【麻醉學(xué)精品】病例分析

1、.病例分析病例分析荊州第一人民醫(yī)院荊州第一人民醫(yī)院.病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)l患者，男，77歲l因“右髖部疼痛伴活動受限6年”入院l入院診斷為“右髖骨性關(guān)節(jié)炎并股骨頭壞死”l既往有高血壓病史，服用降壓藥，血壓控制可l術(shù)前輔檢未見明顯異常此病人麻醉方式的選擇？患者無明顯椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，椎管內(nèi)麻醉已能滿足手術(shù)要求，且對患者生理影響較小，應(yīng)選擇椎管內(nèi)麻醉.l患者于12/7在CSEA下行“右側(cè)全髖置換術(shù)”，術(shù)中順利，歷時1小時45分鐘，術(shù)后送至ICU監(jiān)護(hù)l此間患者傷口引流管血性液體較多，血壓波動，經(jīng)多次輸血并復(fù)查血常規(guī)后發(fā)現(xiàn)血紅蛋白無法維持穩(wěn)定。.l15/7復(fù)查電解質(zhì)：未見明顯異常；肝功能：白蛋白27.9g

2、/L，總蛋白51g/L；血常規(guī)：Hb 67g/L，Hct 20.7%，PLT 64G/L；凝血功能：PT 16.6S，APTT 38S，F(xiàn)ib 5.41g/Ll隨即輸紅細(xì)胞懸液4U，并急診因右側(cè)“全髖置換術(shù)后出血”擬行“右側(cè)全髖置換術(shù)后探查術(shù)”再次手術(shù)的麻醉方式的選擇？.l患者PLT 64G/L；凝血功能：PT 16.6S，APTT 38S，再次行椎管內(nèi)麻醉出血風(fēng)險(xiǎn)較高，此時選用全麻的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較低，便于術(shù)中管理.l患者入室后綜合患者情況，麻醉方式選擇全麻l行心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)患者SpO2 82%，吸氧后可回升至95%以上，血壓為150160/90mmHg左右，心率80bpm左右，一般情況欠佳血氧飽和

3、度低的原因？.l患者術(shù)前發(fā)生低氧血癥的可能的原因是因?yàn)榇罅康氖а獙?dǎo)致循環(huán)血容量不足所致l也可能是由于患者本身肺部存在基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)、麻醉、失血的刺激導(dǎo)致氧耗增加，通氣相對不足.l先局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺測壓。經(jīng)靜脈予以芬太尼0.1mg，異丙酚40mg，咪唑安定2mg，地塞米松10mg，順式阿曲庫銨6mg，快速誘導(dǎo)經(jīng)口插入7.0#氣管導(dǎo)管，機(jī)控呼吸（Vt：500ml，F(xiàn):12bpm，I/E:1：2，Paw18cmH2O）聽診雙肺呼吸音粗糙.l患者左側(cè)臥位行手術(shù)l術(shù)中以微泵異丙酚+瑞芬（120mg/h），輔以吸入Iso（1%）維持麻醉l手術(shù)初期，患者生命體征平穩(wěn)，SpO2達(dá)99%以上此患者行手術(shù)

4、的護(hù)士的配合.l術(shù)中輸紅細(xì)胞6U，血漿800ml，膠體500ml，晶體1500mll術(shù)中輸完血制品后，患者出現(xiàn)Sp02下降并維持在95%，聽診雙肺未聞及啰音l查CVP 18cmH2O，遂放慢輸液速度，給予速尿20mg iv此時血氧下降的原因？.l術(shù)中患者輸完血制品后出現(xiàn)血氧飽和度下降，可能是因?yàn)檩斠核俣容^快，循環(huán)超負(fù)荷，造成急性肺水腫（雖然肺部未聞及啰音）及右心衰，監(jiān)測CVP 18cmH2O較高可證實(shí).l查血?dú)猓篕 3.9mmol/L，TCO2 30mmHg，Hct 28%，Hb 9.5g/L，PH 7.355，PCO2 51.2mmHg，PO2 66mmHg，HCO3 28.6mmHg，BE

5、 3，SO2 91%l呼吸模式加PEEP 5cmH2O，并根據(jù)情況調(diào)整，使SpO2達(dá)到99%血?dú)獾囊饬x？說明有呼衰，血氧低，機(jī)體氧供不足.l因患者不愿入ICU，遂從3：50AM至5：50AM一直監(jiān)護(hù)生命體征。期間給予速尿20mg iv，西地蘭0.4mg iv，生命體征尚穩(wěn)定l后期呼之有反應(yīng)，能耐管，呼吸頻率及幅度滿意，但脫氧后SpO2不能維持，降至90%以下.l后期尿量達(dá)3000ml，測CVP 10cmH2O，脫氧后SpO2 90%左右，吸氧后可達(dá)95%左右l拔管后觀察無變化后，面罩吸氧返回至病房，監(jiān)護(hù)生命體征，面罩給氧，生命體征平穩(wěn)，SpO2 可達(dá)95%以上.總總 結(jié)結(jié)l對于高齡患者，術(shù)前應(yīng)充分了解患者基礎(chǔ)疾病史，特別是心肺方面的疾病，以便對術(shù)中可能發(fā)生的意外情況進(jìn)行預(yù)防.l對于術(shù)前監(jiān)測血氧飽和度較低的患者，應(yīng)先了解原因，面罩去氮給氧，充分糾正低氧血癥，提高血氧飽和度，保證氧儲備，避免插管造成嚴(yán)重缺氧.l對于年齡較大，合并大量失血，需要快速補(bǔ)液的患者，術(shù)中要注意輸液速度，注意監(jiān)測CVP，防止快速補(bǔ)液造成心衰，同時注意晶膠比，膠體不可過多，造成循環(huán)超負(fù)荷.l術(shù)