醫(yī)療事故賠償協(xié)議書_范本范文_第1頁
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書_范本范文_第2頁
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書_范本范文_第3頁
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文檔簡介

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 甲方：_（醫(yī)療機構(gòu)） 乙方：_（患方） 甲乙雙方依據(jù)醫(yī)療事故處理條例之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的狀況下達成如下協(xié)議： 一、患者基本狀況： 姓名：_ 年齡：_ 性別：_ 籍貫：_ 住 址：_ 身份證號：_ 住院號：_ 疾病診斷：_ 治療結(jié)果：_ 二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：_ 三、醫(yī)療事故緣由：_ 四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費：_元； 2、誤工費：_元； 3、住院伙食補助費：_元； 4、陪護費：_元； 5、殘疾生活補助費：_元； 6、殘疾用具費：_元； 7、喪葬費：_元； 8、被撫養(yǎng)人生活費：_元； 9、交通費：_元； 10、住宿費：_元； 11、精神損害撫慰金：_元； 12、患者死亡參與喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_元（不超過2人） 合計：_元 五、賠償款給付時間：_ 六、違約責任 七、其他 1、出院處理：_ 2、如為死亡患者，尸體處理：_ 3、其他：_ 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方：_ 乙方：_ 代理人：_ 代理人：_ 日期：_ 日期：_ 見證人：_ 日期：_ 注：詳細條款依據(jù)不憐憫況可以增減 第 3 頁 共 3 頁

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