治性AA標(biāo)準嚴于意大利10。前1療程免疫抑制治療局部有效患者可能對第3療程治療起反響。50%患者對高劑量CTX起反響11。其他如抗CD52單抗、氟達拉濱、雷帕霉素等有治療成功的報道，但尚在臨床探索中。3無關(guān)供者骨髓移植治療SAA現(xiàn)狀無關(guān)供者異基因骨髓移植適用于沒有HLA相合同胞供者，且免疫抑制治療失敗的SAA患

12、者。根據(jù)既往大系列的回憶性分析，由于移植物排斥、GVHD和感染，上世紀90年代前無關(guān)供者異基因骨髓移植的SAA長期存活率約為30%40%。但目前隨著：預(yù)處理方案改良，防止全劑量放療，使用低強度預(yù)處理；DNA高分辨技術(shù)應(yīng)用，供受體相合度更高包括HLA-C位點相合；支持治療持續(xù)進步；無關(guān)供體骨髓生存率已達70%左右。參考文獻1. 邵宗鴻,楊天楹. 重視原發(fā)性造血功能衰竭癥的鑒別. 中華血液學(xué)雜志 2001, 22：509-510.2. 何廣勝, 邵宗鴻, 劉鴻等. 50例長期存活的重型再生障礙性貧血患者的隨訪. 中華血液學(xué)雜志, 2002, 23: 229-232.3. Young NS, Cal

13、ado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood, 2006, 108:2509-2519.4. 何廣勝,邵宗鴻, 和虹等. 重型再生障礙性貧血骨髓中Th細胞亞群數(shù)量及功能的變化. 中華血液學(xué)雜志, 2004,25:613-616.5. Dufour C, Corcione A, Svahn J, et al. Interferon gamma and tumour necrosis factor alpha are overexpresse

14、d in bone marrow T lymphocytes from paediatric patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 2001,115: 1023-1031.6. Sloand E, Kim S, Maciejewski JP, et al. Intracellular interferon-gamma in circulating and marrow T cells detected by flow cytometry and the response to immunosuppressive therapy in pat

15、ients with aplastic anemia. Blood, 2002,100: 1185-1191.7. 何廣勝,邵宗鴻, 和虹等. 重型再生障礙性貧血患者骨髓型樹突狀細胞亞群的變化. 中華血液學(xué)雜志, 2004,25:649-652.8. Guangsheng He, Lin Zhou, Depei Wu, et al. CD4+ Treg in immune pathophysiology of aplastic anemia. Blood, 2006, 108: 16b.9. Bacigalupo A, Locatelli F, Lanino E, et al. Fludara

16、bine, cyclophosphamide and anti-thymocyte globulin for alternative donor transplantations in acquired severe aplastic anemia: a report from the EBMT-SAA Working Party. BMT, 2005, 36: 947-950. 10. Scheinberg P, Nunez O, Young NS. Retreatment with rabbit anti-thymocyte globulin and ciclosporin for pat

17、ients with relapsed or refractory severe aplastic anemia. Br J Haematol, 2006, 133: 622-627.11. Brodsky RA, Sensenbrener LL, Smith BD, et al. Durable treatment-free remission after high dose cyclophosphamidetherapy for previously severe aplastic anemia. Ann Interm Med, 2001, 135: 477-483.二、臨床問題1重型再障

18、SAA的免疫抑制治療IST方案現(xiàn)狀如何？ATG/ALG+CsA仍然是SAA一線免疫抑制治療方案，一般在用藥后36月起效，個別可早或晚，反響規(guī)律是輸血間期延長、脫離輸血至骨髓造血恢復(fù)、血象恢復(fù)，總有效率80%左右。腎上腺糖皮質(zhì)激素早期曾廣泛用于SAA治療，但效果不如ATG/ALG+CsA，且并發(fā)癥較多，如Cushing氏綜合征、高血壓及股骨頭壞死等，現(xiàn)已很少使用。大劑量靜脈免疫球蛋白HDIVIG主要用于肝炎相關(guān)性再障及合并嚴重感染的SAA，其療效不如ATG/ALG+CsA，但免疫抑制較輕，且有抗感染作用，對于不能耐受ATG/ALG+CsA的患者是個選擇。CTX始于上世紀六十年代，九十年代美國學(xué)者

19、又有報道。CTX免疫抑制作用強，但骨髓抑制亦深，需要強烈的支持治療，NIH進展的ATG/ALG+CsA與HD-CTX前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，HDCTX的臨床總住院經(jīng)濟花費超過ATG/ALG+CsA。美國NIH、英國醫(yī)學(xué)會的AA治療指南及Lancet雜志均持明確反對意見。2再障免疫發(fā)病機制在臨床中有何應(yīng)用意義現(xiàn)行的SAA療效標(biāo)準，尤其是治愈、停藥多是以臨床輸血、血象改善情況為主，這不含有對自身反響性T淋巴細胞狀態(tài)和自身免疫耐受重建的指標(biāo)。這也涉及到對IST方案療效的評價，不能準確判斷IST有或無效的時點。目前SAA的治療中一線使用的ATG/ALG、CSA等藥物在體內(nèi)能代謝較長一段時間，存在著后效

20、應(yīng)，如ATG輸注后1個月體內(nèi)持續(xù)的血藥溶度，在體外還可直接促進再障骨髓中CD34+細胞的CFU-GM和BFU-E形成。在IST治療早期，可能還未顯效，假設(shè)此時根據(jù)臨床輸血和血象改變指標(biāo)評價，會斷定此IST方案無效而換治療方案，這無疑影響了治療和療效評定。Glukman等曾對94例SAA患者組織了多中心前瞻性ALG和CsA對照治療研究，3個月無效患者承受對照方案治療，3個月有效率CsA組高于了ALG組，1年有效率含承受對照方案治療者二者相當(dāng)，該對照研究中兩組患者承受對照治療過早，不能完全確定為單藥治療的療效。減停藥物時，假設(shè)僅依據(jù)輸血、血象指標(biāo)那么導(dǎo)致了很高的復(fù)發(fā)率，實際上多數(shù)患者對再次的IST

21、仍有效，提示復(fù)發(fā)是IST療程缺乏所致。對恢復(fù)期SAA患者研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)正常對照組結(jié)果所做的95可信限范圍，依照現(xiàn)行的療效標(biāo)準，局部Th1細胞/Th2細胞比值、DC比值未正常的SAA患者已達根本治愈，這說明防止T淋巴細胞再激活和重建免疫耐受會較造血恢復(fù)滯后一些。因此，僅以臨床病癥和血象的改善為指標(biāo)作為減停藥的指標(biāo)是不夠的，應(yīng)含有有關(guān)T淋巴細胞再激活和自身免疫耐受重建的指標(biāo)。3如何選擇同胞異基因骨髓移植治療SAA？對于一個初診SAA患者，標(biāo)準治療方案就是行HLA相合的同胞異基因骨髓移植或ATG/ALG+CSA的強化IST。歐洲SAA工作組Cox風(fēng)險分析模型研究發(fā)現(xiàn)年齡和中性粒細胞數(shù)在決定選擇BMT

22、還是IST中有重要作用?；颊呖煞秩悾?宜行BMT者：兒童，無論其中性粒細胞數(shù)多少；成人患者應(yīng)<40歲，且中性粒細胞0.3×109/L；2宜行IIST者：成人患者，年齡>40歲者；3BMT/IIST均可：年齡10-40間，且中性粒細胞> 0.3×109/L。根據(jù)DNA高分辨結(jié)果進展HLA-I類、II類抗原，包括HLA-C全相合的無關(guān)供者骨髓移植，其長期生存率優(yōu)于IST。由于尋找到無關(guān)供者需要較長時間，使之不能成為SAA治療的一線方案，但隨著目前HLA配型技術(shù)進展，應(yīng)在IST無效后及早行無關(guān)供者骨髓移植。在無關(guān)供者異基因骨髓移植中使用ATG+CTX作為預(yù)處理

23、方案的效果并不佳。EBMT目前推薦使用低劑量CTX300mg/m2×4+Fludarabine 30mg/m2×4 + ATG 3.75mg/kg×4，并常規(guī)加用CSA+MTX預(yù)防排斥和GVHD。也有研究以Campathanti-CD52代替ATG進展預(yù)處理的研究，以低劑量TBI300cGy+ CTX50mg/kg/d×4+ Campath-1H0.2mg/kg/d×4或以Campath-1H0.2mg/kg/d×5-兒童，20mg/kg/d×5-成人+CTX10-20mg/kg/d×4或300mg/m2×

24、;4+ Fludarabine30/m2×4-5。4 哪些因素影響無關(guān)供者骨髓移植治療SAA的療效年齡：年齡偏大者預(yù)后差，20歲以下者生存時間顯得更長些；性別：同性別移植后的生存率高于不同性別移植生存率，男供女時，移植物排斥增加，女供男時，重度GVHD發(fā)生率上升；行移植的時間：在診斷一年內(nèi)行移植的患者生存率高于診斷一年以上移植者；預(yù)處理方案：不使用放療的兒童患者生長發(fā)育及生育能力正常，第二腫瘤的發(fā)生率亦低；運用含Campth-1H的預(yù)處理移植病例中，病毒感染如CMV和腺病毒感染的危險性增加。推薦閱讀文獻：1. 邵宗鴻,楊天楹. 重視原發(fā)性造血功能衰竭癥的鑒別. 中華血液學(xué)雜志 2001, 22：509-510.系統(tǒng)地總結(jié)近年來關(guān)于造血功能衰竭癥的研究進展，講述了造血功能衰竭癥的分類及鑒別診斷的方法。2. Young NS, Calado RT, Schei