甲狀腺功能減退癥病例討論課件

1、甲狀腺功能減退癥病例討論甲狀腺功能減退癥病例甲狀腺功能減退癥病例(bngl)討論討論一甲狀腺激素合成及調節(jié)二病例討論(toln) 1中老年甲減 2妊娠甲減 3非甲狀腺性疾病甲狀腺激素異常綜合征第一頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論 成人每日需要新合成成人每日需要新合成100 g的甲狀腺素的甲狀腺素(T4)以供機體以供機體所需所需 合成這些合成這些T4每日最低需碘量為每日最低需碘量為65 g 理想碘平均攝入量：理想碘平均攝入量： 青少年和成人青少年和成人150 g/d 青春期前兒童青春期前兒童120 g/d 懷孕和哺乳期婦女懷孕和哺乳期婦女200 g/d 供碘充足時每天尿碘濃度應達到供碘充

2、足時每天尿碘濃度應達到(d do)100 g/L 食入碘幾乎100%從胃腸道吸收, 90%從尿排出, 10%從糞便排泄一一 甲狀腺激素的合成甲狀腺激素的合成(hchng)及調節(jié)及調節(jié)第二頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論成人平均每日攝碘應為150300 g 100900 g/d為安全范圍(fnwi) 當尿碘900 g/d時,甲狀腺腫大與尿碘成正比.第三頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論 碘充足地區(qū)更多甲減 自發(fā)甲減的患病率達12%，女：男為10：1 老年女性常見(chn jin) 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏區(qū)發(fā)病率為高碘區(qū)1/10 碘與甲狀腺功能(gngnng)減退第四頁，共五十

3、五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論高碘時產生過量活性碘, 過多占據(jù)過氧化物酶的功能鍵，破壞了甲狀腺過氧化物酶的結構TPO活性 甲狀腺細胞內H2O2形成受損 干擾了酪氨酸碘化 抑制甲狀腺激素的合成和釋放 -Wolff-chaikoff效應(xioyng)有潛在的致甲狀腺自身免疫現(xiàn)象,常?？梢詼y出甲狀腺自身抗體. 1.碘使甲狀腺組織成分的抗原性增強 碘可能與甲狀腺球蛋白結合,增加了甲狀腺球 蛋白的免疫性 2. 碘可以刺激B淋巴細胞產生免疫球蛋白. 碘誘發(fā)碘誘發(fā)(yuf)甲減甲減第五頁，共五十五頁。第六頁，共五十五頁。酸酸硫酸鹽硫酸鹽葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸硫酸鹽硫酸鹽丙氨酸脫羧脫胺丙氨酸脫羧脫胺第七頁，共

4、五十五頁。55 5D1 D3第八頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論ExtrathyroidalConversion Sites(Liver, kidney, Others)T3T4- I- T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促進T3和T4的合成肝腎等1型5脫碘酶使T4脫碘產生T3不論甲狀腺或外周形成(xngchng)的T3均可反饋抑制垂體T4到達垂體后可被垂體中2型5脫碘酶幾乎完全轉換成T3抑制垂體分泌D1D2D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 rT3 T3 T2第九頁，共五十五頁。甲狀腺

5、功能減退癥病例討論病例1中老年甲減女性50歲顏面下肢浮腫一年 常因夜間打鼾憋醒頻死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖腫 雙下肢輕度可凹性浮腫 尿蛋 白+ 心包中等量積液 心律(xn l)整 率60次/分 血色素11g 血清膽固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb陽性二 病例(bngl)討論第十頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論甲減的發(fā)病率 Whickham追蹤(zhuzng)20年觀察結果顯示: 自發(fā)甲減的年發(fā)病率: 女性為3.5 0/00 其中 51%在在4564歲被診斷歲被診斷 男性為0.6 0/00 女性多可能與雌激素有關 70歲以后男女相等中

6、國醫(yī)大：三個不同尿碘區(qū)域（103ug/L, 315ug/L, 615ug/L）甲減患病率平均32% 亞臨床甲減患病率高于臨床甲減 患病率隨尿碘增加而增加第十一頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Whickham 甲減發(fā)生(fshng)與基線TSH及抗體有關N=912 隨訪(su fn)20年甲狀腺功能(gngnng)減退癥追蹤20年發(fā)展為臨床甲減：單純TSH增高者33%單純抗體陽性者27%，二者均高55%第十二頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論減少減少(jinsho)誤漏診，提高甲減診斷率誤漏診，提高甲減診斷率女性中年以后女性中年以后(yhu)發(fā)病多，起病隱襲。發(fā)病多，起病隱襲。 .

7、 易與衰老混淆易與衰老混淆 代謝率減低癥狀代謝率減低癥狀未老先衰的女性未老先衰的女性 怕冷，懶動怕冷，懶動, 食欲下降但體重增加食欲下降但體重增加, 腹脹腹脹,便秘便秘, 皮厚皮厚, 聲啞，聲啞，舌大唇厚舌大唇厚 粘液性水腫面容，粘液性水腫面容， 記憶力減退，反應遲鈍記憶力減退，反應遲鈍 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停心率緩慢心率緩慢, 甲狀腺不大或輕中度腫大甲狀腺不大或輕中度腫大,較韌不均勻較韌不均勻,無壓痛無壓痛 大量心包積液或因房室傳導阻滯等而誤診為其他心臟病大量心包積液或因房室傳導阻滯等而誤診為其他心臟病溢乳溢乳, 蝶鞍增大易誤為垂體泌乳素瘤蝶鞍增大易誤為垂體泌乳素瘤血脂異常血脂異常蛋白尿、

8、浮腫誤診為腎病蛋白尿、浮腫誤診為腎病 第十三頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別(jinbi) T4正常(zhngchng), TSH正常無甲減 T4 TSH原發(fā)甲減 T4 TSH正常或繼發(fā)甲減 T4 TSH 激素拮抗綜合征第十四頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論甲減的實驗室檢查(jinch) 甲狀腺激素變化順序 TSHFT4T3代償代償T3失代償失代償 T4減低超過減低超過(chogu)T3下降下降,TSH為敏感的指標為敏感的指標. 血脂血脂 心肌酶心肌酶 自身免疫自身免疫: TGAb; TPOAb. 多呈強陽性多呈強陽性 TBAb;TB

9、II 阻斷阻斷TSH作用作用 ATA建議：35歲以上婦女 每5年篩查一次，TSH 5-10 每年篩查 TSH10 開始治療 第十五頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論甲減替代治療替代治療(zhlio)原則原則1. 青、中年不伴T4禁忌證者: 起始50ug/d,每間隔一個月左右上調25ug/d 或 50歲病程短無心臟病者開始即可足量替代(tdi)(1.6ug/公斤理想體重或0.8ug/lb/d) 2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常每46周測定T4及TSH3.老年人和年輕人不同 老年人、有基礎心臟病者： 起始劑量要小(12.525-50ug/d) 心

10、電圖監(jiān)測 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常第十六頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論TSH與甲狀腺素劑量與甲狀腺素劑量(jling)L-T4劑量(jling)(ug/dl)TSH水平(shupng)(mU/L)R=98P0.01Kabadi 1989第十七頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論L-T4 Dose CorrelationsSantinl. F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005Body WeightLean Body MassFat Mass第十八頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論老人甲減常見，甲狀腺素劑量隨年齡增

11、加而下降老人甲減常見，甲狀腺素劑量隨年齡增加而下降 老年濾泡細胞功能進行性減退, 攝碘減少40-50% 激素生物合成減少 因激素降解減低而平衡 T4半衰期-年輕人6.9天 老人9.1天 老年人肌肉量（LBM）減少而所需T4劑量減少；但吸收率下降又增加需要量 隨時間延長病情(bngqng)發(fā)展常易合并其他疾病而減少劑量 現(xiàn)狀是治療不足和過量在老年人是相等的第十九頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly: Effects of Other IllnessKabadi et al. 1987AgeBodyW

12、eight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSH ontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0* P0.01第二十頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論老年人甲狀腺狀態(tài)老年人甲狀腺狀態(tài)(zhungti)與累計死亡率（與累計死亡率（3.71.4年）年）Gussekloo, J. et al. JAMA 2004:292:2591-2599.低FT4正常(zhngchng)FT4 累計死亡率在低累計死亡率在低TSH（4.8 ）組）組4.8第二十一頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Goal TSH

13、 in HypothyroidismYoung (age 26) vs. old (age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH調查(dio ch)美國ATA會員治療甲減年輕人（平均26歲）和老年人（平均71歲）替代治療達標范圍分別是0-2及1-4第二十二頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論甲減病人(bngrn)生理替代治療 65歲 足量替代劑量(jling)(1.6ug/公斤理想體重) 女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 65歲或有心臟病史 開始治療劑量

14、為12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心電圖 監(jiān)測.第二十三頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論甲減治療(zhlio)經驗第二十四頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyroiditis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(normal TSH)(n=36)Med

15、ian Daily Dose(mcg/d)P9mU/L47例. TSH4.58mU/L15例 后者其中14例已用L-T4治療(zhlio),孕期17周TSH均值13.2, T4亦低. 共生62名小孩.第三十五頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Haddow: 對照組124例健康母親, 孕期TSH正常,年齡、受教育程度，兒童性別等均相同，家庭社會經濟狀況均進行判斷. 包括語言、注意力、閱讀能力(nngl)等15項檢查 未治療甲減的母親,孩子的IQ評分為100:107,低7個點,P=0.005 治療組甲減與對照組IQ相同(111:107) 77%甲減母親,甲狀腺抗體(+), AITD的存在是其

16、發(fā)病的基礎.可能慢性無癥狀第三十六頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Haddow: 即使母親妊娠期間患有輕的無癥狀的甲減,同樣使兒童智力低下,影響學習(xux)能力. 當甲減的母親在孕期接受L-T4的有效治療,后代的IQ及學習成績將不受影響. 在妊娠早期進行系統(tǒng)的甲減的篩查有重大價值.第三十七頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論回顧性研究(ynji)19871999年間150例甲減妊娠婦女妊娠的轉歸 150例孕婦根據(jù)懷孕時甲狀腺功能情況分三組例孕婦根據(jù)懷孕時甲狀腺功能情況分三組(sn z)： L-T4治療甲功正常組：治療甲功正常組：N=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期

17、間甲狀腺功能減退癥例妊娠期間甲狀腺功能減退癥 明顯甲減明顯甲減 16 例例 TSH 33.48.82mIU/L 亞臨床甲減亞臨床甲減 35 例例 TSH 12.7 8.34mIU /L 治療目標：治療目標： TSH水平在水平在0.52.0mIU/L TSH4mIU/L為適當治療為適當治療 TSH超過超過4mIU/L為治療不當為治療不當M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1, 2002Overt and Subclinical hypothyro

18、idism Complicating Pregnancy第三十八頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論臨床甲減 N10亞臨床甲減 N14不適當(shdng)治療 (N24)流產(li chn)早產(zochn)足月分娩臨床甲減 N6亞臨床甲減 N21適當治療 (N27)流產早產足月分娩亞臨床甲狀腺功能減退癥-增加妊娠危險性妊娠期間對臨床及亞臨床甲狀腺功能減退癥采取適當治療可減少妊娠的危險性，維持足月分娩THYROID, Vol.12,NO.1,2002Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy第三十九頁，共五十五頁。

19、甲狀腺功能減退癥病例討論孕前甲狀腺功能正常組99例妊娠(rnshn)期間L-T4需要量變化N %妊娠(rnshn)前(LT4 ug/d)妊娠(rnshn)期間(L-T4 ug/d)L-T4劑量變化（ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不變L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0減少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3總計 95A 100A:,除外流產者B: p0.007L-T4劑量 M(SD)由于有超敏感由于有超敏感TSH測定方法測定方法更多研究證實更多研究證實4

20、5-100%的患者需增加的患者需增加L-T4 42-62ug/d第四十頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論產后能夠(nnggu)隨診的51例孕婦妊娠前和產后L-T4需要量 妊娠 產后(chn hu) L-T4 n L-T4劑量變化 n % L-T4劑量變化 ug/天(XSD) 25 694 減少減少 3926 1767 增加 8 22.2 不變 0 3 8.3 增加 20.87.22 2 15.4 減少 62.5 不變 10 76.9 不變 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不變 02 減少 1 50.0 減少 87.066例孕期需要增加例孕期需要增加L-T4劑量劑量 產后產后

21、(chn hu)694%減少減少L-T4用量用量說明孕期甲狀腺激素需要量增加說明孕期甲狀腺激素需要量增加第四十一頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論孕期L-T4需要量增加(zngji)的原因孕激素血癥-TGB水平增高(znggo)hCG的刺激不能發(fā)揮作用，大約從妊娠616周起人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高，刺激甲狀腺分泌，因而FT4、FT3輕度增加，TSH輕度下降胎盤水平T4脫碘不足2006ATA建議應快速使TSH在1st Trim2.5 2和3Trim20 L-T4100ug126例新生兒中,12.64%為早產,4例早產兒死亡(3.16%),這些新生兒的母親均為懷孕期間治療不當者第四十

22、二頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論 例3 男性72歲糖尿病30余年 尿蛋白陽性20年惡心食欲不佳一周 身高170cm 體重52kg 下肢中度可凹性浮腫 Hb8g HbA1c9.5% 尿蛋白3.5g/24h 血清肌酐3.5mg/dl GFR42ml/min T3明顯(mngxin)減低 T4正常低限 TSH 8uU/ml非甲狀腺疾病甲狀腺激素非甲狀腺疾病甲狀腺激素(j s)異常綜合癥異常綜合癥第四十三頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論非甲狀腺疾病非甲狀腺疾病(jbng)(jbng)甲狀腺激素異常綜合癥甲狀腺激素異常綜合癥Reversible changes in serum thy

23、roid hormonelevels in sick patients NOT attributable toconcurrenthypothyroidism or hyperthyroidismDefinition ofNon-Thyroidal Illness Syndrome 非甲狀腺疾病甲狀腺激素異常綜合癥定義為非甲狀腺疾病甲狀腺激素異常綜合癥定義為 各種疾病患者血清甲狀腺激素水平發(fā)生變化各種疾病患者血清甲狀腺激素水平發(fā)生變化 不是不是(b shi)同時有甲亢或甲減引起且是可復的同時有甲亢或甲減引起且是可復的第四十四頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論第四十五頁，共五十五頁。甲狀腺

24、功能減退癥病例討論Frequency of Increased TSHValues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer CA, Mayo Clin Proc 1988Second Generation TSH Assay, n=329TSH mU/L 6.8-2020HypothyroidNTIS14%50%50%86%第四十六頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Abnormal Free T4 Index and TSHvalues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer et al,

25、 1987Frequency (%)FT4I12.5TSH20mU/L第四十七頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Nonthyroidal Illness-mechanisms hypothalamic TRH expression TSH secretion binding of T4 to binding proteins T4 uptake in tissues extrathyroidal deiodination of T4 第四十八頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PROD

26、UCTIONThe Two Major Nonthyroidal-Illness syndromesTime (days or weeks)Time (days or weeks)Decreased Serum Thyroxine-the More Serious Change急性期 T3 rT3慢性(mn xng) T3 rT3- T4第四十九頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be

27、very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodothyronine.No evidence of other benefitof replacement. Time (days or weeks)第五十頁，共五十五頁。甲狀腺功能減退癥病例討論Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy, and harm in onestudy.One study of high-dosetriiodothyronine-no