癌痛評估與劑量滴定課件

1、萌蒂中國(zhn u)制藥有限公司第一頁，共二十八頁。u評估評估(pn )(pn )不足！不足！u劑量不足！劑量不足！癌癥(i zhn)疼痛治療原理與實(shí)踐Winston C.V.Parris臨床(ln chun)癌癥疼痛治療學(xué)癌痛控制不理想的兩大問題：癌痛控制不理想的兩大問題：對上海市對上海市7676家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：第二頁，共二十八頁。1 常規(guī)常規(guī) 評估評估2 量化量化 評估評估3 全面全面 評估評估4 動態(tài)動態(tài) 評估評估第三頁，共二十八頁。癌痛評估癌痛評估(pn )(pn )量化評估量化評估第四頁，共二十八頁。有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾疼痛持續(xù)出現(xiàn)

2、，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強(qiáng)阿片此時需開始使用強(qiáng)阿片類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）類藥物來控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位第五頁，共二十八頁。- - 內(nèi)臟內(nèi)臟(nizng)(nizng)性疼痛性疼痛 鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準(zhǔn)確- - 軀體性疼痛軀體性疼痛 刺痛、酸痛、搏動性痛和壓痛，定位準(zhǔn)確- - 神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。第六頁，共二十八頁。藥藥 物物受受 體體 類類 型型 嗎啡嗎啡+ + +羥考酮

3、羥考酮+ +芬太尼芬太尼+ + +美沙酮美沙酮+- -+派替定派替定+ +- - -Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors與芬太尼、嗎啡相比，羥考酮對受體作用(zuyng)更強(qiáng)，更適用于內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛的治療。第七頁，共二十八頁。疼痛疼痛(tngtng)性質(zhì)性質(zhì)內(nèi)臟痛最多其次是骨轉(zhuǎn)移痛和神經(jīng)病理性(lxng)疼痛第八頁，共二十八頁。第九頁，共二十八頁。疼痛評分疼痛評分(png fn)710(疼痛急癥疼痛急癥)疼痛評分疼痛評分46l l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)

4、痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進(jìn)行宣教對患者與家屬進(jìn)行宣教fl l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進(jìn)行宣教對患者與家屬進(jìn)行宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊驅(qū)σ阴０被觛 或或l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進(jìn)行宣

5、教對患者與家屬進(jìn)行宣教f 見短效阿片類藥物對見短效阿片類藥物對中中-重度疼痛的療效重度疼痛的療效在在全面再評估全面再評估以滿足患者對舒適度和以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)功能需求的期望目標(biāo)在在全面再全面再評估以滿足患者對舒評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期適度和功能需求的期望目標(biāo)望目標(biāo)在在全全面再評估以滿足患者對面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期舒適度和功能需求的期望目標(biāo)望目標(biāo)見未控疼見未控疼痛的后續(xù)痛的后續(xù)治療治療見短效阿片類藥物對中見短效阿片類藥物對中-重重度疼痛的療效度疼痛的療效第十頁，共二十八頁。制定好一個方案制定好一個方案(fng n)后，對癌痛有一個系統(tǒng)的治療中評估

6、是很重要的。這后，對癌痛有一個系統(tǒng)的治療中評估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果。可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果。患者疼痛患者疼痛(tngtng)(tngtng)評分評分2 2分分2424小時疼痛頻率小時疼痛頻率2 2次次2424小時內(nèi)需要解救小時內(nèi)需要解救藥物藥物2 2次次盡可能在盡可能在2424小時之內(nèi)小時之內(nèi) 控制疼痛控制疼痛目目 標(biāo)標(biāo)1234遵循遵循WHOWHO三階梯止痛指南，三階梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治療指南中國版癌痛治療指南中國版第十一頁，共二十八頁。第十二頁，共二十八頁。阿片藥物(yow)劑量滴定的目的充分、迅速(xn

7、s)控制疼痛確定(qudng)藥物合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量第十三頁，共二十八頁。何時(h sh)需要滴定? 未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療 對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者 已經(jīng)接受(jishu)強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量 由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadante S. European Journal of Pain. 2007第十四頁，共二十八頁。如何安全有效(yuxio)地使用阿片類藥物阿片類藥物的個體差異很大時間(shjin)阿片類藥物(yow)劑量

8、無痛 相信患者不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度第十五頁，共二十八頁。利用奧施康定進(jìn)行(jnxng)滴定的依據(jù) 奧施康定作為口服制劑(zhj)，符合WHO三階梯的口服首選 奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時間和達(dá)峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速 首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求 奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速

9、滴定的完成 用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及第十六頁，共二十八頁。 如何使用(shyng)奧施康定進(jìn)行劑量滴定？第十七頁，共二十八頁。奧施康定劑量(jling)滴定方法(第1步)口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛(zhn tn)作用60分鐘達(dá)峰)第十八頁，共二十八頁。給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至1310mg嗎啡針處理爆發(fā)痛，日劑量200mg時，按照10%的劑量處理。重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量(jling)滴定方法(第2步)疼痛

10、評分(png fn)控制至13第十九頁，共二十八頁。 次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量(jling) 之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量(jling)滴定方法(第3步)第二十頁，共二十八頁。滴定效果(xiogu) 國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有(mi yu)患者滴定超過4輪(4小時)第二十一頁，共二十八頁。 您所負(fù)責(zé)您所負(fù)責(zé)(fz)的患者使用奧施康定的單次最大劑量？的患者使用奧施康定的單次最大劑量？ 奧施康定處方第二十二頁，共二十八頁。23足量應(yīng)用奧施康定，疼痛緩解(hun ji)患者比例增加81.9%，平均NRS評分降低64.5%Bercov

11、itch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.第二十三頁，共二十八頁。足量應(yīng)用(yngyng)奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高卡氏評分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)(yj)病人能否正常活動、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好。許德鳳. 中國腫瘤. 2001;10(7):389-92.為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者中高劑量(jling)組中 6080%患者生活質(zhì)量得到明顯改善第二十四頁，共二十八

12、頁。足量應(yīng)用奧施康定，患者(hunzh)的安全性良好Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.足量應(yīng)用奧施康定，足量應(yīng)用奧施康定，60.36%的患者未發(fā)生不良反應(yīng)，其他的患者未發(fā)生不良反應(yīng)，其他(qt)患者在患者在一周內(nèi)即可耐受一周內(nèi)即可耐受意大利開放性、多中心(zhngxn)研究n=227 (癌痛占91.19%)第二十五頁，共二十八頁?？偨Y(jié)(zngji) 正確的阿片藥物滴定方法非常重要(zhngyo) 滴定的關(guān)鍵點(diǎn)包括：選擇合適的藥物、給藥途徑和起始劑量 以奧施康定為基礎(chǔ)的滴定方法簡單、有效、安全第二十六頁，共二十八頁。第二十七頁，共二十八頁。癌痛評估與劑量滴定內(nèi)容(nirng)總結(jié)癌痛評估與劑量滴定。癌癥疼痛治療原理與實(shí)踐Winsto