成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑

1、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑一、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-癲癇病分冊（2015修訂版）和國際最新癲癇持續(xù)狀態(tài)指南（2012年）。癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過5min以上或兩次/兩次以上發(fā)作，發(fā)作之間無意識恢復。（三）治療方案的選擇。1.一般措施（1）生命支持：首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內環(huán)境穩(wěn)定，注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實驗室

2、檢查：血常規(guī)、血糖、電解質、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析、頭顱CT、心電圖、胸片等。（3）病因檢查：根據病史和體格檢查進行相應臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE措施（1）一線藥物：首選地西泮，首次負荷劑量10mg-20mg，靜脈推注，推注速度2mg/min。發(fā)作未終止者，15-30min后重復注射一次，發(fā)作仍未終止者改為二線藥物治療。（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負荷劑量15mg/kg-30mg/kg，靜脈推注，推注速度3mg/kg/min-6mg/kg/min；發(fā)作終止者可予維持劑量1mg/kg/h，24小時后口服丙戊酸鈉替換；發(fā)作仍未終止者改為選用

3、苯巴比妥，首次負荷劑量10mg/kg-20mg/kg，靜脈推注，推注速度50mg/min，發(fā)作仍持續(xù)者可追加5mg/kg-10mg/kg，此時有條件可進入具有監(jiān)測與救治條件的重癥監(jiān)護病房；發(fā)作終止者可予維持劑量2mg/kg/d-4mg/kg/d，24小時后口服苯巴比妥替換；發(fā)作仍未終止者改為三線藥物治療。（3）三線藥物：首選咪達唑侖。咪達唑侖首次負荷劑量0.2mg/kg，靜脈推注；維持劑量0.05mg/kg/h-0.4mg/kg/h。24小時后改為肌肉注射苯巴比妥?；颊咴谌€藥物治療治療期間，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心電，并在機械通氣前提下開始用藥，必要時請麻醉師協(xié)助。3.后續(xù)治療：根據患者具體請況選擇

4、合適的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。（四）標準住院日為714天。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當延長住院時間。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)疾病編碼。2.同時合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實施患者。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質、血清肌酶、凝血功能、血藥濃度監(jiān)測(卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉)、心電圖、頭顱CT、腦電圖。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析、頭顱MRI、感染性疾病

5、篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、腦電圖實時監(jiān)測和AEDs血藥濃度監(jiān)測。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達到治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.靜脈輸注AEDs注意事項：注意藥品的禁忌證和不良反應，特別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導藥物的作用。（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功能損害患者和老年患者適當減少AEDs劑量。（3）過敏體質患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。（4）應用苯巴比妥患者合并用藥時考慮其P450肝酶誘導作用。（5）應用抗生素等其他藥物時考慮對抗癲癇藥物血藥濃度的影響。（八）出院標準。1.GCSE終止，病因

6、明確，病情穩(wěn)定。2.抗癲癇藥物的不良反應糾正，進一步治療方案確定，神經功能評估完畢。（九）變異及原因分析。1.癲癇發(fā)作可能為非癇性發(fā)作，經住院檢查和觀察后排除GCSE。2.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當延長住院時間。3.合并嚴重肺部感染需要氣管切開、呼吸機輔助通氣或者轉ICU治療，可適當延長住院時間，相應治療費用增加。4.治療過程中出現肝臟、腎臟、心臟等臟器功能不全，可適當延長住院時間，相應治療費用增加。（十）參考費用標準：4000-5000元二、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（ICD-10：G40.309）患者姓名： 性別： 年齡：

7、門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1天主要診療工作 生命體征監(jiān)護（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫） 基礎生命支持（氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫） 初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案 糾正內環(huán)境紊亂：注意糾正電解質紊亂、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查體 查看既往輔助檢查：影像學等 初步診斷，包括SE發(fā)作類型、發(fā)作特點，查尋潛在病因及誘發(fā)因素 開化驗單（血常規(guī)、血糖、電解質、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查等）及相關檢查單（如頭CT、心電圖、胸片等） 發(fā)熱患者考慮肺部感染患者根據病情查胸片，予以抗生素治療 完

8、成病程記錄等病歷書寫 難治性SE 準備請麻醉科氣管插管，有條件的轉NICU，行床旁腦電圖監(jiān)測及呼吸機床旁準備 發(fā)作控制后進行臨床（尤其意識）的評價 及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風險和診療計劃重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理三級護理吸氧心電監(jiān)護病重病危臥床禁食水普食半流質低鹽低脂飲食糖尿病飲食保留導尿測血壓q8h測血壓q6h測血壓q4hNS100ml+奧美拉唑40mg ivgtt qd NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd甘露醇125ml ivgtt bid甘油果糖250ml ivgtt bidNS 500ml+維生素b6 +10%Kcl 10ml 0.3

9、ivgtt qd5%GNS 500ml+10%Kcl 10ml ivgtt qdNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid苯巴比妥100mg im q8h 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī) 血糖 肝功能 腎功能 電解質 心肌酶譜 凝血功能男性腫瘤五項女性腫瘤五項甲狀腺3項免疫八項 心電圖床邊心電圖 胸片 頭顱CT 地西泮 10-20mg iv 苯巴比妥100mg im 請ICU會診主要護理工作 入院介紹及制度宣教 入院護理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況） 書寫護理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況 記錄發(fā)作情況（意

10、識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作起始部位、持續(xù)時間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁） 做好防御措施（床檔保護套、準備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度） 做好發(fā)作護理：扶持患者側臥，頭偏向一側以防誤吸，發(fā)作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單 協(xié)助做好檢查前準備疾病變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第34天主要診療工作 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 明確癲癇持續(xù)狀態(tài)分類及病因診斷 記錄并分析發(fā)作特點 根據患者病情、輔助檢查結果等確認或修正治療方案，進行藥物調整

11、，SE控制后予以AEDs維持用藥 復查相關化驗結果，完善腦電圖檢查，及早發(fā)現和逆轉藥物不良反應 不明原因患者必要時行腰穿檢查 發(fā)作不對稱或病因不明者，行頭顱MRI 及時與家屬溝通，介紹病情變化及相關檢查結果 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 記錄臨床發(fā)作，發(fā)作終止后行意識及神經功能評估 必要時修正診斷和治療方案 必要時行發(fā)作間期腦電圖檢查 根據發(fā)作情況及檢查結果進行藥物調整 逆轉可能出現的藥物不良反應 及時與家屬溝通，向家屬介紹相關檢查結果及下一步診療計劃重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理三級護理普食禁食水半流質低鹽低脂飲食糖尿病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tidN

12、S100ml+奧美拉唑40mg ivgtt qd NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd甘露醇125ml ivgtt bid甘油果糖250ml ivgtt bidNS 500ml+維生素b6 +10%Kcl 10ml 0.3 ivgtt qd5%GNS 500ml+10%Kcl 10ml ivgtt qdNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid臨時醫(yī)囑（必要時）： 頭顱MRI痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)+藥敏 腰椎穿刺 腦脊液常規(guī) 腦脊液生化 胸片胸部CT長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理三級護理普食半流質低鹽低脂飲食糖尿

13、病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tidNS100ml+奧美拉唑40mg ivgtt qd NS100ml+泮托拉唑 60mg ivgtt qd甘露醇125ml ivgtt bid甘油果糖250ml ivgtt bidNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid臨時醫(yī)囑（必要時）：血細胞分析痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)+藥敏肝功能腎功能電解質主要護理工作 運用安全流程，進行安全護理 記錄發(fā)作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、四肢運動及有無損傷） 協(xié)助做好檢查前準備 書寫

14、護理記錄 做好安全護理 記錄發(fā)作情況 書寫護理記錄 針對具體情況做個體化調整疾病變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第512天住院第13天住院第14天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄 觀察癲癇發(fā)作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調整藥物 NICU患者脫機成功或意識好轉，擬轉普通病房 向家屬介紹相關檢查結果和治療效果，征求家屬及患者意見后制定下一步診療計劃 三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄 根據發(fā)作類型調整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診 復查肝腎功能、電解質、血常規(guī) 血藥濃度監(jiān)測 書寫病程記錄及出院小結

15、向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項 轉科病人書寫轉科錄 向患者及家屬介紹出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉科病人辦理轉科手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理三級護理普食半流質低鹽低脂飲食糖尿病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tidNS100ml +頭孢西丁3.0 ivgtt bidNS100ml +頭孢他啶3.0 ivgtt bid臨時醫(yī)囑：肝功能腎功能電解質長期醫(yī)囑：內科護理常規(guī)一級護理二級護理三級護理普食半流質低鹽低脂飲食糖尿病飲食丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平0.1 tid臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質 血藥濃度監(jiān)測(卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉) 明日出院或轉科出院醫(yī)囑：今日出院丙戊酸鈉0.2 tid卡馬西平