白血病幻燈網(wǎng)載課件

1、白血病幻燈網(wǎng)載 白血病白血病 Leukemia第一頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 概念概念是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，其是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育停滯在細(xì)胞發(fā)育(fy)的不同階段，在骨髓和其他造血的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。和組織，而正常造血受抑制。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述(i sh)第二頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載分類分類 根據(jù)白血病細(xì)胞根據(jù)白血病細(xì)胞(xbo)成

2、熟程度和自然病程成熟程度和自然病程 急性白血病急性白血病 acute leukemia 慢性白血病慢性白血病 chronic leukemia 根據(jù)細(xì)胞累及系列分為根據(jù)細(xì)胞累及系列分為 急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia, ALL) 急性非淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia, ANLL) 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL) 慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病 (chronic myelocytic leuk

3、emia, CML) 第三頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 發(fā)病發(fā)病(f bng)情況情況 我國白血病發(fā)病率為我國白血病發(fā)病率為2.76/10萬。萬。 在兒童及在兒童及35歲以下成人中居第歲以下成人中居第1位。位。 死亡率：惡性腫瘤中死亡率：惡性腫瘤中 6位（男性）位（男性） 8位位（女性）。（女性）。 發(fā)病率：發(fā)病率：2.76/10萬，低于歐美。萬，低于歐美。ANLL 1.62/10萬，萬，ALL 0.69/10萬，萬，CML 0.36/10萬，萬，CLL 0.05/10萬，急性比慢性多，成人萬，急性比慢性多，成人急非淋多見，兒童急淋多見，歐美慢淋多急非淋多見，兒童急淋多見，歐美慢淋多見。見。

4、第四頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 人類白血病的病因尚不完全清楚人類白血病的病因尚不完全清楚一、病毒學(xué)說一、病毒學(xué)說 ATL (adult T leukemia)是由是由HTLV-I (human T lymphocy- trophic virus-I, HTLV-I)引起引起 證據(jù)：己從證據(jù)：己從ATL的惡性的惡性T細(xì)胞中分離出了細(xì)胞中分離出了HTLV-I（1種種C 型逆轉(zhuǎn)錄型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒）病毒） 患者白血病細(xì)胞染色體患者白血病細(xì)胞染色體DNA中含有中含有HTLV-I前病毒前病毒 將受感染的細(xì)胞中提出將受感染的細(xì)胞中提出HTLV-I與正常臍血淋巴與正常臍血淋巴

5、(ln b)細(xì)細(xì) 胞胞 一起培養(yǎng)，臍血淋巴細(xì)胞發(fā)育成為一起培養(yǎng)，臍血淋巴細(xì)胞發(fā)育成為ATL特有的特有的 細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞形態(tài) ATL患者的血清均可提出患者的血清均可提出HTLV-I抗體抗體第五頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載二、電離輻射二、電離輻射 日本廣島與長崎，幸存者中白血病發(fā)日本廣島與長崎，幸存者中白血病發(fā) 病率比病率比 未受照射的人群高未受照射的人群高30倍和倍和17倍倍 與劑量與劑量(jling)有關(guān)有關(guān) 研究證明強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療研究證明強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療, 真紅用真紅用 32P治療，白血病發(fā)病率治療，白血病發(fā)病率對照對照 機(jī)理：照射后骨髓受抑制和機(jī)體免疫力缺陷，染機(jī)理：照射后骨

6、髓受抑制和機(jī)體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂和重組色體發(fā)生斷裂和重組 第六頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載三、化學(xué)因素三、化學(xué)因素 苯己肯定（制鞋發(fā)病率苯己肯定（制鞋發(fā)病率正常正常3-20倍）倍） 藥物藥物 抗腫瘤藥中的烷化劑抗腫瘤藥中的烷化劑 乙雙嗎啉乙雙嗎啉 致致chromosome畸變畸變(jbin) 氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 藥物所致的多為急非淋藥物所致的多為急非淋 第七頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載四、遺傳因素：占四、遺傳因素：占7 單卵雙胞胎如一個人單卵雙胞胎如一個人AL，另一個的發(fā)病率為另一個的發(fā)病率為1/5比雙比雙 卵高幾倍卵高幾倍 Down Syndrome:+21,白血病發(fā)病

7、率白血病發(fā)病率50/10萬萬正常人正常人20倍倍 先天性丙種球蛋白缺乏癥先天性丙種球蛋白缺乏癥 先天性再生障礙性貧血（先天性再生障礙性貧血（Fanconi）貧血貧血 Bloom綜合征綜合征 先天性血管擴(kuò)張紅斑病先天性血管擴(kuò)張紅斑病 發(fā)病機(jī)制：染色體的斷裂和易位（可使原癌基因的位置發(fā)病機(jī)制：染色體的斷裂和易位（可使原癌基因的位置(wi zhi)發(fā)生發(fā)生 移動和被激活）移動和被激活） 癌基因的點(diǎn)突變，活化和抑癌基因的失活、丟失癌基因的點(diǎn)突變，活化和抑癌基因的失活、丟失 五、其他血液五、其他血液 CML、真紅、原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化真紅、原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化 MDS、PNH、lym

8、phoma、MM 第八頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 第二節(jié)第二節(jié) 急性急性(jxng)白血白血病病 （acute leukemia AL）第九頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載概念概念 是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各種器官組織，始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各種器官組織，正常造血受抑，主要表現(xiàn)正常造血受抑，主要表現(xiàn)(bioxin)為貧血、出血、感染，肝、為貧血、出血、感染，肝、脾、淋巴結(jié)腫大脾、淋巴結(jié)腫大 。 第十頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載分類分類 70年代（年代（1976. Benne等）法、

9、美、英等）法、美、英7位學(xué)者位學(xué)者 提出提出FAB分型，其后多次加以修改補(bǔ)充分型，其后多次加以修改補(bǔ)充 70年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血(zo xu)細(xì)胞表面抗原，對細(xì)胞表面抗原，對AL進(jìn)行進(jìn)行 免疫表型分析。免疫表型分析。 C hromosome分析分析90%AL有核型異常。有核型異常。 80年代提出年代提出MIC分型分型(M：morphology, I: immunology, C: Cytogenetics) 近年近年 MICM（MIC加分子生物學(xué)加分子生物學(xué)）分型分型第十一頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載分類分類(fn li) 急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急

10、非淋 M0: M1: M2: M3: M4: M5: M6: M7：第十二頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載M0 （急性髓細(xì)胞白血病微分化型）急性髓細(xì)胞白血病微分化型） 傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)不能肯定有骨髓系分化特征，原傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)不能肯定有骨髓系分化特征，原 始細(xì)胞在光鏡下類似始細(xì)胞在光鏡下類似L2細(xì)胞，核仁細(xì)胞，核仁(h rn)明顯，胞漿透明明顯，胞漿透明 嗜堿性，無嗜天青顆粒及嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer 小體，小體， 細(xì)胞化學(xué)：髓過氯化物酶（細(xì)胞化學(xué)：髓過氯化物酶（MPO）陽性細(xì)胞陽性細(xì)胞3% 蘇丹黑陽性細(xì)胞蘇丹黑陽性細(xì)胞3%90%（骨髓（骨髓( su)中非中非幼幼 紅細(xì)胞）紅

11、細(xì)胞） 急性急性(jxng)非淋巴細(xì)胞白血病分類非淋巴細(xì)胞白血病分類第十三頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載M2（急性急性(jxng)粒細(xì)胞白血病部分分化型）粒細(xì)胞白血病部分分化型） 原粒細(xì)胞原粒細(xì)胞 30% 89% 單核細(xì)胞單核細(xì)胞10% 我國分我國分 M2a：即即M2型型 M2b：嗜中性異常中幼粒細(xì)胞嗜中性異常中幼粒細(xì)胞30%M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┘毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。?早幼粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞30%（非紅系細(xì)胞）（非紅系細(xì)胞）M4（急性粒急性粒單核細(xì)胞白血?。﹩魏思?xì)胞白血?。?原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞30% 各階段粒細(xì)胞各階段粒細(xì)胞30%20%M4E0 除具除具M(jìn)4型特點(diǎn)外

12、，嗜酸性粒細(xì)胞型特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞5%，（非紅系細(xì)胞），（非紅系細(xì)胞）（占骨髓（占骨髓( su)非幼紅細(xì)胞）非幼紅細(xì)胞） 第十四頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載M5（急性單核細(xì)胞白血?。┘毙詥魏思?xì)胞白血?。?原單原單+幼單幼單+單核單核80% M5a：原單原單80% M5b：原單原單12m ） L3：原始及幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致原始及幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致(yzh) 細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深第十五頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載MICM分型分型形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué) ( morphology)免疫學(xué)免疫學(xué) (immunology)細(xì)胞細(xì)胞

13、(xbo)遺傳學(xué)遺傳學(xué) (cytogenetics)分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué) (molecular genetics)急性髓系白血?。毙运柘蛋籽。ˋML）的）的WHO分類：分類：有再現(xiàn)性染色體易位的有再現(xiàn)性染色體易位的AML（1）AML伴伴t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF-)/ETO (2）APL t(15;17)(q22;q11-12), PML/RAR (3) M4EO inv(16)(p13q22) (4) AML 伴伴11q23(MLL)異常異常1. 第十六頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載急性急性(jxng)淋巴細(xì)胞白血?。馨图?xì)胞白血病（ALL）的）的WHO分類分類

14、：前前B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（1）t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL (2）11q23MLL重組重組 (3) t(1;19)(q23;q22), E2A/PBX1 (4) t(12;21)(p12;q22), ETV/CBF前前T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病3. Burkitts 細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病 第十七頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急緩不一急緩不一 急：突然高熱，嚴(yán)重出血急：突然高熱，嚴(yán)重出血 慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血不止慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血不止(bzh)一、貧血：多為首

15、發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展二、發(fā)熱：二、發(fā)熱：1/2為早期表現(xiàn)，為早期表現(xiàn)， 低熱：白血病本身可以低熱：白血病本身可以 高熱：往往提示感染高熱：往往提示感染 淺表部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎淺表部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎 深部：肺感染深部：肺感染 肛周炎，肛旁膿腫肛周炎，肛旁膿腫 致病菌：常見革蘭陰性桿菌致病菌：常見革蘭陰性桿菌第十八頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載三、出血：三、出血： 40%為早期表現(xiàn)，全身各部位為早期表現(xiàn)，全身各部位 M3：可并發(fā)可并發(fā)DIC 死于出血者死于出血者62.24%，其中，其中87%為顱內(nèi)出血為顱內(nèi)出血四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)：四、器

16、官和組織浸潤的表現(xiàn)： （一）淋巴結(jié)和肝脾大（一）淋巴結(jié)和肝脾大 淋巴結(jié)腫大：急淋多見淋巴結(jié)腫大：急淋多見 縱隔淋巴結(jié)腫大：縱隔淋巴結(jié)腫大：T細(xì)胞急淋白血病細(xì)胞急淋白血病 肝、脾大：輕、中度肝、脾大：輕、中度 巨脾：慢粒急變巨脾：慢粒急變 （二）骨骼和關(guān)節(jié)（二）骨骼和關(guān)節(jié) 胸骨胸骨(xingg)下端壓痛下端壓痛 關(guān)節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見關(guān)節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見 骨骼劇痛：骨髓壞死骨骼劇痛：骨髓壞死 第十九頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載（三）綠色瘤（粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤，（三）綠色瘤（粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤， granulocytic sarcoma） 常系及骨膜，以眼眶部位最常見，

17、可引起眼球突出，復(fù)常系及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出，復(fù) 視或失明視或失明（四）口腔和皮膚：（四）口腔和皮膚： 牙齦增生腫脹：牙齦增生腫脹：M4、M5 藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤（皮膚隆起藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤（皮膚隆起(ln q)、變硬、紫、變硬、紫 蘭色結(jié)節(jié)）蘭色結(jié)節(jié)）（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。ㄎ澹┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L） 化療藥物難以通過血腦屏障引起化療藥物難以通過血腦屏障引起CNS-L，可發(fā)生各個時可發(fā)生各個時 期，常發(fā)生緩解期。髓外復(fù)發(fā)的根源。期，常發(fā)生緩解期。髓外復(fù)發(fā)的根源。 急淋常見（兒童尤甚）急淋常見（兒童尤甚） CNS-L臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、

18、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至 抽搐、昏迷抽搐、昏迷 第二十頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第二十一頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載（六）睪丸（浸潤）（六）睪丸（浸潤） 多為一側(cè)性，無痛性腫大多為一側(cè)性，無痛性腫大 多見于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復(fù)發(fā)的根源多見于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復(fù)發(fā)的根源(gnyun)（七）其它器官浸潤（七）其它器官浸潤 心、肺、消化道、泌尿道等心、肺、消化道、泌尿道等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象：一、血象：1.WBC （多數(shù)），原始或幼推細(xì)胞多數(shù)），原始或幼推細(xì)胞30%-90%，甚，甚 至至95% 高血細(xì)胞白血?。焊哐?xì)胞白

19、血病：WBC100109/L 白細(xì)胞不增多性白血?。喊准?xì)胞不增多性白血?。篧BC正常或減少（低者正?；驕p少（低者 10109/L ） 血片中可見幼稚細(xì)胞血片中可見幼稚細(xì)胞 2.HGB （正常細(xì)胞性）可見幼紅正常細(xì)胞性）可見幼紅 3.PLT 50%30%（占非紅系（占非紅系) “裂孔裂孔”現(xiàn)象：原始細(xì)胞多，較成熟中間細(xì)胞缺如，殘留現(xiàn)象：原始細(xì)胞多，較成熟中間細(xì)胞缺如，殘留 少量成熟粒細(xì)胞少量成熟粒細(xì)胞 2.幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞 3.巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞 低增生性急性白血?。旱驮錾约毙园籽。涸錾拖略錾拖?dxi)（約（約10%ANLL） 原始細(xì)胞原始細(xì)胞30% 白血病性原始細(xì)胞：白血病性原始細(xì)胞：

20、形態(tài)常有異常，胞體大，核漿比例大，核的形態(tài)常有異常，胞體大，核漿比例大，核的 形態(tài)異常（切跡，凹陷，分葉），染色質(zhì)粗形態(tài)異常（切跡，凹陷，分葉），染色質(zhì)粗 糙，排列紊亂、核仁明顯糙，排列紊亂、核仁明顯 Auer小體：小體：常見于急非淋。急粒、急單，急粒常見于急非淋。急粒、急單，急粒單，不見于急淋單，不見于急淋 第二十三頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第二十四頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第二十五頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第二十六頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第二十七頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第二十八頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第二十九頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第三十頁，共六十二頁。

21、白血病幻燈網(wǎng)載三、細(xì)胞三、細(xì)胞(xbo)化學(xué)：協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病化學(xué)：協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病第三十一頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載四、免疫學(xué)四、免疫學(xué) 白血病細(xì)胞白血病細(xì)胞(xbo)免疫學(xué)標(biāo)志免疫學(xué)標(biāo)志 急淋急淋 急非淋急非淋 T細(xì)胞細(xì)胞(xbo)B細(xì)胞細(xì)胞第三十二頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載五、染色體和基因改變五、染色體和基因改變 某些某些(mu xi)白血病伴有特異的白血病伴有特異的Chromosome和和Gene的改變的改變 如如M3 t(15i17) (q22;q21) PML RAR 形成形成PML/RAR融合基因融合基因 某些白血病可有某些白血病可有N-ras癌基因點(diǎn)突變

22、，活化，抑癌基因癌基因點(diǎn)突變，活化，抑癌基因P53、 Rb失活失活 第三十三頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第三十四頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第三十五頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第三十六頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第三十七頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第三十八頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載第三十九頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載六、粒六、粒單核細(xì)胞（單核細(xì)胞（CFU-GM） 半固體半固體(gt)培養(yǎng)培養(yǎng) 急非淋（急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇集落不生成或生成很少，集簇 意義：意義：緩解時集落恢復(fù)生長緩解時集落恢復(fù)生長 復(fù)發(fā)前集落又減少復(fù)發(fā)前集落又減少七、血液生化

23、改變七、血液生化改變 血清尿酸增高（尤其化療期間）血清尿酸增高（尤其化療期間） 尿中尿酸尿中尿酸 ，可出現(xiàn)尿酸結(jié)晶，可出現(xiàn)尿酸結(jié)晶 DIC時有凝血機(jī)制障礙時有凝血機(jī)制障礙 血清和尿溶菌酶活性血清和尿溶菌酶活性 M5 急淋急淋 急粒不增高急粒不增高 CNS-L：腦脊液壓力高，清濁度隨所含的細(xì)胞數(shù)而異。腦脊液壓力高，清濁度隨所含的細(xì)胞數(shù)而異。 WBC0.01109/L 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) （450mg/L） 糖定量糖定量 涂片可找到白血病細(xì)胞涂片可找到白血病細(xì)胞 第四十頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血象血象 骨髓象骨髓象 鑒別診斷鑒別診斷 一、骨

24、髓增生異常綜合征（一、骨髓增生異常綜合征（MDS） RAEB RAEB-T 骨髓病態(tài)骨髓病態(tài)(bngti)造血，原始細(xì)胞造血，原始細(xì)胞30% 第四十一頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載二、某些感染引起的白細(xì)胞異常二、某些感染引起的白細(xì)胞異常 傳單：異淋（形態(tài)傳單：異淋（形態(tài)(xngti)與原始細(xì)胞不同），血清中嗜異性抗與原始細(xì)胞不同），血清中嗜異性抗 體效價體效價 ，病程短，可自愈，病程短，可自愈 百日咳百日咳 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥傳染性淋巴細(xì)胞增多癥 風(fēng)疹風(fēng)疹三、巨幼細(xì)胞貧血：骨髓中原始細(xì)胞不多，幼紅細(xì)胞三、巨幼細(xì)胞貧血：骨髓中原始細(xì)胞不多，幼紅細(xì)胞PAS（-） （易與易與M6混淆）混淆）四、四

25、、AA及及ITP 骨髓像各有其特點(diǎn)骨髓像各有其特點(diǎn)五、急性粒細(xì)胞缺乏癥狀恢復(fù)期五、急性粒細(xì)胞缺乏癥狀恢復(fù)期 因骨髓中早幼粒細(xì)胞明顯增加而易混淆因骨髓中早幼粒細(xì)胞明顯增加而易混淆 但該癥早幼粒中無但該癥早幼粒中無Auer小體，多有明確病因（藥物或感染）小體，多有明確病因（藥物或感染） PLT正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 （形態(tài)正常），良性（形態(tài)正常），良性(lin xn)病程，可自愈病程，可自愈病毒病毒感染感染第四十二頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載治療治療一、一般治療一、一般治療（一）防治感染（一）防治感染1.粒細(xì)胞缺乏：粒細(xì)胞缺乏：“無菌

26、室無菌室”、嚴(yán)密消毒，隔離措施、室內(nèi)、嚴(yán)密消毒，隔離措施、室內(nèi)(sh ni)用具、食用具、食品均品均 需滅菌需滅菌 皮膚、口腔、肛門、陰道護(hù)理，防交叉感染皮膚、口腔、肛門、陰道護(hù)理，防交叉感染 發(fā)生感染時：查胸部發(fā)生感染時：查胸部X線，反復(fù)咽拭子，血、尿、便培養(yǎng)線，反復(fù)咽拭子，血、尿、便培養(yǎng)+藥敏藥敏 病因未明：足量廣譜抗菌素病因未明：足量廣譜抗菌素 病原體及藥物敏感明確：應(yīng)用敏感藥物病原體及藥物敏感明確：應(yīng)用敏感藥物 真菌感染：氟康唑或兩性霉素真菌感染：氟康唑或兩性霉素 病毒感染：阿昔洛韋或干攏素病毒感染：阿昔洛韋或干攏素（IFN-）等等 G-CSF或或GM-CSF 大劑量丙球大劑量丙球 輸

27、血輸血 第四十三頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載2.白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少(jinsho)癥癥 預(yù)防感染，控制感染預(yù)防感染，控制感染 碳酸鋰：刺激骨髓粒細(xì)胞生成碳酸鋰：刺激骨髓粒細(xì)胞生成 維生素維生素B4 鯊肝醇鯊肝醇 利血升利血升（二）糾正貧血（二）糾正貧血 輸血輸血/濃濃RBC，爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法（三）控制出血（三）控制出血 PLT 輸輸PLT DIC：抗凝治療抗凝治療 鼻及齒齦出血：局部填塞鼻及齒齦出血：局部填塞 第四十四頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載（四）防治高尿酸血癥腎?。ㄋ模┓乐胃吣蛩嵫Y腎病 白血病細(xì)胞大量破壞白血病細(xì)胞大量破壞

28、血、尿尿酸血、尿尿酸 腎小管阻塞腎小管阻塞 高尿酸血癥腎病高尿酸血癥腎病 少尿少尿 無尿無尿 急性腎功衰竭急性腎功衰竭 處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇0.1 Tid PO 如有少尿、無尿如有少尿、無尿急性腎衰處理急性腎衰處理（五）維持營養(yǎng)（五）維持營養(yǎng)(yngyng) 補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、高熱量，補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、高熱量， 易消化食物易消化食物 第四十五頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 二、化學(xué)治療二、化學(xué)治療 急非淋急非淋 緩解率：緩解率：60%-85% 五年無病生存率：五年無病生存率：30-40% 急急 淋淋 緩解率：緩

29、解率：72%-77% 五年無病生存率：五年無病生存率：50%（一）化療的策略：早期，聯(lián)合，充分，間歇（一）化療的策略：早期，聯(lián)合，充分，間歇(jin xi)和分階段和分階段 目的：達(dá)完全緩解并延長生存期目的：達(dá)完全緩解并延長生存期 完全緩解完全緩解 1.癥狀和體征消失癥狀和體征消失 2.血象血象 Hb 100g（男）或男）或90g/L（女及兒童）女及兒童） 中性粒絕對值中性粒絕對值 1.5109/L PLT 100109/L 外周血外周血WBC分類：無白血病細(xì)胞分類：無白血病細(xì)胞 3.骨髓像骨髓像 原粒原粒+早幼粒早幼粒 原單原單+幼單幼單 原淋原淋+幼淋幼淋 紅系紅系 巨核系巨核系正常正常(

30、zhngchng) 5%第四十六頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載聯(lián)合化療：誘導(dǎo)緩解治療，鞏固強(qiáng)化治療，維持治療聯(lián)合化療：誘導(dǎo)緩解治療，鞏固強(qiáng)化治療，維持治療藥物組合藥物組合 作用于細(xì)胞周期不同作用于細(xì)胞周期不同(b tn)階段階段 各藥物間相互協(xié)同作用，達(dá)最大程度殺傷白血病細(xì)胞各藥物間相互協(xié)同作用，達(dá)最大程度殺傷白血病細(xì)胞 各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷小各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷?。ǘ┘绷馨籽〉幕瘜W(xué)治療（二）急淋白血病的化學(xué)治療1.誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解 兒童：兒童：VP方案，完全緩解率達(dá)方案，完全緩解率達(dá)80%-90% 成人：成人：VP方案，完全緩解率方案，完全緩解率50% VLP

31、 VDP VDLP 成人成人ALL應(yīng)予早期鞏固強(qiáng)化治療，然后繼續(xù)維持治療應(yīng)予早期鞏固強(qiáng)化治療，然后繼續(xù)維持治療3-4年年急性白血病化療藥物用法和毒性急性白血病化療藥物用法和毒性 緩解緩解(hun ji)率率72%-77.8%第四十七頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解目前多使用國際標(biāo)準(zhǔn)的目前多使用國際標(biāo)準(zhǔn)的VDLP方案：即長春新堿（方案：即長春新堿（VCR）2mg，靜脈注射，第靜脈注射，第1，8，15，22天。天。DNR 4060mg/(m2d)，靜，靜脈滴注，第脈滴注，第13天。左旋門冬酰胺酶（天。左旋門冬酰胺酶（L-Asp）6 000u/(m2d) ，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1

32、728天。潑尼松（天。潑尼松（Pred）3040mg/(m2d)，口服，口服(kuf)，第，第128天。第天。第14天作骨穿，天作骨穿，如仍有較多的白血病細(xì)胞，骨髓增生活躍，則加如仍有較多的白血病細(xì)胞，骨髓增生活躍，則加DNR 4060mg/(m2d)，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1516天，第天，第28天再作骨穿，如仍天再作骨穿，如仍未緩解，間歇未緩解，間歇1014天，繼續(xù)第天，繼續(xù)第2療程。療程。 第四十八頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 2.鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化治療：完全緩解后鞏固強(qiáng)化完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個療程個療程 1.4 療程用原誘導(dǎo)方案療程用原誘導(dǎo)方案 2.5 療程用依托泊苷（療程用

33、依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3.6 療程用大劑量甲氨喋呤，停藥療程用大劑量甲氨喋呤，停藥12h 以亞葉酸鈣解救以亞葉酸鈣解救(jiji) 成人成人ALL：鞏固強(qiáng)化間歇期需用巰嘌呤鞏固強(qiáng)化間歇期需用巰嘌呤/甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服 3.維持治療：可用上述方案，延長間歇期，維持治療：可用上述方案，延長間歇期，3-5年。年。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防 緩解前或至少緩解開始時緩解前或至少緩解開始時 用甲氨喋呤用甲氨喋呤+Ara-C（單獨(dú)或聯(lián)合使用）單獨(dú)或聯(lián)合使用） 第四十九頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載（三）（三）ANLL化療：誘導(dǎo)緩解、早期強(qiáng)化、定期鞏固，勿需長期化療：誘

34、導(dǎo)緩解、早期強(qiáng)化、定期鞏固，勿需長期 維持維持1.誘導(dǎo)緩解方案誘導(dǎo)緩解方案 DA：緩解率緩解率85% HA：緩解率緩解率85% HOAP：緩解率緩解率85% M3： 維甲酸，緩解率可達(dá)維甲酸，緩解率可達(dá)85% 亞砷酸：緩解率可達(dá)亞砷酸：緩解率可達(dá)65%-98%2.鞏固強(qiáng)化鞏固強(qiáng)化 原誘導(dǎo)方案鞏固原誘導(dǎo)方案鞏固4-6療程療程 中劑量中劑量Ara-C 與原誘導(dǎo)方案無交叉耐藥（與原誘導(dǎo)方案無交叉耐藥（VP16+米托葸醌）米托葸醌） 時間：每時間：每1-2個月化療個月化療1次，共計(jì)次，共計(jì)1-2年，以后停用化療，密切年，以后停用化療，密切(mqi)隨隨訪訪 一定通過一定通過(tnggu)粒細(xì)胞粒細(xì)胞極

35、度缺乏才能進(jìn)入緩解極度缺乏才能進(jìn)入緩解期期第五十頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載誘導(dǎo)誘導(dǎo)(yudo)緩解緩解DA方案：方案： 即柔紅霉素（即柔紅霉素（DNR）4060mg/( m2d)，靜脈滴，靜脈滴注，第注，第13天。阿糖胞苷（天。阿糖胞苷（Ara-C）100150mg/( m2d)，靜，靜脈滴注，第脈滴注，第17天，間歇天，間歇2周，重復(fù)周，重復(fù)12療程后，療程后，6070病人可達(dá)完全緩解（病人可達(dá)完全緩解（CR）。）。HA方案方案：即高三尖杉酯堿（：即高三尖杉酯堿（H）24mg/ (m2d)，靜脈滴，靜脈滴注，第注，第17天。天。Ara-C 100150 mg/( m2d)，靜脈滴注，第，

36、靜脈滴注，第17天。其天。其CR率約率約60，近似于，近似于DA方案。方案。MA方案方案：即米托蒽醌（：即米托蒽醌（NVT）510mg/( m2d)，靜脈滴，靜脈滴注，第注，第13天。天。Ara-C 100150 mg/( m2d)，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第17天。米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環(huán)類藥物小，較適宜于老天。米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環(huán)類藥物小，較適宜于老年人。年人。 第五十一頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療按按FAB分型急性早幼粒細(xì)胞白血病分型急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia,APL）又稱

37、又稱AML- M3型。其典型特征有：骨型。其典型特征有：骨髓形態(tài)為胞漿含粗大顆粒和髓形態(tài)為胞漿含粗大顆粒和Auer小體小體（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細(xì)（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細(xì)胞增生；臨床常有嚴(yán)重出血，且易合胞增生；臨床常有嚴(yán)重出血，且易合并并DIC和纖維蛋白溶解；和纖維蛋白溶解；90%的患者顯的患者顯示特異性染色體異位示特異性染色體異位t(15;17)；化療敏；化療敏感感(mngn)（化療耐藥發(fā)生率小于（化療耐藥發(fā)生率小于5%）,緩解緩解生存期長，但早期死亡率高。生存期長，但早期死亡率高。 第五十二頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 1986年我國上海血液學(xué)研究所首先應(yīng)用年我國上海

38、血液學(xué)研究所首先應(yīng)用全反式維甲全反式維甲酸（酸（all-trans retinoid acid，ATRA）治療）治療APL獲得獲得成功，一時成為成功，一時成為(chngwi)國內(nèi)外首選取的國內(nèi)外首選取的APL誘導(dǎo)緩解治誘導(dǎo)緩解治療藥物。療藥物。 ATRA治療的一般副反應(yīng)有口唇、皮膚黏治療的一般副反應(yīng)有口唇、皮膚黏膜干燥、脫屑、陰囊皮炎、鼻塞、頭痛、惡心嘔吐、膜干燥、脫屑、陰囊皮炎、鼻塞、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、骨關(guān)節(jié)痛及肝功能異常等。嚴(yán)重副反應(yīng)主要腹瀉、骨關(guān)節(jié)痛及肝功能異常等。嚴(yán)重副反應(yīng)主要是維甲酸綜合征（是維甲酸綜合征（RAS），見于服，見于服ATRA后后228天，天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難

39、、肺間質(zhì)浸潤、心包胸主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、肺間質(zhì)浸潤、心包胸膜滲出、水潴留、腎損害和心衰等，如不早期識別膜滲出、水潴留、腎損害和心衰等，如不早期識別并給予皮質(zhì)激素治療，患者可能死于進(jìn)行性缺氧和并給予皮質(zhì)激素治療，患者可能死于進(jìn)行性缺氧和多器官衰竭。嚴(yán)重者則應(yīng)停用多器官衰竭。嚴(yán)重者則應(yīng)停用ATRA治療。與治療。與ATRA相關(guān)的其他副反應(yīng)還有顱高壓綜合征、高組織相關(guān)的其他副反應(yīng)還有顱高壓綜合征、高組織胺血癥等胺血癥等 。第五十三頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載 三氧化二砷三氧化二砷(As2O3)是傳統(tǒng)中藥砒霜是傳統(tǒng)中藥砒霜的有效成分之一的有效成分之一.祖國醫(yī)學(xué)應(yīng)用砒霜治療祖國醫(yī)學(xué)應(yīng)用砒霜治療惡性

40、疾病的歷史源遠(yuǎn)流長惡性疾病的歷史源遠(yuǎn)流長.上世紀(jì)中后期上世紀(jì)中后期,我國學(xué)者開始我國學(xué)者開始(kish)使用使用As2O3治療急性早治療急性早幼粒細(xì)胞白血病幼粒細(xì)胞白血病(APL)取得巨大成功取得巨大成功,我國我國SFDA于于1999年標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)年標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)As2O3注射液用注射液用于臨床于臨床,美國美國FDA也于也于2000年批準(zhǔn)年批準(zhǔn)As2O3注注射液上市作為復(fù)發(fā)性射液上市作為復(fù)發(fā)性APL二線治療藥物二線治療藥物.近幾年的臨床應(yīng)用表明近幾年的臨床應(yīng)用表明,As2O3在治療在治療APL中療效確切。中療效確切。第五十四頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載（四）其他（四）其他 老年老年(lonin)患者：

41、減少常規(guī)劑量患者：減少常規(guī)劑量 過度虛弱過度虛弱 MDS-RAEB-T 低增生性白血病低增生性白血病 繼發(fā)性白血病繼發(fā)性白血病 高白細(xì)胞白血?。杭?xì)胞分離術(shù)高白細(xì)胞白血?。杭?xì)胞分離術(shù) 化療化療 難治及復(fù)發(fā)：中劑量難治及復(fù)發(fā)：中劑量Ara-C+安吖啶安吖啶/DNR/米托蒽醌米托蒽醌/ VP16小劑量小劑量Ara-c或或Hom ivdrop直至直至(zhzh)緩解緩解第五十五頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。ㄈ?、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）治療治療 CNS-L：骨髓外復(fù)發(fā)的根源，急淋尤為突出骨髓外復(fù)發(fā)的根源，急淋尤為突出(t ch) 預(yù)防：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨喋呤預(yù)防：緩解后鞘

42、內(nèi)注射甲氨喋呤10mg，2次次/w, 共共3周周 治療：治療：MTX10-15mg/次，次，2次次/w，直至腦脊液細(xì)胞數(shù)及直至腦脊液細(xì)胞數(shù)及 生化檢查正常生化檢查正常 改用改用5mg-10mg，1次次/6-8w,隨全隨全 身化療結(jié)束而停用。身化療結(jié)束而停用。 如如MTX療效欠佳，可改用療效欠佳，可改用Ara-c，同時用可顱部同時用可顱部 放射線照射放射線照射+脊髓照射（骨髓抑制重）脊髓照射（骨髓抑制重） MTX：可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎腦膜刺激征腦膜刺激征 四、睪丸白血病治療：放療四、睪丸白血病治療：放療 即使一側(cè)睪丸腫大，也需采用兩側(cè)放療即使一側(cè)睪丸腫大，也需采用兩側(cè)放療第五十六頁，共六十二頁。白血病幻燈網(wǎng)載五、骨髓移植（五、骨髓移植（bone marrow transplantation, BMT） 可