海員(船員)體格檢查表_第1頁
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1、海員（船員）體格檢查表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS 檢查日期： 年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章：姓名 Name性別Sex照 片出生日期（此欄填寫身份證號(hào)碼）出生地點(diǎn)Date of birth Place of birthPhotograph工作單位Name of shipowner職務(wù)Post以下均由檢查醫(yī)師填寫，涂改無效。The following items to be filled by doctors, on alternation.1. 五官系統(tǒng) (eyes, ears ability of speech)醫(yī)師簽名 (Signature of

2、 doctor):電測(cè)聽力: 左 右裸眼視力: 左 右辯色力自然聽力: 左 右矯正視力: 左 右暗適應(yīng)視野: 水平 度/垂直 度立體視覺其它眼疾語言能力：2. 外科 (surgical department)醫(yī)師簽名 (Signature of doctor):身高體重皮膚脊柱四肢其他： 3. 呼吸系統(tǒng) (respiratory system)醫(yī)師簽名 (Signature of doctor):呼吸音胸部x透視職業(yè)禁忌癥:4. 消化系統(tǒng) (digestive system)醫(yī)師簽名 (Signature of doctor):肝臟脾臟淋巴甲狀腺B型超聲波檢查：職業(yè)禁忌癥:5. 心血管系統(tǒng) (

3、heart and blood system)醫(yī)師簽名 (Signature of doctor):血壓: / Kpa( / mmHg)心率 次/分鐘心電圖職業(yè)禁忌癥: 6. 泌尿生殖系統(tǒng) (urinary & genital system)醫(yī)師簽名 (Signature of doctor):職業(yè)禁忌癥:7. 神經(jīng)、精神系統(tǒng) (nervous & mental system)醫(yī)師簽名 (Signature of doctor):職業(yè)禁忌癥: 化驗(yàn)檢查肝功能既往病史（以上各科醫(yī)師均可詢問并簽）表面抗原尿常規(guī)血常規(guī)血型大便細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)師結(jié)論： 醫(yī)師簽名： 注：1、應(yīng)附肝功、表面抗原、尿常規(guī)、血常規(guī)、X線胸透檢驗(yàn)報(bào)告。 2、從事船上廚工、服務(wù)員、管事、木匠工作者，還應(yīng)附大便細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)報(bào)告。 3、心電、B超檢查僅限于有癥狀或病史，或者年齡

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