病例分型標(biāo)準(zhǔn)

1、1、2、 病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)為什么要進(jìn)行病例分型？病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。下面就病例分型技術(shù)方法和特點(diǎn)作簡(jiǎn)要介紹。 一、病例分型特點(diǎn)1.分型方法簡(jiǎn)便易掌握：“四型三線”分型法的優(yōu)點(diǎn)是從診療行為角度判別病情，把判斷病情與規(guī)范醫(yī)療行為結(jié)合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆 。2.各病例組的同質(zhì)性好：同組病例具有相同的診斷，相似的病情、療程、診療措施和

2、衛(wèi)生資源消費(fèi)需求；從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析各型病例組內(nèi)變異小，各組間的差異大。慢支并據(jù)組合病例中C型和D型病例所占比例判定病種病例復(fù)雜性和病情嚴(yán)重度就比較客觀。4.病例組合方法可以滿足不同的管理需求：對(duì)服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)比如軍隊(duì)和地方病人、手術(shù)和非手術(shù)病人、自費(fèi)和勞保病人、大病統(tǒng)籌病人和醫(yī)療保險(xiǎn)病人均可以分別組合，達(dá)到同類病例相比的要求。對(duì)服務(wù)單位的評(píng)價(jià)比如醫(yī)院、科室、醫(yī)生，也可以根據(jù)需要任意查詢。5.有利于制定病例質(zhì)量、費(fèi)用指標(biāo)：醫(yī)療單位病例組合方法的延續(xù)性為病種質(zhì)量、費(fèi)用的縱向管理奠定了基礎(chǔ)，上一年度病種病例分型質(zhì)量、效率、費(fèi)用中位值、上限值，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策規(guī)定加權(quán)后可成為下一年度的指標(biāo)值

3、。6.在分型指標(biāo)的選擇上，有意地剔除了診斷、住院日、醫(yī)療費(fèi)3個(gè)與病情相關(guān)的結(jié)果性指標(biāo) 。選用其它原始變量指標(biāo)判別病情，主要是為了達(dá)到管理目的，即根據(jù)判定的病情分析評(píng)價(jià)住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)高低是否與疾病、病情相符。二、技術(shù)要點(diǎn)1.病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀保鐒?chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨證施治和愈后評(píng)估，屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇。2.病案首頁(yè)和醫(yī)囑的填寫要正規(guī)不漏項(xiàng)：病例單元病情變量的選擇，主要從病案首頁(yè)和醫(yī)囑中選取變量。誤填和漏

4、填都會(huì)影響分型結(jié)果。3.關(guān)于病情變化問(wèn)題：分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)，住院期間病例可能發(fā)生病情變化。病例分型的目的就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè)變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)。另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因，首先要分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。4.計(jì)算機(jī)判斷“失誤”問(wèn)題：首先應(yīng)該找的原因是醫(yī)生采集病人信息資料有無(wú)失誤，資料誤填或采取的治療措施有誤，都會(huì)導(dǎo)致分型“不準(zhǔn)確”，問(wèn)

5、題的原因不在計(jì)算機(jī)，而在醫(yī)生醫(yī)療行為不規(guī)范，要求規(guī)范醫(yī)療行為正是實(shí)行病例分型管理要達(dá)到的主要目的。5.增強(qiáng)質(zhì)量管理透明度的問(wèn)題：擔(dān)心增強(qiáng)病例質(zhì)量管理透明度的方法，會(huì)給自己帶來(lái)麻煩。實(shí)際麻煩并不在這里，實(shí)行雙向監(jiān)督是醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然趨勢(shì)， 醫(yī)療單位沒(méi)有透明度很高的、可靠的質(zhì)量管理措施和信譽(yù)保證，醫(yī)療保險(xiǎn)部門將不會(huì)與醫(yī)療 單位簽約，病人也不會(huì)選擇就醫(yī)。醫(yī)院的生存和發(fā)展將面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。三、病情相關(guān)性分析“病情”是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。規(guī)范醫(yī)生對(duì)病情的判斷， 有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正確的抉擇。醫(yī)院管理人員熟悉和掌握病例分型方法，有利于在日常工作中更好地進(jìn)行醫(yī)療管理協(xié)

6、調(diào)、反饋和評(píng)價(jià)。為了避免管理者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例分型概念的混淆，需要進(jìn)一步從三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行診斷、病情、轉(zhuǎn)歸相關(guān)性分析。1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性：醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時(shí)考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)?？浦委?。對(duì)患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ，會(huì)采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會(huì)采取搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對(duì)病情判斷失誤，往往貽誤診療時(shí)機(jī)，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相

7、關(guān)性：患者的第一診斷相同，但病情會(huì)有個(gè)體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時(shí)限、就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對(duì)治療結(jié)果的影響，就無(wú)法解釋相同疾病住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來(lái)綜合分析、評(píng)價(jià)治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用，更趨科學(xué)合理，也有說(shuō)服力。3.從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評(píng)估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與診

8、斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無(wú)效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的、正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。管理者采取的對(duì)策是針對(duì)不同的病情，對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為提出不同的規(guī)范要求；同時(shí)還要對(duì)醫(yī)生采取的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)估，合理評(píng)價(jià)醫(yī)生的檢診質(zhì)量、效率、效益，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員安心臨床工作，盡心盡 力的為病人服務(wù)。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡(jiǎn)化為四句口訣：“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型；急需處理是B型，需要

9、搶救是D型。” 各類醫(yī)務(wù)人員人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。病例分型的方法：依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型； A 型 （單純普通病例）：中青年患者居多、普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 （單純急癥病例）：中青年患者居多，病種 單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。 C 型 （

10、復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情 復(fù)雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)， 不需要搶救 ，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用消耗較多。 D 型 （復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費(fèi)用消耗多。 根據(jù)“四型三線”分型法，劃為單純病例AB型、復(fù)雜病例CD型。 對(duì)正在住院的病例，主管醫(yī)師依據(jù)每天病情變化，在疾病的動(dòng)態(tài)演變中隨時(shí)分型。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤病例分型管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 “四型三線”病例分型法第一步：病人住院后，相關(guān)科室的主管醫(yī)師

11、根據(jù)病人的病情和基本醫(yī)療行為特征進(jìn)行病例分型。按照“四型三線”理論采用先劃中線的原則初步劃分為AB型和CD型病例。根據(jù)衛(wèi)生部住院病歷首頁(yè)規(guī)范，可采用首頁(yè)分類法。分型取用的主要變量是：年齡、入院情況、入院方式、診斷個(gè)數(shù)、輸血與否、會(huì)診與否、搶救成功與否、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、切口愈合情況、入院次數(shù)、出院診斷。 (1) 年齡 70歲或新生兒均為CD型病例； (2) 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例； (3) 入院時(shí)情況：入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例； (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例； (5) 入院后確診日

12、期：確診時(shí)間7 天者為CD型病例； (6) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為CD型病例； (7) 搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例； (8) 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B 、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為CD型病例； (9) 會(huì)診情況：院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例； (10) 護(hù)理等級(jí)：I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD型病例。 (11) 有三個(gè)以上診斷多為CD型病例。 (12) 接受輸血的為CD型病例 凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件，均劃分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型。 第二步：在第一步分型分出CD 、AB 型的基礎(chǔ)上，再根據(jù) A、B、C、D 型的特點(diǎn)進(jìn)一步分型。 (1)

13、 首先根據(jù)首頁(yè)分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型。 (2) CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，有否循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭之一者， 需要積極搶救與否 ，再劃分為C或D型。 AB 型再根據(jù)有否需要緊急處理劃分 A 或 B 型； (3) 判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致。因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型； (4) 醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于A 、B、型病例的診治。D型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有

14、反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。 (5) 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在病人入院時(shí)完成，在首頁(yè)上做出標(biāo)記。入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁(yè)資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。 (6) 病案室每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表；內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD 型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。 (7) 醫(yī)教科根據(jù)每月統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行病例分型質(zhì)量分析及考核。 4 、計(jì)算機(jī)病例分型方法 : 有條件以后醫(yī)院信息科可在醫(yī)院HIS 基礎(chǔ)上安裝病例分型質(zhì)量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng)，對(duì)病例分型及費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。實(shí)現(xiàn)分型自動(dòng)化、質(zhì)

15、控標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、評(píng)價(jià)智能化。應(yīng)用病例分型質(zhì)量管理信息系統(tǒng)后醫(yī)院要有如下評(píng)價(jià)指標(biāo)： CD 率、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費(fèi)超限率、出院患者滿意度、病例質(zhì)量綜合值、每病床綜合值、成本和毛利潤(rùn)。醫(yī)務(wù)科對(duì)病例分型的每月評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及病例分型的實(shí)時(shí)質(zhì)量進(jìn)行分析及考核。 5 、分型費(fèi)用監(jiān)控 通過(guò)病例分型管理，可以采取設(shè)置同病種同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長(zhǎng)。即能夠達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。 (1) 各型病例人均費(fèi)用： A、B型病例人均費(fèi)用較C、D型病例醫(yī)療費(fèi)用低、其中單純急癥的B型病例醫(yī)療費(fèi)最低，復(fù)雜危重病例的 D 型費(fèi)用最高，C型病例人均費(fèi)用較AB型

16、多， D型病例人均費(fèi)用是C型的三倍。 (2) 藥費(fèi)：AB型人均藥費(fèi)比例占2333% ，CD型人均藥費(fèi)占38% 。 (3) 檢查費(fèi)： AB型病例撿查占1112% ， CD型病例檢查費(fèi)占 7 10% ，病情越重檢查費(fèi)所占比例越低。 (4) 治療費(fèi)：A型病例治療費(fèi)占64% ，B、C、D型病例占 5154% ，藥費(fèi)比例降低，治療費(fèi)比例將提高。病例分型質(zhì)量管理引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，解決看病貴的問(wèn)題。 6 、病例分型質(zhì)量管理目標(biāo)： (1)CD 率三級(jí)醫(yī)院 45% 、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率 80% 。(2) A 型：診斷不能出現(xiàn) 待查 ，初確診符合率要達(dá)到 100% ；2 周內(nèi)重復(fù)住院率為 0 ；藥費(fèi)超限率低于 20% ；住院日超限率低于20% 。(3) B 型：三日確診率 100%； 初確診符合率達(dá)到 90% 以上 ；住院日超限率低于 15% ；藥費(fèi)超限率低于 15% ；治療費(fèi)超限率低于15%；治愈率達(dá)到95%以上；術(shù)前住院日少于3天。 (4) C 型：待查病例有會(huì)診紀(jì)錄單；三日確診率達(dá)80%以上 ；初確診符合率達(dá)到 85% 以上；2周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20% ；初確診符合率達(dá)到 30% ；住院日超限率低于 30% ；