最新《食品經(jīng)營許可證》申請書

1、 NO：?食品經(jīng)營許可證?申請書經(jīng)營者名稱蓋章或簽字： 申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆藍色或者黑色。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2. 社會信用代

2、碼身份證號碼欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人負責人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人委派代表；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照或組織機構(gòu)證、相關身份證件內(nèi)容一致。5. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營工程，并在中打。6. 本申請書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品

3、質(zhì)量平安負責人。附申報資料資料名稱1、?食品經(jīng)營許可證?申請書；2、營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；3、與食品經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件； 4、食品平安自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品平安事故處置等保證食品平安的規(guī)章制度；5、利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6、申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議合同，提交生產(chǎn)單位的?食品生產(chǎn)許可證?復印件；7、在餐飲效勞中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品平安第三方機構(gòu)出具的對成品

4、平安性的檢驗合格報告；8、申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。?食品經(jīng)營許可證?申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼身份證號碼住 所 省 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼經(jīng)營場所 省 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲效勞經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否；5

5、.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營工程1. 預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售2. 散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)份

6、有效期年經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)人應體檢人數(shù)人郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字蓋章： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人負責人情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定 移動 身份證件復印件粘貼處法定代表人負責人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人負責人應當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人負責人承諾聲明：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責

7、的主管人員和食品平安管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守?食品平安法?的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認。簽字蓋章：年 月 日 食品平安專業(yè)技術人員、食品平安管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系 任免單位食品平安專業(yè)技術人員食品平安管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品平安管理人員應當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被撤

8、消食品生產(chǎn)經(jīng)營衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認。 簽字蓋章： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系 任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品平安設施設備登記表食品平安設施設備：序號設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽名： 法定代表人負責人或業(yè)主簽名： 年 月 日委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理名稱 的?食品經(jīng)營許可證?申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意不

9、同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取?食品經(jīng)營許可證?和有關文書；5、其他委托事項及權限請詳細注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定 移動 委托代理人身份證明復印件粘貼處委托代理人身份證明復印件粘貼處 委托人簽字或加蓋公章： 年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意或“不同意，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。?食品經(jīng)營許可證?申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人負責人社會信用代碼身份證號碼住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟