第三節(jié)化療藥物外滲地正確處理

1、實用標準文檔第三節(jié) 化療藥物外滲的正確處理化療藥物造成局部組織損傷常發(fā)生于以下情況：給藥期間細胞毒性藥物刺激靜脈內(nèi)壁造成靜脈炎；細胞毒性藥物由皮膚脈管系統(tǒng)滲出擴散至周圍組織，導致局部炎癥反應稱化學性蜂窩織炎；局部炎癥進一步發(fā)展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。一、概述局部皮膚毒性反應占抗腫瘤藥物所致各種反應的2%5%是腫瘤化療中嚴重的并發(fā)癥之一。許多抗癌藥物在靜脈注射時，由于各種原因滲漏到注射部位周圍的皮下組織，會引起嚴重的局部毒性反應。據(jù)統(tǒng)計化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1 %6% ,實際的發(fā)生率可能更高，尤其是在用藥護士未受過嚴格系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)訓練情況下最易發(fā)生。藥物滲漏后

2、通常表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、 皮下硬結(jié)及輕中度疼痛。有時可為劇烈地燒灼樣疼痛，嚴重者可出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久難愈的潰瘍。如果侵及脈管系統(tǒng)及肌腱組織，有時需手術(shù)切除甚至截肢。另外，神經(jīng)壓迫癥狀、肌肉攣縮及并發(fā)感染也較常見。因此， 藥物外滲可導致栓塞性靜脈炎和局部組織壞死。栓塞性靜脈炎為注人化療藥物所用的靜脈部位疼痛、皮膚發(fā)紅，以后沿靜脈走向皮膚色素沉著、脈管成條索狀變硬和導致靜脈栓塞。局部組織壞死：當刺激性強的化療藥外漏或滲出至皮下時，即可引起局部皮下組織的化學性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴重，可持續(xù)23周，未及時處理時，則可引起局部皮膚壞死、形成潰瘍，需要數(shù)月潰瘍才能

3、愈合。根據(jù)化療藥物外滲后對組織的損傷程度，可以將化療藥物分為兩大類：1發(fā)皰性化療藥物外滲后可以引起局部組織壞死的藥物。如阿霉素、表柔比星、柔紅霉素、放線菌素 D絲裂霉素、光輝霉素、氮芥、長春新堿、長春堿、去甲長春堿、長春地辛、胺苯吖啶、美登素等。2非發(fā)皰性化療藥物(1) 刺激性化療藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。如卡莫司汀、達卡巴嗪、依托泊苷、替尼泊苷、鏈脲霉素、丙脒腙等。(2) 無明顯刺激作用的藥物：如甲氨蝶呤、替加氟、阿糖胞苷、門冬酰胺酶等。二、化療藥物造成組織損傷的發(fā)生機制抗癌藥物滲漏后引起組織損傷的詳細機制尚不十分清楚，一般認為是通過與正常組織細胞的核酸(DNA)結(jié)合

4、或不結(jié)合等兩種方式產(chǎn)生損害。前者的代表藥物是阿霉素，能夠迅速引起組織損傷，并在所浸潤組織中長期滯留，有時達5 個月之久，產(chǎn)生持續(xù)性損害；后者如長春堿類，并不與DNA吉合，也可迅速損害正常組織，但通過代謝作用、 滅活或排泄等方式，組織的修復機制可以正常進行，因而恢復較快。局部組織損傷可以由一種或幾種途徑引起：靜脈給藥期間，細胞毒性藥物刺激或滲出給藥靜脈通路；由于藥物浸潤到周圍組織造成局部組織損傷；與細胞DNA吉合的藥物最常導致組織壞死， 此反應可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周；化學刺激劑反應及誘導增殖細胞成熟停滯的作用也可導致局部組織毒性，如化療藥物的強酸、強堿或高滲性等。（ 一 ） 導致藥物發(fā)生外

5、滲的原因1 血管因素年老體弱的患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等原因，血管脆性變大、管腔變小、血液流速減慢，如果選擇此類靜脈輸入化療藥物， 則可導致局部藥物濃度升高，從而加重化療藥物局部刺激作用，甚至發(fā)生外滲。另外，不恰當?shù)剡x擇較細的血管，在注射藥物時可能會由于注射壓力較高而使藥物自穿刺部位滲出。2疾病因素當患者并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合征，或由于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后造成淋巴液回流受阻時，上腔靜脈壓升高。如果將藥物經(jīng)患肢外周靜脈輸入，會增加藥物外滲的危險性。3藥理因素局部組織損傷與藥物種類、外滲量以及接觸局部組織的時間有關(guān)。刺激性嚴重的藥物應該盡量選擇中心靜脈或粗大外周靜脈輸入?；熕幬锿鉂B量多，必然導致較

6、為嚴重的副作用。另外，高濃度藥物容易引起組織損傷，應予以緩慢靜注，但隨著時間延長又使藥物與局部組織接觸時間延長。4注射部位選擇不當應避免在肘窩處注射，此部位如果發(fā)生藥物外滲后不易被發(fā)現(xiàn)。手腕以及手背上的神經(jīng)和肌腱分布多，選擇該處靜脈注射藥物，外滲后可能引起永久性損傷。從理論上說，最佳部位是前臂，因為該處靜脈表淺，有豐富的軟組織，可以防止損傷肌腱和神經(jīng)，應該避免在同一部位多次穿刺。5注射血管選擇不當血管內(nèi)用藥時，所選擇的注射血管情況十分重要，一般而言，一些較肥胖的患者、高齡患者由于血管可視性較差、血管彈性及血流速度較低，容易發(fā)生抗癌藥物的血管外滲漏。另外， 不恰當?shù)剡x擇較細的血管，在注射藥物時可

7、能會由于注射壓力較高而使藥物自穿刺部位滲出。6醫(yī)源性因素醫(yī)務人員缺乏使用抗癌藥物的經(jīng)驗，或者在藥物外滲前后未采取適當措施，或者缺乏熟練的靜脈穿刺技術(shù)。7外界因素氣溫較低時，表淺血管容易發(fā)生收縮，血管脆性增高。因此宜先將所選擇的局部血管溫暖化，使血管擴張，血流速度加快后再行藥物注射。8放射線影響經(jīng)放療過的區(qū)域，血管彈性、密度均受到不同程度的影響，用藥后有時可發(fā)生滲漏。另外，抗癌藥物也可激惹“放射回憶現(xiàn)象”，加重局部區(qū)域的損害。（ 二 ） 與組織損傷相關(guān)的化療藥物分類根據(jù)化療藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果可將化療藥物分為三種：發(fā)皰劑：指導致局部組織壞死或腐爛的藥物；刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或

8、疼痛，而不會導致局部組織壞死或腐爛的藥物；非毒性劑：指不易引起局部組織炎癥或壞死的藥物；實際上，發(fā)皰劑所產(chǎn)生的表現(xiàn)也包括了刺激劑所引起的癥狀?；熕幬锓诸愐姳?3 8。臨床表現(xiàn)為1輸液過程中患者常表現(xiàn)出腫脹及急性燒灼樣痛。2外滲液體在注射部位聚集形成硬結(jié)，嚴重者可出現(xiàn)簇皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死。3潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅硬的黑色焦痂，焦痂外周的紅斑腫脹持續(xù)數(shù)周。4由于皮下組織受累，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、神經(jīng)病變及受累部位灼痛。5病理表現(xiàn)潰瘍部位之下可見全層表皮及皮下組織壞死；潰瘍外側(cè)有明顯表皮增生、成纖維細胞及內(nèi)皮細胞有絲分裂多見，為

9、極度反應的表現(xiàn)，多數(shù)表皮細胞發(fā)生有絲分裂；炎性反應跡象在新舊損傷中均不常見。6 “靜脈怒張”反應這一反應的特征是沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，注藥的局部可以有紅斑、水腫、硬結(jié)、瘙癢、觸痛、淺表的皰疹和水皰。用藥停止48 小時內(nèi)這一反應消退，且無殘留組織損傷。據(jù)估計阿霉素應用中3以上患者出現(xiàn)靜脈怒張。7延遲的局部反應見于應用絲裂霉素化療的患者，在日曬后出現(xiàn)皮膚毒性反應； “回憶反應 "見于應用阿霉素、絲裂霉素的患者，比如一側(cè)手臂輸藥后，當從對側(cè)手臂再次給藥時可在上一次化療給藥部位出現(xiàn)局部損傷。三、化療藥外滲的預防和護理（ 一 ） 滲出的分級在記錄滲出情況的時候應該使用統(tǒng)一的標準衡量表。

10、根據(jù)患者表現(xiàn)出的最嚴重癥狀進行分級（表 3-9） 。0 沒有癥狀1 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑<1 英寸，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在76英寸之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3 皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑>6英寸，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷、腫脹，水腫范圍最小處直徑>6 英寸，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出（ 二 ） 預防1化療前應識別是發(fā)皰性還是非發(fā)皰性藥物，以適當種類以及適當劑量的稀釋液溶解藥物，

11、以免藥物濃度過高。2輸液部位的選擇：避開手腕和肘窩及施行過廣泛切除性外科手術(shù)的肢體末端，輸液的適當部位為前臂近端（ 未手術(shù) ） 及重要結(jié)構(gòu)上覆蓋有大量皮下組織的部位。乳腺癌根治術(shù)后避免患肢注射，避免下肢靜脈。合適的部位為前臂，應該避免在同一部位多次穿刺，有計劃地調(diào)換靜脈，選擇靜脈需從小到大，由下到上，由遠端到近端。若上述部位血管條件不佳，選擇手背上直的、彈性好的易于穿刺的血管亦可行，外周靜脈留置針優(yōu)于標準靜脈注射針。3預期可能有聯(lián)合輸液時，應考慮使用中心靜脈留置針，經(jīng)外周插管的中心靜脈導管或皮下埋藏式導管輸注系統(tǒng)。如果患者拒絕使用中心靜脈，應在護理記錄中說明，加強輸液觀察。4化療給藥必須由經(jīng)驗

12、豐富的護士執(zhí)行或指導。注射化療藥物前，必須先用0.9的生理鹽水沖管，確保針頭在靜脈內(nèi)再注入化療藥。 輸液過程中嚴密觀察靜脈情況，并詢問患者注射部位是否有疼痛和燒灼感，對于語言溝通障礙、老年或意識欠清的患者要給予重點關(guān)注， 任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查，如疑似腫脹或患者主訴疼痛需回抽局部殘留藥液后拔出針頭，給予沖洗注射，必要時按化療藥物外滲處理。應盡快給予稀釋溶液，避免局部組織與藥物長時間接觸，以及藥物濃縮造成損傷?；煏r可以使用化療觀察表，嚴密觀察輸液情況。5注射化療藥物前，應檢查是否有回血，如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯，應及時另選注射部位，避免使用同一靜脈遠端。如果同時使用多種藥物，應先注入非發(fā)

13、皰性藥物；如果兩種均為發(fā)皰性，應先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥之間應用生理鹽水或5葡萄糖液沖洗管道。6輸入化療藥物后，應該用0.9 生理鹽水充分沖洗管道后再拔針 （ 除奧沙利鉑外，奧沙利鉑輸入前后必須要用5葡萄糖沖洗靜脈管道 ） ，使化療藥物完全進入體內(nèi)，并減少藥液對血管壁的刺激。有報道，在輸入去甲長春堿前后用生理鹽水100ml+地塞米松5mg利多卡因100m徜脈滴注，可減少靜脈炎的發(fā)生。7通過茂菲滴壺給藥時不要施加壓力，液面較低時用一手捏住茂菲滴壺下方，一手推注給藥，自然輸入后重復以上操作。8在用藥前，詳細向患者講解藥物滲出的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)局部隆起、疼痛或輸液不通暢，教會患者關(guān)閉輸液器

14、的調(diào)節(jié)閥，及時呼叫護士，盡量減少化療藥物滲出量。( 三 ) 如何判斷是否外滲1擠壓針管有無回血，觀察注射部位有無腫脹，是否出現(xiàn)局部隆起、輸液不通暢。2對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性。3對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。( 四 ) 外滲的處理1基本處理原則如果藥物漏出血管外，或患者出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏癥狀時，護士應該能夠識別和評估外滲，并提供恰當?shù)淖o理干預措施，使外滲的影響降到最低。應按下列原則進行處理：(1) 立即停止藥物注射，保留注射針頭，回抽殘留的藥物。(2) 更換輸液器，輸人生理鹽水。(3)可選擇性注入25mg氫

15、化可的松，然后拔掉針頭。(4) 避免局部按壓，在滲漏部位皮下多點注射相應的解毒劑。(5)局部給予氨覆激光照射，每日12次，每次20分鐘，直至癥狀緩解為止。(6)抬高患肢；局部冷敷或冰敷612小時，一般禁忌熱敷，注意預防凍傷。疼痛劇烈者可用2普魯卡因局部封閉。密切觀察及隨訪。(7) 氟輕松軟膏或如意金黃散外敷，也可用硫酸鎂濕敷。(8) 有局部皮膚破潰時不要涂抹任何膏劑，應采用無菌換藥的方法處理， 清理創(chuàng)面后也可用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋透氣的潰瘍貼。如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，可請外科會診，做清創(chuàng)處理。(9) 所有與外滲有關(guān)的情況都應該記錄在患者的病歷中。2常用化療藥物滲漏后的處理(1

16、) 蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。其機制為：使局部血管收縮，降低皮下組織對藥物的吸收；減弱藥物對正常組織細胞的破壞能力，限制損傷范圍；減弱在炎癥反應時所釋放的白細胞的破壞力和酶反應性。冰敷時間通常在最初72 小時之內(nèi)，每天冰敷4 次，每次30分鐘。解毒劑可考慮選用二甲亞碉(DMSO局部外用，每6小時 1 次，共 2 周或依情況而定，可避免發(fā)生皮膚潰瘍。但應注意有無毒性加重情況。皮質(zhì)類固醇激素能加重皮膚的毒性，不宜使用。(2)絲裂霉素：與阿霉素(ADM廠樣，也與細胞的DNA吉合，常常產(chǎn)生持續(xù)的進展性局部毒性，易形成經(jīng)久難愈性潰瘍。無論冷敷還是熱敷，效果均不好?？稍诰植科は伦⑸渚S生素 B,機

17、制是在組織中維生素B6轉(zhuǎn)化為毗哆醛及磷酸毗哆醛，與絲裂霉素(MMC形成復合物， 減少對皮膚的損害。據(jù)報道局部外用 DMSO可減低MMC勺局部毒性。 也可用(1/66)mol/L的硫代硫酸鈉10ml注射于外滲處(由10%硫代硫 酸鈉4ml加注射用水6ml配置而成)或50mg/ml的維生素C局部靜注 都可以起到直接滅活的作用。(3)柔紅霉素：若漏出血管外，可以在局部注射 50100mg氫化 可的松或局部靜注8.4 %碳酸氫鈉5ml,減少藥物與DNA吉合，同時 給予冷敷，減輕炎癥反應。(4) 氮芥：首選硫代硫酸鈉，可與氮芥發(fā)生化學性中和反應。一般用法為10的硫代硫酸鈉4ml 與 6ml 的蒸餾水混合

18、，局部注射及靜脈滴注，同時局部冰敷612小時。(5) 植物堿類：對于此類藥物外滲處理，目前仍存在爭議，其中去甲長春堿(諾維本、長春瑞賓)和長春堿(VLB)的局部刺激性比較強，應盡可能避免使用外周血管。處理原則為稀釋藥物濃度，促進組織吸收。常用方法為：透明質(zhì)酸酶或生理鹽水 1ml,局部皮下注射。透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織中的透明質(zhì)酸，使抗癌藥物易于擴散吸收；給予氦氖激光照射。(6)卡莫司?。和鉂B后，可以局部靜注8.4 %碳酸氫鈉5ml,起化學滅活作用。(7)若無上述解毒劑可用2%普魯卡因2ml加生理鹽水510ml 或用50100mg氫化可的松于患處注射(使用普魯卡因前應做過敏試 驗 )。如果經(jīng)保守治

19、療23天后仍持續(xù)疼痛或發(fā)生潰瘍，可以考慮外科治療，早期手術(shù)切除可以加快愈合，避免長期疼痛。在應用具有發(fā)皰性質(zhì)的抗癌藥物之前，用藥護士應仔細觀察要注射部位的組織完整性及其狀態(tài)，根據(jù)所用藥物的不同，考慮最佳稀釋濃度和應用方法，可先向血管內(nèi)注入 1020ml生理鹽水，以確保靜脈血管通暢及完整。靜脈注射化療藥物期間，應注意觀察注射部位有無紅斑、水腫、不適或疼痛，必要時每注人 2ml,觀察血回流情況，以確保針頭在血管內(nèi)。一旦發(fā)生外滲或可疑滲漏，則按照上述原則進行及時處理。四、解毒劑的研究抗癌藥物滲漏后應用解毒劑可以緩解癥狀，其目的在于避免或限制潰瘍形成，并促進損傷的恢復。目前經(jīng)動物模型研究的解毒劑有：碳

20、酸氫鈉、氫化可的松、丙醇、去甲腎上腺素、N一乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、利多卡因、布比卡因、透明員酸酶、苯海拉明、維生素E、二甲亞碉（DMSO以及丁酸羥甲苯（BHT）等，應用方式包括局部外涂和皮下注射。1氫化可的松應用機制在于皮質(zhì)類固醇激素具有抗感染作用。雖然有些報道認為局部應用可以減輕 ADM I起的毒性，但基于下列原因，多數(shù)專家目前不主張在 ADMt漏時應用：組織學檢查證實，ADM導致組織缺血性：壞死，而非炎癥改變；大量的動物模型研究未能證實應用氫化可的松有任何益處；許多臨床報道表明皮內(nèi)注射氫化可的松并不能減輕毒性反應，而且使毒性加重。2碳酸氫鈉其機制是酸性環(huán)境有利于某些抗癌藥物與組織細胞DNA?大分子成分的結(jié)合，而堿性環(huán)境則具有相反效果。但近來有資 料表明，如果pH從5升到8,能促進細胞對