非計(jì)劃二次手術(shù)制度及記錄本

1、降低二次手術(shù)發(fā)生率提升手術(shù)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量治理是一個(gè)醫(yī)院永恒的主題,而其核心是手術(shù)質(zhì)量的上下.現(xiàn)在,隨著醫(yī)學(xué)科技的開展,器官移植、腔鏡治療、血管內(nèi)介入治療等一些高科技手術(shù)廣泛用于臨床,手術(shù)的難度提升、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)加大,患者及家屬對(duì)醫(yī)生及手術(shù)的期望很高.手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大,降低非方案二次手術(shù)的發(fā)生率成為關(guān)鍵.一、二次手術(shù)的概念.二次手術(shù)定義是指同一次住院期間,非方案內(nèi)進(jìn)行的第二次手術(shù),因第一次手術(shù)不成功或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥,而不得不到手術(shù)室進(jìn)行的再次手術(shù).二次手術(shù)是影響醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo),二次手術(shù)增加了后續(xù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,并極有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛.因此,作為醫(yī)院的質(zhì)量治理部門,一定

2、要懂得二次手術(shù)對(duì)病人帶來的傷害,分析其原因并尋找解決的方法.二、發(fā)生非方案二次手術(shù)的相關(guān)因素1、 術(shù)者個(gè)人因素.醫(yī)師對(duì)三基知識(shí)的掌握不夠,質(zhì)量意識(shí)不夠強(qiáng).有的醫(yī)生雖然職稱上去了,但手術(shù)技巧并未相應(yīng)提升；或者出現(xiàn)越級(jí)做手術(shù)的情況；外科醫(yī)師圍手術(shù)期或手術(shù)操作處理不當(dāng),如術(shù)中止血不滿意導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)野活動(dòng)性出血,切口關(guān)閉方法不當(dāng)或術(shù)后處理不當(dāng)造成切口感染或裂開等.2、 手術(shù)技巧因素.術(shù)者或整個(gè)科室的手術(shù)醫(yī)生沒有掌物某種手術(shù)的技巧,如有一段時(shí)間內(nèi)我院食道癌手術(shù)的二次手術(shù)發(fā)生率很高,術(shù)后發(fā)生瘺的病人占了約10%左右,醫(yī)院及時(shí)停止了此類手術(shù),派人外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)后再開展此類手術(shù),以后食道癌手術(shù)的二次手術(shù)發(fā)生率接

3、近正常.3、 、手術(shù)的病種因素.客觀上這五個(gè)科室手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大,相當(dāng)局部手術(shù)病例為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來,治療時(shí)機(jī)已有延誤或并發(fā)癥已出現(xiàn).4、術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估相對(duì)缺乏.包括必要的術(shù)前檢查不充分、術(shù)前對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題估計(jì)缺乏等.如術(shù)前病人血糖水平未限制到理想狀態(tài),術(shù)前檢查不充分等.5、其它因素.術(shù)者工作強(qiáng)度過大,未能充分休息,造成第二天手術(shù)時(shí)注意力不集中.或臨時(shí)更換主刀醫(yī)師,對(duì)病情未充分理解,造成失誤.三、非方案二次手術(shù)的監(jiān)管舉措一進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師分級(jí)治理制定手術(shù)醫(yī)師級(jí)別：第一,依據(jù)我院的手術(shù)及有創(chuàng)操作治理制度,各科室制定各專業(yè)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),制定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限.第二,參考1993年以來的全

4、院手術(shù)病案.由醫(yī)院手術(shù)委員會(huì)開會(huì),對(duì)全院所有的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行分級(jí),落實(shí)分級(jí)治理,預(yù)防越級(jí)手術(shù).手術(shù)級(jí)別可每年更新一次.依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù).二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù).三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù).四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù).手術(shù)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)權(quán)限一級(jí)接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的住院醫(yī)師完成初級(jí)階段第一年培訓(xùn)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,協(xié)助主刀醫(yī)師執(zhí)行一級(jí)手術(shù)第一助手二級(jí)具備執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師,住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核學(xué)分總積分?

5、600分和完成一級(jí)手術(shù)第一助手50例在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主扛級(jí)手術(shù)三級(jí)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核學(xué)分總積分?700分和完成一級(jí)手術(shù)主刀50例在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)四級(jí)完成?？七M(jìn)修和二級(jí)手術(shù)第一助手50例可主持二級(jí)手術(shù)五級(jí)完成二級(jí)手術(shù)主刀50例和取得主治醫(yī)師資格后在相應(yīng)?？乒ぷ鳚M二年可主持二級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開展三級(jí)手術(shù)六級(jí)完成三級(jí)手術(shù)第一助手50例可主持三級(jí)手術(shù)七級(jí)完成三級(jí)手術(shù)主刀50例和取得副主任醫(yī)師資格后在相應(yīng)可主持三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下,逐步開展四專科工作滿二年級(jí)手術(shù)或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及重大探索性科研工程

6、手術(shù)八級(jí)完成四級(jí)手術(shù)第一助手50例或二級(jí)?？浦魅慰芍鞒炙募?jí)手術(shù)和新技術(shù)、新工程手術(shù)及重大探索性科研工程手術(shù)二采取二次手術(shù)專項(xiàng)治理的舉措1、增強(qiáng)醫(yī)療平安制度的建設(shè)并嚴(yán)格執(zhí)行近年來,衛(wèi)生部開展了“質(zhì)量萬(wàn)里行、“平安醫(yī)院建設(shè)等活動(dòng),省衛(wèi)生廳開展了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng),醫(yī)院已經(jīng)建立健全了各項(xiàng)圍手術(shù)期醫(yī)療平安等相關(guān)制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療平安制度,保證手術(shù)平安,保證醫(yī)療質(zhì)量.術(shù)前檢查充分、嚴(yán)格做好重大手術(shù)術(shù)前評(píng)估、做好手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是保證手術(shù)平安的關(guān)鍵.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)治理制度,是妥善解決教學(xué)培訓(xùn)和醫(yī)療平安關(guān)系的保證,低年資醫(yī)生需要做較高等級(jí)手術(shù)時(shí),必須在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下方可進(jìn)行.強(qiáng)調(diào)診療常規(guī)和嚴(yán)格制度落

7、實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度是醫(yī)院工作的保證.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的診療常規(guī),醫(yī)院制定了周密的醫(yī)療制度,對(duì)外科圍手術(shù)期的處置,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查,做好術(shù)前手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,患者術(shù)前的充分準(zhǔn)備以及術(shù)后的處理均有明確的規(guī)定.2、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)培訓(xùn)增強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的臨床根本技能和操作的培訓(xùn),每月一次專題講座,并定期考核.在進(jìn)行“三基三嚴(yán)培訓(xùn)時(shí)：在對(duì)象選擇方面不僅要注重畢業(yè)不久的住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),而且更要強(qiáng)調(diào)主治醫(yī)師級(jí)別和低年資副主任醫(yī)師的培訓(xùn),由于這一層級(jí)的醫(yī)師是二三級(jí)手術(shù)的實(shí)際執(zhí)行者,作為三級(jí)醫(yī)院二三級(jí)手術(shù)所占的比重是最大的,增強(qiáng)他們的培訓(xùn)和考核有實(shí)際意義；在增強(qiáng)年輕醫(yī)生的培

8、訓(xùn)同時(shí),要注重護(hù)理人員的培訓(xùn).在日常工作中護(hù)士和病人的接觸要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于醫(yī)生,病人的病情變化第一觀察者往往是護(hù)士,護(hù)士如果能將病情的細(xì)微變化敏銳發(fā)現(xiàn)并作及時(shí)處理,對(duì)病人的康復(fù)十分重要.如何培養(yǎng)護(hù)士具有這種敏銳性,不僅需要護(hù)士有扎實(shí)的護(hù)理技能根底,還要對(duì)臨床知識(shí)有較為全面的了解.目前醫(yī)院對(duì)于醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)的培訓(xùn)是醫(yī)護(hù)分開的,這種培訓(xùn)方式強(qiáng)調(diào)了專業(yè)性,但弱化了知識(shí)全面性,難以培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情變化的敏銳性.因此,在對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基三嚴(yán)培訓(xùn)時(shí),除了要增強(qiáng)根本護(hù)理操作的培訓(xùn),還要增強(qiáng)臨床知識(shí)的培訓(xùn).3、增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期治理.術(shù)前討論是外科醫(yī)生制定手術(shù)方案的一個(gè)重要過程.重視術(shù)后觀察和治療,強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)

9、量意識(shí).由于手術(shù)量大,在工作中手術(shù)醫(yī)生將工作重心放在如何做好手術(shù)上,對(duì)術(shù)后那么疏于治理.目前在面臨巨大醫(yī)療需求壓力,追求高病床周轉(zhuǎn)、高手術(shù)量的現(xiàn)狀下,有必要強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)量意識(shí),有必要強(qiáng)調(diào)對(duì)術(shù)后病人的觀察和治理,一個(gè)病人手術(shù)的成功不僅是手術(shù)過程的成功,還需要有術(shù)后恢復(fù)的成功.因此需要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后三天內(nèi)每日主刀醫(yī)生查房制度,預(yù)防每日查房走過場(chǎng),同時(shí)做好相關(guān)記錄.治理部門在進(jìn)行病例質(zhì)量檢查時(shí),要把術(shù)后記錄作為病例質(zhì)量檢查的重點(diǎn).4、實(shí)行臨床路徑治理,降低二次手術(shù)率.提升手術(shù)質(zhì)量臨床路徑是指全體醫(yī)護(hù)人員針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù),以循證醫(yī)學(xué)為根底,以預(yù)期的治療效果和本錢控制為目的,所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)

10、間要求的最正確程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程.實(shí)施臨床路徑治理,必須將患者入院第一天到出院的最后一天醫(yī)生的診療方案、醫(yī)囑及護(hù)士的護(hù)理程序等內(nèi)容有序地排列在一張表上,作為醫(yī)護(hù)共用的路徑表,醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格根據(jù)路徑表中的步驟進(jìn)行.因臨床路徑有嚴(yán)格的時(shí)間框架為指導(dǎo),可使醫(yī)務(wù)人員有預(yù)見性、有方案地工作,也可使患者進(jìn)一步明確自己的診療目標(biāo),自覺參與到疾病診療過程中來.因此采用這種治理模式可以促使醫(yī)生更加關(guān)注術(shù)后治理問題,指導(dǎo)護(hù)士觀察分析患者的病情變化,有效監(jiān)測(cè)診療過程,提升發(fā)現(xiàn)問題的敏銳性并探索有效的護(hù)理舉措.同時(shí)由于患者積極參與配合治療,可以大大降低患者原因而產(chǎn)生的二次手術(shù)發(fā)生率,提升手術(shù)質(zhì)量.姓名

11、住院號(hào)科室上報(bào)時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間：手術(shù)效果：優(yōu)、良、中、可、差2三71、.主刀醫(yī)生：一助醫(yī)生：麻醉醫(yī)生：麻醉效果：好、中、差是否急診：術(shù)前病人情況：是否穩(wěn)定況是否已達(dá)手術(shù)目的：是含有手術(shù)并發(fā)癥：何種并發(fā)癥：首次手術(shù)方式：后無欠費(fèi)：欠費(fèi)總額：后無糾紛：糾紛隹聲11U八、八、需再次手術(shù)的原因：第二次手術(shù)情擬再次手術(shù)時(shí)間：擬行麻醉方式：主刀醫(yī)生：一助醫(yī)生：擬行手術(shù)方式：說家屬理解情況：再次手術(shù)告知：再次手術(shù)的適應(yīng)癥：再次手術(shù)的禁忌癥：備注：二次手術(shù)分析意見科內(nèi)思見：科主任簽字：醫(yī)務(wù)科審核意見：科長(zhǎng)簽字：姓名劉文瓊住院號(hào)科室外五上報(bào)時(shí)間2021年6月11日入院診斷右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折首次手術(shù)時(shí)間：2021年5月29日手術(shù)效果：良第一次手術(shù)情主刀醫(yī)生：朱明良一助醫(yī)生：廖蘋君麻醉醫(yī)生：吳寒軍麻醉效果：好是否急診：否術(shù)前病人情況：穩(wěn)定是否已達(dá)手術(shù)目的：根本復(fù)位、內(nèi)固定是含有手術(shù)并發(fā)癥：侶何種并發(fā)癥：骨折對(duì)位對(duì)線差首次手術(shù)方式：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位、PFNAJ固定術(shù)啟龍欠費(fèi)：無欠費(fèi)總額：0后無糾紛