卵巢早衰的中西醫(yī)結合治療分析與個案解析

1、連方簡介連方，山東中 大學婦科教研室 ， 教授博士生導師，山東中 大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合生殖與遺傳中心 。享受 特殊津貼，國中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會副委員、生殖醫(yī)學專業(yè)委員會副委員；中國中研究促進會婦科與輔助分會委員、中華中學會優(yōu)生與不孕防治創(chuàng)新發(fā)展 ；中國醫(yī)師 生殖醫(yī)學專業(yè)委員會中西醫(yī)結合學組組長，獲首屇中國百名杰出青年中醫(yī)， 首屆杰出女中醫(yī)師，榮獲 “三八” 手、 衛(wèi)生計生系統(tǒng)先進工作者、山東 名知名技術 、首屆齊魯名醫(yī)、山東省知名中 等榮譽稱號。第九屆 代表，現(xiàn)任山東省 。 1早衰的中西醫(yī)結合治療meta分析與個案連方相珊山東中大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合生殖與遺傳中心20171105合

2、肥l卵細胞發(fā)育和成機理l中醫(yī)對l中 l中早衰的認識早衰療效的Meta分析治療meta分析的現(xiàn)狀分析及建議早衰的個案l卵細胞發(fā)育與成機理卵細胞的發(fā)生、分化、生長和凋亡l ll發(fā)育的非促發(fā)育的促激素依賴階段激素依賴階段1. 促2. 優(yōu)勢3.4.5.激素域值和的選擇的募集的閉鎖發(fā)育的調(diào)節(jié)的成熟和周期一、卵細胞的發(fā)生、分化、生長和凋亡細胞必須經(jīng)過啟動成長和選擇生長兩個重l要的階段,才能最終發(fā)育成優(yōu)勢因素的嚴格調(diào)控,并受到各種l整個生長發(fā)育受兩種因素的作用刺激因子（FSH、低水平的LH、低水平的雄激素及一些細胞因子）抑制因子（高水平的LH、高雄激素、抗管激素及胰島素生長因子結合蛋白）卵泡發(fā)育的激素調(diào)節(jié)發(fā)

3、育的調(diào)節(jié)低反應l早衰（POF）指女性40歲之前功能衰退，其特點是或繼發(fā)，伴隨血清促生成激素（FSH）水平升高和E2水平降低，伴有不 同程度低雌激素癥狀，如潮出、煩躁易怒、心慌、失眠、低下等。低反應的診斷標準POF診斷標準:女性40歲以前出現(xiàn)至少4以上，并有2次或以上血清FSH>40IU/l(兩次檢查間隔1以上)，E2>20pg/ml。中華醫(yī)學會.臨床診療指南(婦產(chǎn)科學分冊)引起POR的Ø遺傳、先天因素Ø自身免疫性因素Ø促激素功能性因素Ø代謝因素 Ø醫(yī)源性因素Ø環(huán)境及因素Ø心理因素及生活因素早衰是嚴重影響女性身心健

4、康的生殖性疾病，患病率1-5%，不僅導致不孕不育，而且 易繼發(fā)多種慢性疾病，嚴重影響家庭穩(wěn)定和和諧。但是，我們可以選擇一個好的時機，創(chuàng)造好的條件，讓“僅存”的那些儲備發(fā)揮最大的作用，在一定程度上“逆轉未來”，贏得一線曙光！l我們到底該做？Ø“往者不可追”Ø提高現(xiàn)有儲備的質(zhì)量及利用率傳統(tǒng)中醫(yī)怎么“早衰”l“有余，不足”；婦女一生又“數(shù)傷于血”，故此之時更顯“陰虛”。l“早衰”臨床表現(xiàn)-潮熱，盜汗，五心煩熱，失眠，煩 躁易怒-是一派“陰虛”之候。滋陰補腎是早衰的基本治法系統(tǒng)評價中西醫(yī)結合治療的臨床療效早衰（POF）l胡傳莉，中西醫(yī)結合治療早衰臨床療效的Meta分析D，福建醫(yī)科大

5、學，.2012系統(tǒng)分析有關中西醫(yī)結合治療與西醫(yī)激素替代治療(HRT)早衰臨床療效比較的有。按Cochrane系統(tǒng)評價方法，采用Revman進行Meta分析。結果顯示：中西醫(yī)結合方案在治療早衰方面優(yōu)于單純西醫(yī)激素替代治療，對功能早衰患者血清激素水平和臨床癥狀均有作用，值得臨床推薦。對每個評價指標進行敏感性分析，結果顯示各項指標的固定效應模型分析結果與隨機效應分析結果均基本一致。納入部分研究的方法學善，集中在中文文獻，部分納入文獻偏少及單個樣本量少等問題，隨機方法及分配隱藏全充分，盲法未描述，所以Meta分析的相關結論只是客觀展現(xiàn)臨床證據(jù)?，F(xiàn)狀分析隨著國內(nèi)循證醫(yī)學的發(fā)展和普及，系統(tǒng)評價越來越受 到

6、中界重視。國內(nèi)外已有研究關注中系統(tǒng)評價/Meta分析的內(nèi)在和外在質(zhì)量，其結果均顯示研究質(zhì)量不 高或質(zhì)量評價未受到足夠重視。Zhang JH, Shang HC, Gao XM,. Methodology and reporting quality of systematic review/meta-analysis of traditionalmedicine. he Journal of Alternative andComplementary Medicine, 2007, 13(8): 797-805. 李廷謙, 等. 中文期刊的中系統(tǒng)評價/Meta分析現(xiàn)狀. 中國循證醫(yī)學雜志,2007

7、, 7(3): 180-188.現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀分析一、選題范圍過大評價中藥的有效性時，應該根據(jù)該 目標病證評價其有效性，而不宜將各種不同功能、主治的中藥一并評價， 既不符合中醫(yī)理論，也難得岀結果。故在中醫(yī)臨床研究中， 應注意病證合，以病統(tǒng)證?，F(xiàn)狀分析二、檢索不夠系統(tǒng)、全面中的臨床研究并不僅限于中國,因此,僅檢索中文資料是不夠的,可能導致系統(tǒng)綜述出現(xiàn)偏倚、語言偏倚和偏倚,使結果及結論出現(xiàn)誤差,導致“金標準”的證據(jù)誤導臨床實踐?，F(xiàn)狀分析三、研究的質(zhì)量(結果真實性)評價重視程度不夠建議用Cochrane協(xié)作網(wǎng)近年主張的質(zhì)量要素評價。因為國際上常用的Jadad量表由于沒有考慮隨機隱藏。隨機分組方法、隨機

8、方案隱藏、雙盲法(對針灸試驗不要求)、/脫落與失訪。沒有質(zhì)量評價的系統(tǒng)綜述是低質(zhì)量的, 對臨床實踐決策可能產(chǎn)生誤導。現(xiàn)狀分析四、臨床異質(zhì)性明顯干預中，由于自擬中醫(yī)臨床干預中受醫(yī)師經(jīng) 驗影響很大，未固定的來源地、制方法、組方和各味藥劑量也減，在臨床實踐中難以重復。因此，系統(tǒng)評價/Meta分析納入臨床試驗由于在上述方面存在差異， 有明顯的臨床異質(zhì)性，不宜進行合并分析，因而不能起到系統(tǒng)評價定量的作用。現(xiàn)狀分析中系統(tǒng)評價的建議一、做高質(zhì)量的RCT研究：中RCT研究是中醫(yī)系統(tǒng)評價/Meta分析的基礎，首先應加強臨床高質(zhì)量的RCT研究。隨機對照實驗（RCT）設計問題從以下方面評價RCT設計的質(zhì)量： 1.隨

9、機序列產(chǎn)生方法；2. 分配方案隱藏；3. 雙盲法（受試者、實驗）；4. 是否進行樣本含量計算；5. 是否具備明確的納入/排除標準；6. 基線資料可比性問題。35中系統(tǒng)評價的建議二、重質(zhì)量：國內(nèi)系統(tǒng)評價/Meta分析數(shù)量逐年上升，但部分質(zhì)量較低，應首先重視提高評價的質(zhì)量，而不宜僅追求數(shù)量的增加。中系統(tǒng)評價的建議三、結合中 特點，與世界接軌：國對中藥評價 視中 的特點，有效性評價視以病統(tǒng)證、病證結合的評價，既符合中醫(yī)理論，能為中醫(yī)界認可，又為中 臨床工作者提供證據(jù)，也能為西醫(yī)和國際認可，有利于與國際接軌。中系統(tǒng)評價的建議四、選題不宜過大：選題不宜過大，以免導致干預措施變異性大，增加中醫(yī)臨床療效評價

10、的難度和偏倚。中系統(tǒng)評價的建議五、加強培訓：加強系統(tǒng)評價/Meta分析研究者的培訓，規(guī)范系統(tǒng)評價方法，盡量減少研究過程的偏倚，提高研究質(zhì)量，理解證據(jù)真實可靠的重要意義。中系統(tǒng)評價的建議六、多領域合作：由于中醫(yī)系統(tǒng)評價內(nèi)容包括中醫(yī)的特色、臨床研究文獻質(zhì)量評價，統(tǒng)計方法、對照干預措施的選擇，最好由臨床工作者、方法學家及循證醫(yī)學工作者共同參與。中系統(tǒng)評價的建議七、研究方案的設計：重視研究方案的設計，并在Cochrane協(xié)作網(wǎng)，避免重復研究，利于證據(jù)更新。最好采用QUOROM報告系統(tǒng)評價結果。中系統(tǒng)評價的建議八、資料來源全面：資料來源應當全面,尤其是中的臨床研究,高質(zhì)量的文章往往以英文在國際期刊上,目

11、前建議必須檢索至少3個國際資料庫,包括Cochrane館、PubMed和Embase；如果是在Cochrane的系統(tǒng)綜述還必須檢索注冊評價組的臨床試驗資料庫。中系統(tǒng)評價的建議視質(zhì)量評價：任何系統(tǒng)綜述必須對納入的研究質(zhì)量(內(nèi)部真實性)和 研究特征(外部真實性)進行評價,并將證據(jù)強度與結果的 解釋相結合,依據(jù)低質(zhì)量的研究結果下結論時要十分慎重。病史簡介l：33歲l不孕時間：8年l史：14歲,5-6/55-56天l孕產(chǎn)史：G0l既往B：雙側2-3枚竇。病史簡介l示未弱精癥l基礎內(nèi)：FSH:27.53mIU/ml LH:6.92 IU/l E2:97pmol/l P:0.72mol/l AMH:0.0

12、9 l既往B超：雙側2-3枚竇。l2015年于外院行短方案，取卵2枚， 2枚，成胚2枚，ET2枚，未孕。2016年4月、5月、6月 自然周期取卵共2枚， 1枚，成胚1枚，養(yǎng)囊胚未成。病史簡介l于我院行第1周期ICSI l方案：自然周期方案日期3/53/203/223/233/24D(Gn）318202122E2376LH19.12P0.86HCG156.21RF1枚小0.50.851-2枚小1枚小LF1-2枚小1.551.81.75EM線狀0.86A0.85B0.89A-BHCG2000uim 10pm取卵中藥二至+歸脾湯+ 麥冬15g×2劑二至+歸脾湯+紅花12g+麥冬15g

13、15;2劑患者于2017年3月27日ET一枚胚胎。2017年4月28日于ET后32天B超下見：內(nèi)及妊娠囊3.14×3.20×1.88厘米，探及卵黃囊、胎芽及胎心搏動。2017年6月26日于孕14W+3天唐篩結果示：均屬低群。討論Ø整個治療過程中一直服用補腎固沖中藥（二至天癸方加減）及結合針灸理療Ø移植后配以補腎安胎中藥（參芪壽胎丸方加減） 及常規(guī)支持Ø或許中醫(yī)診療在輔助生殖領域中的作用是不可輕估的？l中成藥的應用： l固腎安胎丸l坤秦膠囊l麒麟丸 l定l坤靈丸l等三、膠囊低反應患者IVF結局治療方案：治療組膠囊4#tid+優(yōu)思明，同時設安慰劑+優(yōu)思明作為對照，超促前準備周期3d開始，連用3個周期主要觀察指標： IVF低反應患者腎陰虛癥狀癥狀激素水 低反應患者的內(nèi)環(huán)境，提高了儲備功能平 的反應性，提高了IVF周期的獲卵數(shù)，對卵細獲卵率胞、胚胎的質(zhì)量起到了良好作用和膠囊用藥推薦方案人工周期或 藥；聯(lián)