講義成果講稿

1、刊首語心是一杯茶作者：大力加冰推薦人：yongshi3536原帖：你帶著大山的翠綠走來經(jīng)歷日曬火烤翠綠依舊你的美麗注定要在沸水中綻放清香微苦但卻沁人心脾一杯水，便是舞臺(tái)旋轉(zhuǎn)了春天的盎然浮沉隨性自在仿若杯中天地便是無垠世界清香在肺腑間蔓延 滌盡了一切煩勞苦澀雖淡卻讓人回味無窮雨夜，一杯清茶細(xì)心品味茶香也品味生活的苦澀甘甜茶在杯中，身在世間心便是一杯茶責(zé)任編輯：yongshi3536（王永）參與審核：（謝文明）愛愛醫(yī)目錄CONTENTS人物關(guān)專業(yè)讀經(jīng)典，做臨床，實(shí)踐中醫(yī)1“八毛門” 別想當(dāng)然地把醫(yī)生當(dāng)“”3會(huì)長：李 浩注執(zhí)行會(huì)長：陸德慶吲哚美辛抗抑郁藥與 a LA 受體阻滯劑治療痛總編：田光建療效

2、觀察5急性胰腺炎9曾經(jīng)誤診過的，沒誤診過的，都請進(jìn)9化膿性脊椎炎被誤診為腰腿痛13一葉障目不見泰山15甲狀腺功能減低長期誤診為慢性乙型肝炎15654-2 與阿奇霉素的巧妙運(yùn)用16三維重建塑型鈦網(wǎng)在顱骨修補(bǔ)術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)17他汀類臨床使用安全性及其注意事項(xiàng)20芬太尼出現(xiàn)罕見不良反應(yīng)21專業(yè)交流執(zhí)行主編：于竹梅西醫(yī)副主編：侯計(jì)文倪廣峰制編作：汪紀(jì)利委：丁明亮任忠林李 軍楊新麗陳旺軍柳 權(quán)黃志敏童 歡王 永劉 軍李照祿吳小小武加標(biāo)施建武彭 鵬謝文明王 卓劉 威楊俊標(biāo)王榮增李 興楊炳臣張琳琳查國春陶 旭韓永強(qiáng)張胡黨謹(jǐn)帆林韓東岳蔡曉剛2223劇烈頭痛關(guān)于瘙癢的思考愛愛醫(yī)雜志心電圖學(xué)習(xí)第三期 20111103

3、26養(yǎng)生智慧讀黃帝內(nèi)經(jīng)有感28辨證辨病心得（節(jié)選）31凍瘡膏37“宣陽法”從小續(xù)命湯說起37訂閱：zz. 投稿信箱：zazhi專業(yè)交流中醫(yī)我們：愛愛醫(yī)：http：/醫(yī)學(xué)人：天涯：-39一位民間醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)修竹臨風(fēng)：一例針刀治療后大的教訓(xùn)40壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿在突發(fā)眩暈鑒別診斷中的重要價(jià)值42：天涯：-43針刺后溪治療急性腰扭傷方式址：北京市豐臺(tái)區(qū)科學(xué)城星火路識(shí)草 藥舌（虎舌紅）45龍膽草（苦膽草）46病例討論：網(wǎng)友聯(lián)手救治過敏一例47地1 號昌寧：100070：Q301病例討論病例分析病例分析：尿頻 3 年，腰酸半年，腹痛一-52病例分析：以癲癇為首發(fā)癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃砸焕?6病例分析：奇怪的

4、低鈉血癥一例57特別說明雜志內(nèi)容來源于愛愛醫(yī)病例分析：以血小板減少首診的干燥綜合征 1 例-61，僅作內(nèi)部法律講堂醫(yī)療資訊愛醫(yī)熱點(diǎn)醫(yī)網(wǎng)情深適用法律與舉證責(zé)任分析65交流使用，歡迎業(yè)內(nèi)交流和，我們保留相關(guān)權(quán)益。o 因編者均為業(yè)余時(shí)6971醫(yī)療資訊愛醫(yī)熱點(diǎn)間義務(wù)制作，書中錯(cuò)誤在所難免，懇請讀者批評指正。筆者審稿能力有限，如不慎鄉(xiāng)村中醫(yī)路73點(diǎn)燃這一盞燈788184中醫(yī)夢您的正。，請來信提醒，及時(shí)作出改編讀往來雜志稿約編讀往來愛愛醫(yī)雜志稿約1人物讀經(jīng)典，做臨床，實(shí)踐中醫(yī)記中醫(yī)區(qū)中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)版、經(jīng)方傳真版版主黑糊糊作者：咸魚翻身喜愛醫(yī)的朋友都知道“黑糊糊”，“黑糊糊”是愛愛醫(yī)資深會(huì)員、中醫(yī)中藥區(qū)中醫(yī)臨

5、床經(jīng)驗(yàn)版和經(jīng)方傳真版的版主。筆者了幾個(gè)經(jīng)常在愛愛醫(yī)上玩的朋友，同時(shí)也是中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)版的“黑迷”，他（她）們都說少了，可能現(xiàn)實(shí)生活中很忙碌吧！偶爾的見面是在中，當(dāng)你提出醫(yī)學(xué)討論或疑問時(shí)，黑糊糊會(huì)不知不覺的悄悄出現(xiàn)，并給予你圓滿的解答和幫助。為了更好的認(rèn)識(shí)和了解黑糊糊，咸魚了黑糊糊加入愛愛醫(yī)以來所發(fā)的全部主題，和其它版主對黑糊糊的全部評分。感受和體會(huì)黑糊糊的主題思想、精神內(nèi)涵，以及他簡短精悍的病例分析、的醫(yī)學(xué)討論和經(jīng)驗(yàn)，讓人不得不在內(nèi)心里暗暗佩服、叫好！筆者認(rèn)識(shí)黑糊糊版主是在 2006 年，那時(shí)經(jīng)常到中醫(yī)區(qū)潛水和學(xué)習(xí)，看到愛友們的討論和熱烈的氣氛，不禁有點(diǎn)躍躍欲試。黑糊糊版主的愛愛醫(yī)資料顯示：他來

6、自云南，出生于 1970 年 12 月 27 日，2005年 1 月 4 日愛愛醫(yī)。之后加入愛愛醫(yī)管理團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)任中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)版、經(jīng)方傳真版斑竹。他出生于中醫(yī)世家，家中有各種書籍足足四大竹筐，其中大部分是中醫(yī)方面書籍，部分有收藏和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)價(jià)值，比如：黑糊糊家傳下來的上幾代的中醫(yī)病案、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、手抄本等。自幼黑糊糊受祖父影響，喜愛中醫(yī)，每當(dāng)祖父診療或有來訪談?wù)撝嗅t(yī)病情相關(guān)時(shí)，黑糊糊便在一邊旁聽，耳濡目染，形成習(xí)慣和自然。，每聞及哪里有知名中醫(yī)，他便親自拜訪、求教或解惑。之后，黑糊糊經(jīng)歷了幾年的生活，回來后，1994 年進(jìn)入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院工作，1997 年后開辦診所。開辦個(gè)體診所后，黑糊糊不但加強(qiáng)中醫(yī)方

7、面的知識(shí)總結(jié)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，而且深入地掌握和學(xué)習(xí)了西醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病的診斷治療。慢慢的，黑糊糊成為當(dāng)?shù)氐闹t(yī)生，受到四鄉(xiāng)八里的愛戴和患者的好評。黑糊糊親自實(shí)踐中醫(yī)中藥、親自進(jìn)山采藥，甚至在自家院子里栽培了不少中草藥，對部分選購中藥材，親把質(zhì)量關(guān)、1人物不以價(jià)格而論，重在中藥的品質(zhì)和檔次、選精去劣。對待患者更是熱情周到、細(xì)心關(guān)懷！注重望、聞、問、切，注重醫(yī)囑和護(hù)理、煎藥方法，每一患者必授其所患病情相關(guān)，以利疾病恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)。對每一患者的診治，必牢記于心：考慮診斷是否準(zhǔn)確、用藥是否妥當(dāng)、用藥劑量輕重是否合適，或用藥后效果如何、有何反應(yīng)等；遇到或疑問，就發(fā)到愛愛醫(yī)討論學(xué)習(xí)，吸

8、取優(yōu)秀建議或更好治療方案，知之為知之，不知為不知，實(shí)為患者考慮和謙虛學(xué)習(xí)之醫(yī)者、仁者、賢者。受其祖父影響，黑糊糊猶為喜愛傷寒雜病論的研究，并小有所成，每一用藥都有其獨(dú)特之處，源于傷寒而不拘于傷寒、師古而不泥古。傷寒雜病論是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，猶為后世醫(yī)家關(guān)注，留下不少注解、注釋之類。麻黃湯、大小青龍湯、大小承氣湯、白虎湯、小柴胡湯等等方劑，成為后世醫(yī)家所愛和醫(yī)學(xué)精華。經(jīng)過多年研究，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，近日，黑糊糊寫出了優(yōu)秀精華 傷 寒 雜 病 論 之 “ 性 、 位 、 向 、 量 、 和 ” 辨 證 方 法，引起愛愛醫(yī)中醫(yī)者的喜愛和好評。黑糊糊不但對傷寒研究小有所得，而且在針灸、脈學(xué)診療方

9、面都具有一定的學(xué)識(shí)和研究。從黑糊糊的我所學(xué)的脈法、記事帖、中醫(yī)門診日志中，我們可以體會(huì)到中醫(yī)傳統(tǒng)的博大精深和黑糊糊深厚的中醫(yī)功底。愛愛醫(yī)的“黑迷”們不在少數(shù)，黑糊糊的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)也得到了中醫(yī)們的認(rèn)可和稱贊，如道少齋、一塵、白術(shù)散、無名等，都對他十分稱道。關(guān)于黑糊糊在中醫(yī)中藥方面的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特方法等，請喜愛中醫(yī)的者們和“黑迷”們到愛愛醫(yī)的中醫(yī)中藥區(qū)、學(xué)習(xí)和體會(huì)吧，等著你去尋找和發(fā)現(xiàn)。僅以此文，拋磚引玉，作為對黑糊糊版主的小記，認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)才剛剛開始，讓我們跟著黑糊糊版主的足跡，一齊走進(jìn)中醫(yī)中藥區(qū)，走進(jìn)我們祖國的傳統(tǒng)中中責(zé)任編輯：幽紫（吳小小）2“八毛門”別想當(dāng)然地把醫(yī)生當(dāng)“”（來源于愛愛醫(yī) ）最

10、近，“八毛錢看萬元病”一直備受公眾和的關(guān)注，不管是醫(yī)生、患者，還是、公眾，都等著此事大白。近日，“八毛門”終于結(jié)束了，而且是以讓難堪的方式關(guān)上了大門。中的患兒在同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)出院，患兒的父親陳先生委托同濟(jì)醫(yī)院向公布了他的一封感謝及致歉信，信中感激同濟(jì)醫(yī)院治好了孩子的病，同時(shí)承認(rèn)了兒童醫(yī)院此前對于孩子的診斷是正確的，對自己的無知及一時(shí)沖動(dòng)使得醫(yī)院受到說聲“對不起”。8 月底，出生僅 6 天的患兒小強(qiáng)在兒童醫(yī)院被診斷為先天性巨結(jié)腸，醫(yī)院稱需要花費(fèi)數(shù)萬元進(jìn)行手術(shù)治療。然而患兒的父親不信任醫(yī)院的診斷，轉(zhuǎn)至別的醫(yī)院復(fù)診，只用了八毛錢的藥就治好了病，經(jīng)當(dāng)?shù)匾詪雰罕辉\斷要做 10 萬元手術(shù)，最終吃 8 毛錢藥

11、痊愈為題做出，并被廣泛，遂掀起軒然大波。然而，用八毛錢藥的患兒雖然癥狀有所減輕，但旋即病情加重，于是不得已再次赴醫(yī)院就診，也就有了上述所說的經(jīng)過。公眾一直著看病難、看病貴，以及不時(shí)出現(xiàn)的“天價(jià)費(fèi)”等問題，長期以來，使得越來越不耐煩，覺得“洪洞縣里沒好人”，以至于患者都想當(dāng)然地把醫(yī)院看成了“”，而醫(yī)生就是那的“”。于是，在醫(yī)患糾紛中，我們常常按圖索驥，醫(yī)院和醫(yī)生就是霸道的，就是刀俎，患者就是委屈的，就是魚肉，每出現(xiàn)一則醫(yī)患糾紛的相關(guān)，先不管是否屬實(shí)，也不愿靜下心來探尋事實(shí)，3而是先來一頓殺威棒再說。一些“意見”覺得是“”，說什么都不必負(fù)責(zé)任，連帶著裹挾了一大群起哄架秧子的人，。當(dāng)“八毛門”出現(xiàn)時(shí)

12、，和網(wǎng)上的幾乎一邊倒地對于醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行。在如今的互聯(lián)網(wǎng)，尤其是的大流行，使得對一件的集中掃描，產(chǎn)生迅速放大的悲情意識(shí)，從而一切，懷疑一切，產(chǎn)生對醫(yī)院和醫(yī)生整體的不信任，同時(shí)借著筆頭上狂放恣肆的“”之語，進(jìn)行著情緒上的發(fā)泄，而這種情緒又在不停地給別人。以至于醫(yī)院和醫(yī)生成了眾矢之的，醫(yī)院堪比“”，而醫(yī)生則成了理所當(dāng)然的、不折不扣的“”。令人欣慰的是，此次的醫(yī)患糾紛沒有在大眾一廂情愿的假想中發(fā)展為劍拔張，患兒病愈出院，患兒家長道歉，還了兒童醫(yī)院及涉事醫(yī)生一個(gè)清白，醫(yī)院也大度一笑給患兒送上祝福，此事在中結(jié)束了。在一個(gè)人情漸薄的“生人”，信任是維持整個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)的潤滑劑，而當(dāng)前的事實(shí)卻是這種不信任感正在增強(qiáng)

13、。正當(dāng)大家在這種不信任感的支配下已經(jīng)習(xí)慣看醫(yī)院的笑話時(shí)，患兒父親的一聲道歉讓我們冷靜下來，重新思考醫(yī)患關(guān)系是否真如我們臆想中的那么。也許這一聲道歉能使我們變得理性一些，也希望這聲道歉有助于醫(yī)患關(guān)系在一個(gè)信任重塑的平臺(tái)上漸次修補(bǔ)起來。省衛(wèi)生廳副廳長廖新波就此在他的博客上發(fā)問：醫(yī)生的醫(yī)療行為到底該聽誰的？為什么醫(yī)患要“戰(zhàn)”呢？誰是誰的敵人呢？如果患者一開始就想到醫(yī)生要斂財(cái)，醫(yī)生一開始就想到患者要鬧事，這樣的“病”如何治呢？每個(gè)隔岸觀火的公眾、煽風(fēng)點(diǎn)火的、句句的患者，以及步步驚心的醫(yī)生，都應(yīng)該深思。責(zé)任編輯：拉風(fēng)的白晶晶（楊新麗）4專業(yè)抗抑郁藥與 a1A吲哚美辛受體阻滯劑治療痛療效觀察張德建 1陳

14、廷 2程懷瑾 2（1、江蘇宜興8690醫(yī)院2142002、上海市上海國際和平醫(yī)院200003）【摘要】目的探討吲哚美辛與抗抑郁藥及 a1A 受體阻滯劑使用對痛的治療效果。方法對 2007 年 2 月2008 年 2 月 180 例慢性痛患者全部使用吲哚美辛栓劑100mg，肛塞，1-2 次/d；美抒玉 100mg/d，睡前口服；坦洛新 0.2mg/d，睡前口服。4周后測定 NIH-CPSI。結(jié)果 163 例隨訪 3 年，顯效 115 例，有效 34 例，總有效率 91.4%（149/163）。結(jié)論吲哚美辛抗抑郁藥及 a1A 受體阻滯劑治療痛效果良好?！尽坑盟幫粗委熗词桥R很常見的疾病，許多患者因此

15、而就診，由于目前對該病的病因及發(fā)病機(jī)理仍不清楚，故治療上主要是對癥為主，用藥單一且沒有連貫性，治療效果不但令患者，也使醫(yī)生感到失望。我們采用吲哚美辛與抗抑郁藥及 a1A 受體阻滯劑聯(lián)合用藥療 180 例痛患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。材料與方法本組 180 例。年。患者均以下腹部、1745 歲，中位部、腰骶部、31 歲。病史 65 年，平均（2.1±1.4）、疼痛為主訴，分別伴有尿頻、頭昏、失眠、緊張、抑郁、焦慮不安等精神情緒方面的癥狀，以及減退、陽痿。均根據(jù)病史、癥狀、和Meares-Stamey“四杯法”診斷為其他可能引起上述疼痛的疾病。180 例患者既往接受過素、a 受體阻滯劑、

16、中藥等。其中 114 例有過以上兩種或癥狀緩解、停藥后又加重而再次用藥無效。5痛，同時(shí)系統(tǒng)檢查排除炎治療。曾使用過抗生的使用。治療均無效專業(yè)治療方案吲哚美辛栓劑 100mg，肛塞，根據(jù)疼痛程度 1-2 次/d；口服選擇性 a1A 受體阻滯劑鹽酸坦洛新 0.2mg/d，睡前口服；口服抗抑郁藥 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）美抒玉 100mg/d，睡前口服。療程 4 周。療效觀察指標(biāo)及評定治療前與治療后4 周分別測定美國國立衛(wèi)生制定的慢性炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）1，治療 4 周后，NIH-CPSI 指數(shù)總評分較治療前降低60%為顯效，-降低30%為有效，降低30%為無效。數(shù)據(jù)用x

17、77;s 表示，配對資料比較用 t 檢驗(yàn)。結(jié)果本組 180 例患者治療 4 周后失訪 17 例，163 例隨訪 3 年，顯效 115 例，有效 34例，總有效率 91.4%（149/163）。NIH-CPSI 總評分治療前 25.58 ± 4.84，治療后 11.23± 4.78，治療后 NIH-CPSI 總評分下降顯著（t14.89，p0.01）。討論（NIH）分類法屬于慢性痛按美國國立衛(wèi)生炎的一個(gè)重要類型，稱為慢性盆底疼痛綜合征，約 1/3 的炎患者有痛2。而后神經(jīng)頸部功能紊亂和/或骨盆肌群痙攣，肌肉功能是痛的重要致病因素，使部內(nèi)壓增高，易使內(nèi)的尿液逆流進(jìn)入，從而引起“

18、化學(xué)性前列腺炎”3。后關(guān)，在對也與植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致 a-受體興奮性增高有時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的精神心理因素；主要表現(xiàn)神經(jīng)肌肉機(jī)能炎患者進(jìn)行心理為抑郁、恐懼、軀體緊張等4。這些癥狀過強(qiáng)或持續(xù)時(shí)間過長，可能通過植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)5 6等中介系統(tǒng)，使原有病患的易感性增加7，加重后神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，不但使病變變的復(fù)雜、難治，更使其容易復(fù)發(fā)，成為遷延不愈的重要。Mimound 等（1992）發(fā)現(xiàn)痛伴憂郁、精神緊張可加重，消除緊張可使癥狀緩解或痊愈8。情緒發(fā)生的生物化學(xué)基礎(chǔ)在于腦內(nèi) 5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的減少7。美抒玉為選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑，通過阻斷 5-羥色胺再攝取，

19、使神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺濃度增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能得以恢復(fù)。同時(shí)美抒玉可阻斷 H1 受體，具有明顯的和安眠作用，能保證患者得到良好的睡眠，亦有利于疾病的恢復(fù)，同時(shí)平滑肌富含 a 受體，其中以 a1A 亞型能有效解除焦慮、抑郁癥狀。頸部和6專業(yè)為主，占 70%以上9。坦洛新為選擇性 a1A 受體阻滯劑，治療增生癥研究已證實(shí)其可降低頸、平滑肌的張力，緩解功能性梗阻10。據(jù)此，我們應(yīng)用坦洛新治療痛，以期通過降低頸平滑肌張力緩解功能性梗阻，減輕內(nèi)尿液反流的程度。坦洛新對其他 a 受體亞型影響較小，本組病例未出現(xiàn)性低血壓等 a 受體阻滯藥常見的不良反應(yīng)。Neimark 等對慢性炎患者進(jìn)行彩超檢查發(fā)現(xiàn)被

20、膜、后和盆腔側(cè)面的靜脈叢充血，以及內(nèi)靜脈有狹窄或阻斷現(xiàn)象，治療后其主要?jiǎng)屿o脈竇的血力學(xué)均11，這種血流淤阻與局部炎癥引起擴(kuò)張、充血有關(guān)?，F(xiàn)論認(rèn)為疼痛主要是由于損傷或炎癥時(shí)組織產(chǎn)生多素（PG）、緩激肽和組胺等致痛物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢的痛覺感受器所致12。種另外，PG 不僅是致痛物質(zhì)，還可增敏其他致痛物質(zhì)13。炎癥導(dǎo)致的局部擴(kuò)張、血流緩慢、通透性增加，使白細(xì)胞（致痛物質(zhì)）、那生性致痛物質(zhì)增多而加重疼痛。吲哚美辛是最強(qiáng)的 PG酶即環(huán)氧化酶（COX）抑制一，除抑制 PG致痛物質(zhì)，減少酶外，還能抑制白細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，減少其在炎癥部位的浸潤和組織損傷，炎癥刺激物引起的細(xì)胞炎癥反應(yīng)，另外還有減少緩激肽生成、抑制紅

21、細(xì)胞和血小板凝集而發(fā)揮止痛和抗炎作用14。根據(jù)上述觀點(diǎn)以及本組資料顯示，吲哚美辛抗抑郁藥與 a1A 受體阻滯劑治療痛效果良好，顯示出良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。參 考 文 獻(xiàn)1、Litwin MS，McNaughton-Cllins M，F(xiàn)owler FJ Jr，。The NationalInstitutes of Health chronic prostatitis symptom index ； development andvalidation of a new outcome measure 。 Chronic Prostatitis CollaborativeResearch Network

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26、版 北京：華夏，1994.8.713、現(xiàn)代臨床治療大全編委會(huì) . 現(xiàn)代臨床治療大全 . 北京：中國醫(yī)藥科技1995.16914、泰， 主編. 臨床藥理學(xué) . 第 2 版 北京：衛(wèi)生1998.1307-1316責(zé)任編輯：cgc850102(查國春）、平一指（童歡）參與審核：tank929145（王卓）、qinhua2008（武加標(biāo)）8專業(yè)交流第一部分西醫(yī)部分急性胰腺炎曾經(jīng)誤診過的，沒誤診過的，都請進(jìn)作者：公孫少秋原帖：急性胰腺炎這個(gè)常見的急腹癥，如果不，或者說即使你很，也還是會(huì)有誤診的時(shí)候。能讓我們減少誤診的因素只有兩個(gè)：第一、經(jīng)驗(yàn)豐富，見多識(shí)廣，見一毛而知全局；第二、有超人的思維能力，可以一下

27、子洞穿事物的。很遺憾，我們臨床醫(yī)師，很多年輕的醫(yī)師，包括在內(nèi)，既沒有太多的經(jīng)驗(yàn)，也不具有超凡、敏銳的觀察力，不能一下子抓住主要而得出正確的診斷。所以，收集急性胰腺炎誤診的病例，加上評注和的感想，通過這個(gè)方法來加深對這個(gè)急癥的了解，進(jìn)而希望能夠減少誤診，對患者來說是一個(gè)好事，對來說更是學(xué)結(jié)、提高的過程。目前國內(nèi)的專著也好，國外的專著也罷，包括我們第七版外科學(xué)、黃家駟第七版外科學(xué)、克氏外科學(xué)等等專著，都是把胰腺炎分為 ：急性水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎兩大類。前者病情較輕、預(yù)后較好，即使臨床醫(yī)師由于某某暫時(shí)誤診了，也鑄成大錯(cuò)。但是后者病情則險(xiǎn)惡、率極高，不僅有急性胰腺炎的局部癥狀，而且常常涉及全

28、身多個(gè)臟器、多個(gè)系統(tǒng)。這個(gè)類型，一旦誤診，很容易出事。所以，希望大家提起十二分精神來診斷這個(gè)疾病。尤其是急腹癥！誤診一：中年，以突發(fā)左上腹持續(xù)性劇痛 5 小時(shí)就診，伴嘔吐，發(fā)病后無發(fā)熱、腹瀉、便血。既往患有風(fēng)濕性心臟病 30 年，心房纖顫 1 年。查體：T：37，上腹肌緊張，左上腹壓痛明顯，反跳痛陽性，腹水征，多次 B 超均無異常發(fā)現(xiàn)。血、尿淀粉酶正常，血脂正常，懷疑為心臟病腸系膜動(dòng)脈栓塞。后來在醫(yī)師的指9專業(yè)交流來 2 次相似上腹劇導(dǎo)下，行 CT 確診為急性胰腺炎（水腫型）。追問病史，近 5痛發(fā)作均在進(jìn)食油膩以及飲酒之后！諸位看客，這個(gè)病例，如果出事了，我們肯定要替惋惜。因?yàn)檫@個(gè)誤診完完全全

29、是醫(yī)生的責(zé)任。見到腹痛的，要問什么病史?腹痛的時(shí)間、部位、誘因、加重的因素、緩解的因素、是否有放射痛等等，該例患者，醫(yī)生似乎忽略了。其實(shí)很多醫(yī)生都會(huì)忽略這些看似很簡單、實(shí)際很繁瑣的病史！殊不知這恰恰是最重要的?！昂芏噌t(yī)生荒廢了聽診器、體格檢查等，很多醫(yī)生也快要荒廢病史了！”-這是老教授對我們的教誨。自從有了影像學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)生們的口和手都開始了，這是真的嗎？本病例竟然會(huì)忘了問腹痛的誘因，腹痛是否在進(jìn)食油膩及飲酒之后出現(xiàn)等這些問題！難道說的情況很危急來不及詢問這些？不可能！該神志清晰、血壓穩(wěn)定、對答如流，只有痛苦表情，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該把病史問清楚，不僅可以給我們一個(gè)診斷考慮的方向，而且可以少做很

30、多不必要的檢查！是真的不知道這個(gè)？其實(shí)都知道，只是很多時(shí)候我們忘了做！淀粉酶，確實(shí)可以暫時(shí)性排除急性胰腺炎，但是為什么現(xiàn)在淀粉酶，結(jié)果卻還是胰腺炎？急性胰腺炎發(fā)生的時(shí)候，一般而言 2 小時(shí)淀粉酶就會(huì)升高，但這只是一個(gè)平均數(shù)據(jù)而已，有的人升高的慢，有的人甚至可以完全不升高。比如當(dāng)胰腺組織有大量壞死時(shí)出現(xiàn)淀粉酶值與癥狀反常，不一致；有些患者就診在發(fā)病 5 小時(shí)之后，也許這個(gè)時(shí)候淀粉酶升高的期已過，或許直接說檢驗(yàn)科有。這都是可以解釋為什么淀粉酶不升高！不要僅憑一個(gè)的數(shù)值而去一個(gè)診斷。一定要根據(jù)病史、體征、癥狀來綜合考慮。這是本病例的又一巨大失誤！坦白地說，如果是我，也會(huì)犯錯(cuò)誤的，也會(huì)認(rèn)為胰腺炎是可以

31、排除的，但是有了這個(gè)例子，我就會(huì)加倍，即使淀粉酶正常，也不能完全排除胰腺炎，一定要多留心眼。因?yàn)橛蟹款澥?，所以考慮有腸系膜動(dòng)脈栓塞，無可厚非，甚至可以說該醫(yī)師的思維很好。但是也不能直鉆一條道吧？如果能夠詳細(xì)詢問病史，也許憑著這位醫(yī)生的能力應(yīng)該早就懷疑是急性胰腺炎了。所幸，水腫型，病情較輕，沒有釀成大錯(cuò)。但還是給了我們臨床醫(yī)生一個(gè)教訓(xùn)！10專業(yè)交流誤診二：老年，以突發(fā)左胸劇痛收入心內(nèi)科，次日胸痛下移至左上腹并出現(xiàn)發(fā)熱 38.5，查體：左上腹壓痛陽性，反跳痛，鞏膜輕度黃染，B 超提示膽囊多發(fā)，胰腺未見異常。血 WBC15.8x109/L，尿淀粉酶 1580U/L，血淀粉酶 275U/L。心電圖、心

32、肌酶未見明顯異常。經(jīng)過按照急性胰腺炎、膽合并治療后痊愈。嚴(yán)格來講，本病例不算是一個(gè)誤診的病例，因?yàn)樽罱K是找到了主要。那就是問題不在心臟，而在胰腺和石頭。值得我們學(xué)習(xí)的一點(diǎn)是：本病例第一診斷思路就盯住了心臟病方面！這是一個(gè)好的習(xí)慣，即使有時(shí)候我們會(huì)出錯(cuò)。但是心臟的問題，如果診斷不及時(shí)，會(huì)發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。所以，當(dāng)老年患者胸痛，第一診斷就應(yīng)該想到冠心病、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、氣胸、急性心包積液這些能夠馬上致命的疾病！我反復(fù)強(qiáng)調(diào)這個(gè)問題，因?yàn)槲页赃^這樣的虧。當(dāng)心電圖和動(dòng)態(tài)心肌酶都沒有發(fā)現(xiàn)異常，而的癥狀也有變化的時(shí)候，我們就可以放心地離開左胸這個(gè)位置，著手尋找下一個(gè)，到底誰才是真兇？左胸痛、然后

33、左上腹痛，能導(dǎo)致這兩個(gè)地方疼痛的11專業(yè)交流疾病很多，但是能致命的也許就只有主動(dòng)脈夾層和 AMI 最常見了。我覺得，這個(gè)時(shí)候最好是研究一下的血壓問題，尤其是四肢血壓，這應(yīng)該作為一個(gè)常規(guī)??！B 超有時(shí)候可以排除主動(dòng)脈夾層，有時(shí)候不能。但我們通過 B 超發(fā)現(xiàn)了膽囊里有石頭，不知道它是不是？石頭很可能只是一個(gè)的看客！所以我們不能放過任何一個(gè)懷疑的對象，那就查淀粉酶吧！腹痛，肝、脾、胰、腎都要考慮。而膽囊內(nèi)驚現(xiàn)石頭，我們就要順藤摸瓜找找胰腺了，也許膽源性胰腺炎就是！因?yàn)槟懙赖募膊∈菍?dǎo)致急性胰腺炎最主要的病因！其實(shí)，本病例描述不多，但醫(yī)生應(yīng)該一直都在進(jìn)行著排除診斷 。我認(rèn)為每一個(gè)病例的診斷，都是一個(gè)排除

34、的過程。不知道你信不信，凡是腹痛的，需要排除的疾病很多。當(dāng)然，我們不可能每一個(gè)懷疑的診斷都去做輔助檢查，沒那么多銀子，我們也沒那么多精力，但我們從癥狀、體征和病史當(dāng)中可以排除很多很多，剩下的不多，再進(jìn)行精細(xì)的排除診斷，直到剩下一個(gè)，診斷就出來了！膽會(huì)導(dǎo)致胰腺炎，但是為什么會(huì)導(dǎo)致胸痛呢？這當(dāng)中的機(jī)制還真不好說，可以簡單的理解為可能跟膽汁、胃酸反流到食管有關(guān)。關(guān)鍵是我們要知道，胸腹腔的神經(jīng)是非常復(fù)雜的，任何一個(gè)疼痛都可能是任何一個(gè)臟器引起，決不能想當(dāng)然，不能僅僅按就近原則來處理，如果這樣，遲早出事！很多誤診的病例，都是抓了替死鬼！12專業(yè)交流化膿性脊椎炎被誤診為腰腿痛作者：libo007原帖：.

35、ice&tid=2029992患者吳某，65 歲，因雙下肢乏力疼痛不適伴活動(dòng)受限一周護(hù)送入院。患者一周前無明顯誘因感雙下肢乏力，活動(dòng)時(shí)候雙下肢呈放射痛，主要在后緣，休息平臥后疼痛可緩解。疼痛可以耐受，偶有發(fā)熱，體溫達(dá) 38.5左右，發(fā)熱不規(guī)律。曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室間斷不規(guī)律治療 7 天（具體診斷不詳），曾用青霉素抗炎治療，癥狀無明顯緩解。患者自起病來體重?zé)o減輕，以前偶有腰痛可以耐受，無咳嗽、咳痰及心悸氣促，無胸痛、腹痛及惡心、嘔吐，精神食欲較差，二便正常。既往體健，否認(rèn)肝炎、傷寒及結(jié)核病史。體查：T38.1，P89 次/分，R22 次/分，Bp123/67mmHg，急性消瘦痛苦面容，神清合作

36、，自動(dòng)。頭顱五官無畸形，雙瞳孔等大等園，對光反射靈敏，扁桃體不腫大，咽部微充血。心肺腹正常。雙上肢及脊椎無畸形，腰部肌肉不緊張，壓痛不明顯，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，肌力、肌張力均正常，感覺過敏，足背動(dòng)脈正常，病理征未引出。門診資料：腰椎 X 線正側(cè)位：腰椎椎體前緣骨質(zhì)增生融行。片成竹節(jié)狀，腰椎退入院診斷：1、腰椎退行；2、腰椎間盤突出癥。住院經(jīng)過：給予甘露醇脫水，維生素 B6 營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療，完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 12.5×109/L，N0.91，L0.09，Hb82g/L，提示炎癥反應(yīng)，給予菌必治抗炎，肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂、大小便常規(guī)等等均為正

37、常?；颊咴谖以褐委熞恢軄戆Y狀仍然無緩解，仍低熱，為不規(guī)則熱，又復(fù)查了胸片提示：肺紋理增粗，未見其他的異常影像。血沉增快不是很多，25mm/h，提示有炎癥但不支持結(jié)核，肥達(dá)氏反應(yīng)排除傷寒，我們醫(yī)院所有檢查都做到了還是沒有查出什么病，只好一致13專業(yè)交流建議轉(zhuǎn)院治療以免延誤病情，患者家屬也就同意了。后來這位患者家屬再次來我院時(shí)候，將患者病情簡介拿來給我看才知道患者是“化膿性腰脊椎炎”，是在醫(yī)院治療周后，才通過 CT 及 MRI 來綜合確診的。這是一種比較少見的、也是比較難診斷和治療的疾病。當(dāng)時(shí)確實(shí)沒有想過這方面的疾病，只想過與這方面的疾病相鑒別。1、化膿性脊椎炎：化膿性脊椎炎有二種類型：一種為椎體

38、化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙。兩種疾病以成人多見。椎體化膿性骨髓炎致病菌以金黃色葡萄球菌最多見。其途徑有三種：一是通過血液途徑播散，二是鄰近椎體的軟組織，三是經(jīng)過淋巴蔓延至椎體，以腰椎最為常見。椎旁肌肉痙攣，但是老年人不明顯。早期 X 線檢查無異常，一般要一現(xiàn)椎體破壞與椎旁膿腫；椎間隙以后才能發(fā)現(xiàn)病灶，但是 CT 及 MRI 可提前發(fā)以金黃色葡萄球菌與白色葡萄球菌最常見，其感染途徑有兩種：一是手術(shù)器械的污染直接帶入椎間隙，二是血液途徑播散，而血液性椎間隙為成人多見，兒童少見，腰椎發(fā)病高，一般起病緩慢，有發(fā)熱、食欲不振等癥狀，腰椎病變出現(xiàn)腰腿痛，CT 及 MRI 可以提前發(fā)現(xiàn)病灶確診。2、脊柱結(jié)

39、核：好發(fā)于兒童，以椎體結(jié)核占大多數(shù)，分為中心型和邊緣型椎體結(jié)核，椎體破壞后形成寒性膿腫。有兩種表現(xiàn)：椎旁膿腫和流注膿腫。臨床表現(xiàn)有低熱疲倦、消瘦盜汗、食欲不振、貧血等全身癥狀，兒童常有夜啼或癡呆、性情急躁、拾物實(shí)驗(yàn)陽性。X 線和 CT 可以確診。3、強(qiáng)直性脊柱炎：有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身癥狀， X 線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)足以鑒別。4、腰椎間盤突出癥：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X 線片上無骨質(zhì)破壞，CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)突出髓核。5、脊椎腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重， X 線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙寬度正常，一般沒有椎旁軟組織腫塊影

40、。6、退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊。毡樾宰甸g隙變窄，鄰近椎體上下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。經(jīng)過患者家屬帶回來的病情介紹后及以上的病種分析，還是像化膿性脊椎炎，我們的思維有時(shí)候可能鉆到牛角尖里出不來，這種情況也屬于較少見的病種，因此我拿來與大家共同，希望大家引以為戒，共同進(jìn)步。14專業(yè)交流一葉障目不見泰山甲狀腺功能減低長期誤診為慢性乙型肝炎作者：kezhimeng原帖：今天我值班，中午 11 點(diǎn) 30 分準(zhǔn)時(shí)來到科里。副班醫(yī)生將危重和新入院的患者給我做了簡短介紹，她說：“其他患者無特殊變化，新入院的 11 床是一個(gè)慢性患者，我已對他做了相應(yīng)處理”，說完后就急急忙忙下班

41、了?？催^重以后，我?guī)е犜\器來到 11 床患者的床前?；颊咚坪醪∏檩^重，但我感到他似乎與一般的慢，精神萎靡、顏面蒼白、聲音低微，患者有所不同。進(jìn)一步詢問病史得知患者 41 歲，會(huì)計(jì)，主訴：乏力，四肢、顏面憋脹，肝功能異常 10，加重 1。于 10前開始出現(xiàn)乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查肝功能及血清標(biāo)志物結(jié)果為：ALT 86U/L，AST 65U/L，GGT（谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶） 72U/L；五項(xiàng)：HBsAg、抗-HBe 和抗-HBc 陽性。診斷為：慢性乙型肝炎，先后在 2 家醫(yī)院就診共住院 90 余天，均按給予保肝治療，肝功能始終不見好轉(zhuǎn)，臨床癥狀不見減輕，且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)高度乏力，顏面四肢憋脹，聲音

42、嘶啞而到我院診治。患者肝功能損害程度輕而臨床表現(xiàn)較重，用慢性乙型肝炎難以解釋，我當(dāng)即對診斷產(chǎn)生了懷疑。從患者的臨床表現(xiàn)看倒是很像甲狀腺功能減低，于是提檢了血清 T3、T4、FT3、FT4 和 TSH。該患者甲狀腺功能相關(guān)檢查結(jié)果：T3、T4、FT3、FT4 均嚴(yán)重減低，TSH 明顯升高，甲狀腺微粒體抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性（均經(jīng)復(fù)查）。最后診斷為：性甲狀腺功能減低。慢性 HBV 攜帶者。給與口服左旋甲狀腺片治療（未用任何抗和保肝），患者臨床癥狀逐漸減輕。住院 20 天肝功恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯減輕出院，門診長期口服甲狀腺素片替代治療。定期隨訪 1 月肝功未出現(xiàn)過異常，堅(jiān)持正常工作。心得體會(huì)：

43、正確的思維對一個(gè)臨床醫(yī)生非常重要，當(dāng)臨床表現(xiàn)與及其他15專業(yè)交流輔助檢查不符、治療效果不佳時(shí)，一定要多問幾個(gè)為什么，多想想還有沒有其他病因，絕對不能牽強(qiáng)附會(huì)，先入為主，不要被別人的診斷所迷惑。該患者的臨床表現(xiàn)并不符合慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，但在外院和我院的首診醫(yī)生并沒有深究。成年甲狀腺功能減退患者會(huì)出現(xiàn)肝功能異常及其他損害，必須引起注意，其主要見于有粘液性水腫的患者，引起肝損害的可能與肝組織中的粘多糖沉積有關(guān)。病毒攜帶者約占普通人群的 10%，一部分其他疾病患者可能也會(huì)有血清標(biāo)志物陽性，但不一定都是，若伴有肝功能異常時(shí)一定要注意鑒別，要克服?？漆t(yī)生“管狀”視野、單項(xiàng)思維、先入為主等容易犯的錯(cuò)誤

44、。 終末期肝病常會(huì)出現(xiàn)甲狀腺素減低，應(yīng)注意與“甲狀腺功能減退”伴肝功能異常鑒別。甲狀腺與肝病之間存在密切。肝臟是 T4 脫碘轉(zhuǎn)化為 T3 的重要部位。肝臟疾病時(shí)，常有明顯的甲狀腺激素代謝紊亂。肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等終末期肝病患者 T3 降低較常見，嚴(yán)重者 T4 水平亦降低，也應(yīng)引起注意。654-2 與阿奇霉素的巧妙運(yùn)用作者：一路風(fēng)雨html原帖：阿奇霉素是半的十五元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過阻礙細(xì)菌轉(zhuǎn)肽過程，抑制依賴于 RNA 的蛋白質(zhì)，達(dá)到抗菌作用，其對酸穩(wěn)定、半衰期（t1/ 2）長約 41 小時(shí)，抗菌譜與紅霉素相近，對葡萄球菌、鏈球菌、鏈球菌、流感桿菌、奈瑟菌、腸球菌、支原體、衣原體、嗜肺

45、軍團(tuán)菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。在體內(nèi)分布廣泛、組織滲透性好，在各組織內(nèi)濃度可達(dá)同期血濃度的 10100 倍，在巨噬細(xì)胞及纖維母細(xì)胞內(nèi)的濃度高，前者能將阿奇霉素轉(zhuǎn)運(yùn)至炎癥部位。組織中的濃度明顯高于紅的作用比紅霉素強(qiáng) 46 倍；對軍團(tuán)菌的作用比紅霉霉素。對流感桿菌、素強(qiáng) 2 倍；對梭狀芽孢桿菌的作用也比紅霉素強(qiáng)，對金葡菌的作用也比紅霉素有效。此外，對弓形體、螺旋體也有良好的殺滅作用。 阿奇霉素作用廣泛、抗菌活性強(qiáng)，但胃腸道反應(yīng)明顯，嚴(yán)重制約其在臨的廣泛應(yīng)用，因此，探討如何減少阿奇16專業(yè)交流霉素的副作用，有著非常重要的臨床意義。阿奇霉素引起胃腸道反應(yīng)的是使胃腸運(yùn)動(dòng)增加，其機(jī)制可能是通過刺激胃腸神經(jīng)叢中

46、胃動(dòng)素受體所致的乙酰膽堿。而 654-2 是 M 膽堿能受體阻滯劑，能競爭性地拮抗膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿對 M 受體的激動(dòng)作用，可抑制平滑肌的運(yùn)動(dòng)，并對抗阿奇霉素引起的胃腸道反應(yīng)。654-2 能解除平滑肌的痙攣，具有作用，可減少靜脈使用阿奇霉素引起的注射部位疼痛。654-2 對支平滑肌有解痙作用,可肺部微循環(huán),減輕支黏膜水腫，促進(jìn)肺部炎癥吸收，從而在治療呼吸道中起到縮短病程的作用。此外，654-2 能抑制血栓素 A2 的，從而抑制血小板，可預(yù)防和治療使用阿奇霉素引起的血栓性靜脈炎。綜上所述，靜脈滴注阿奇霉素加用654-2 治療小兒下呼吸道細(xì)菌染時(shí)，能減少阿奇霉素引起的胃腸道反應(yīng)，縮短病程，值得

47、兒科臨床推廣使用。 654-2 使用量 0.15-0.2mg/kg，與阿奇霉素混合于同一瓶液體中靜脈滴注。阿奇按 10mg/kg/d，用 5%-10%葡萄糖注射液稀釋為 1mg/mL 的濃度靜脈滴注，滴速在 10-15 滴/min。這樣的滴速能把阿奇的不良反應(yīng)在最小。三維重建塑型鈦網(wǎng)在顱骨修補(bǔ)術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)作者：sylaw原帖：1、一般情況：患者姜某，男，59 歲。2、主訴：右側(cè)額顳頂顱骨缺損 4。3、查體：入院時(shí)清醒，右側(cè)瞳孔 4mm，左側(cè) 4mm，間接對光反射靈敏。骨窗凹陷明顯，示齒試驗(yàn)（+），右側(cè)口角流涎水。4、輔助檢查：頭顱 CT（如下圖）提示右側(cè)額顳頂顱骨缺損。5、診斷：右側(cè)額顳頂顱骨缺

48、損。6、行三維重建塑型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，無下垂，咀嚼無疼痛等不適，感覺良好。術(shù)中順利，術(shù)后恢復(fù)順利，右側(cè)眼瞼17專業(yè)交流7、個(gè)會(huì)三維重建塑型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：a、整形美容：三維重建塑型鈦網(wǎng)是根據(jù)健側(cè)顱骨的三維數(shù)據(jù)。將平板鈦網(wǎng)塑成大于骨窗緣 0.5-1.0cm，外形與健側(cè)顱骨完全一致，達(dá)到顱骨生理解剖修復(fù)，對稱美觀，特別是額、眶上緣、顳窩處顱骨缺損。b、減少并發(fā)癥：由于三維重建塑型鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)是一種顱骨生理解剖修復(fù)，避免局部凹凸不平，產(chǎn)生局部疼痛、麻木感、頭發(fā)不長，嚴(yán)重者頭皮壞死，避免造成局部腔隙，產(chǎn)生皮下積液；避免顳肌運(yùn)動(dòng)中顱凹底無法完全修復(fù)的鈦網(wǎng)緣發(fā)生摩擦而產(chǎn)生疼痛；避免局部張力

49、高，修復(fù)后發(fā)生松動(dòng)；同時(shí)避免人工塑型將鈦網(wǎng)楔形裁剪，破壞鈦網(wǎng)的完整性，降低鈦網(wǎng)的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。c、三維重建塑型鈦網(wǎng)解剖形態(tài)匹配性好，術(shù)中塑形操作便捷，（手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在游離頭皮，只要將顳肌從硬膜上仔細(xì)解剖，不要?jiǎng)兤朴材?，也不要?jiǎng)兊斤D肌淺筋膜，避免損傷面神經(jīng)額支即可，）明顯縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。d、三維重建塑型鈦網(wǎng)是一種顱骨生理解剖重建，為顱骨缺損早期修復(fù)提供更有利的條件。e、用 1 號絲線將硬膜懸吊于鈦網(wǎng)上，將顳肌固定于鈦網(wǎng)上，縫合幾針。鈦網(wǎng)外放置管。18專業(yè)交流19專業(yè)交流他汀類臨床使用安全性及其注意事項(xiàng)作者：wahaha260原帖：html在心腦病患者隊(duì)伍日益龐大的今天，我們

50、幾乎所有的醫(yī)生都知道對患者進(jìn)行一級和預(yù)防，其中他汀類的使用非常重要。關(guān)于該類的合理應(yīng)用和安全性也越來越引起大家的關(guān)注。首先，簡單的概述他汀類的一些作用：1.最基本的是它的降脂作用，主要降低 LDLC；2.穩(wěn)定斑塊的作用；3.內(nèi)皮功能；4.抗炎和抗免疫作用；5.抗栓作用；6.抗缺血作用；7.減少血流應(yīng)激作用；8.降壓及減少左室附壁血栓作用等。正因?yàn)檫@些作用使得其臨床適應(yīng)癥越來越廣泛，并且他汀類的治療提倡“the longer，thebetter！”。其次，正確認(rèn)識(shí)和合理使用調(diào)脂藥需要注意如下幾點(diǎn)：1.起始劑量不宜太大，臨床中腦梗死和心梗，提倡早期強(qiáng)化治療，盡早發(fā)揮調(diào)脂外的作用來臨床預(yù)后，已有大量

51、的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 2.在每 4-6 周監(jiān)測肝功能和 CK 的條件下遞增劑量；3.最大劑量不超過我國批準(zhǔn)的說明書的劑量；4.用藥 3-6 月檢測肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限 3 倍，應(yīng)減小劑量或暫停給藥，肝功能良好者每半年復(fù)查一次，如因需要增加劑量者每 3 月復(fù)查一次；5.定期監(jiān)測 CK 超過正常上限 10 倍，暫停給藥；6.用藥期間，如果有其他引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況的（如敗血癥、大的創(chuàng)傷、手術(shù)、癲癇大發(fā)作等），應(yīng)該暫停給藥；7.告誡患者自覺肌痛或肌無力、嚴(yán)重不適等應(yīng)及時(shí)就診；8.在 CK 恢復(fù)正常水平后，可以嘗試使用另一種他汀，從小劑量開始，并密切監(jiān)測患者癥狀和 CK 值；9.還需要注意

52、可以增強(qiáng)他汀類的副作用的及飲食等的合并使用，如貝特類（尤其是吉非貝齊）、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、抗真菌藥及酗酒、西柚汁等。總之，他汀治療及早、長期、化原則，并注意監(jiān)測肝功能和之間的相互作用，在大家對患者進(jìn)行治療的同時(shí)，永遠(yuǎn)需要灌輸給患者的理念：健康的生活方式永遠(yuǎn)是硬道理，他汀治療貴在堅(jiān)持，志在達(dá)標(biāo)！20專業(yè)交流芬太尼出現(xiàn)罕見不良反應(yīng)作者：asbruogu原帖：為一學(xué)生，男，19 歲，因左鎖骨骨折 3 天入院，上午行切開復(fù)位克氏針固定術(shù)，手術(shù)順利，11 點(diǎn)鐘出手術(shù)室。術(shù)后應(yīng)用潔霉素、丁胺卡那等治療。出手術(shù)室時(shí)感口干嚴(yán)重，有點(diǎn)聲音嘶啞，頸部肌肉稍緊張，以為術(shù)前肌注阿托品及出手術(shù)室后外面溫度低所致，未在意。中午自述間歇性出現(xiàn)頸部肌肉緊張。查體：體溫36.5，心率 75 次/分，四肢感覺及活動(dòng)可，以為術(shù)后情緒緊張，稍后可以緩解，未予處理。15：30 分的時(shí)候出現(xiàn)頸、腰背部及雙下肢肌肉緊張，身體后傾，雙下肢屈曲，并伴有全身大汗，表情痛苦，神智清楚，雙瞳孔等大等圓，體溫 36.7，血壓 170/70mmHg，心率 80 次/分。說實(shí)話，有點(diǎn)緊張，從來沒有出現(xiàn)過這種情況，追問病史，否認(rèn)有癲癇、外傷及類似病情發(fā)作史。肌肉伴大汗持續(xù)約 5 分鐘，自行緩解，血壓 160/70mmHg。約 5 分鐘后癥狀再次出現(xiàn)，較前加重并