痛風(fēng)藥物治療原則與合理用藥

1、痛風(fēng)藥物治療原則與合理用藥大家好！今天的課件名稱是痛風(fēng)藥物治療原則與合理用藥，我來(lái)自北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院北京積水潭醫(yī)院。大家知道我們現(xiàn)在有一個(gè)新病種叫做代謝綜合癥概念比較新，但是它包括下面的指標(biāo)，第一是高體重和肥胖當(dāng)我們體重指數(shù) BMI 大于25，第二個(gè)指標(biāo)是高血糖包括我們空腹血糖大于6.1個(gè)毫摩爾或者餐后兩小時(shí)血糖大于7.8個(gè)毫摩爾，或者已明確診斷為二型糖尿病患者，代謝綜合癥的第三個(gè)指標(biāo)是高血壓，也就是收縮和舒張壓大于140/90毫米汞柱，或已確診為高血壓患者。第四個(gè)指標(biāo)是高脂血也就是我們空腹血三酰甘油大于1.7個(gè)毫摩爾或者高密度脂蛋白小于0.9個(gè)毫摩爾，或者女性空腹高密度脂蛋白小于1.0

2、個(gè)毫摩爾，或者血液黏度高于正常的患者，最后一個(gè)指標(biāo)呢就是高尿素，當(dāng)男性高于0.48毫摩爾，女性高于0.32毫摩爾或者診斷為痛風(fēng)的患者，所以代謝綜合癥剛才談到是一個(gè)新概念它包括五高癥也就是高體重、高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸血癥。痛風(fēng)我們又稱為帝王病或者酒肉病為什么呢？因?yàn)樗途迫獾年P(guān)系非常密切，痛風(fēng)的原因是體內(nèi)嘌呤代謝異常所致，它的臨床表現(xiàn)主要有三個(gè)方面，第一，是持續(xù)的血尿酸水平升高，第二是過(guò)多的尿酸鈉結(jié)晶在關(guān)節(jié)、滑膜、肌腱、腎和結(jié)締組織沉積形成痛風(fēng)結(jié)石，第三是出現(xiàn)發(fā)作性的單關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)的紅腫熱痛、功能障礙的急性關(guān)節(jié)炎、腎絞痛、血尿和腎功能損傷等，所以痛風(fēng)的主要表現(xiàn)是三個(gè)方面。痛風(fēng)在歐美和日

3、本的發(fā)生率是非常高的，年齡都在50歲以上，據(jù)統(tǒng)計(jì)痛風(fēng)者中50歲以上的比例為63%，在老年痛風(fēng)中女性的發(fā)病率高于男性，女性60歲前的發(fā)病率僅為7%，但是60歲以后升高到60%。痛風(fēng)近年在我們國(guó)家的發(fā)病率也是呈逐年上升的趨勢(shì)，從1980年的發(fā)病率1.4%到1998年的10%到最近的13%，所以大家看痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增加。原因呢就是由于我們飲食結(jié)構(gòu)的改變。下面講第一個(gè)問(wèn)題就是尿酸從何處而來(lái)？大家知道尿酸是由人體中嘌呤合成的，體內(nèi)的嘌呤來(lái)源途徑有三個(gè)，第一個(gè)是合成途徑，自然界以嘌呤堿的形式存在，它含于 DNA 和 RNA 中，他們所含的嘌呤堿主要是腺嘌呤和鳥嘌呤，他們氧化以后形成次黃嘌呤和黃嘌呤，再經(jīng)

4、過(guò)酶的氧化進(jìn)一步合成尿酸。第二個(gè)途徑是回收途徑，也就是腺苷酸所分解的嘌呤可以經(jīng)過(guò)腎臟重新被人體回收和利用，第三個(gè)就是我們?nèi)怂仓娘嬍惩緩?，我們?nèi)祟愃臄z食中食入含有高嘌的食物比如說(shuō)動(dòng)物的內(nèi)臟、海鮮、魚卵、啤酒、白酒所以人類的嘌呤來(lái)源有三個(gè)途徑。這張圖是尿酸的合成途徑也是剛才復(fù)習(xí)剛才我們的鳥嘌呤、腺嘌呤經(jīng)過(guò)酶合成黃嘌呤、次黃嘌呤再進(jìn)一步酶的氧化形成尿酸。第二個(gè)呢我們談一下有關(guān)尿酸的性質(zhì)，大家知道尿酸在體內(nèi)是沒(méi)有任何的生理、藥理功能的它是一種白色結(jié)晶無(wú)臭無(wú)味不溶于冷水，乙醇、乙醚但是它溶于堿性溶液中溶于碳酸氫鈉、氫氧化鈉和醋酸的溶液中，所以這一點(diǎn)特性對(duì)我們治療上有幫助，就是我們對(duì)高尿酸血癥和痛

5、風(fēng)患者經(jīng)常要吃一點(diǎn)堿性的食物和堿，在正常情況下人體內(nèi)不斷地合成尿酸每天維持這個(gè)相對(duì)的平衡。體內(nèi)總量大約是1200毫克。日總流通量也是大約每天1200毫克每日周轉(zhuǎn)量大約是600到900毫克，每日新生的尿酸大約是750毫克，每天排出量由腸道分解100到365毫克，尿液排泄500到1005毫克，所以人體正常情況下尿酸的生成和排泄是保持一個(gè)相對(duì)平衡的，但是人體的相對(duì)平衡失去控制，尿酸合成過(guò)多或排出過(guò)少就會(huì)導(dǎo)致尿酸的平衡代謝失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)大量的蓄積尿酸，產(chǎn)生高尿血酸甚至痛風(fēng)。同時(shí)尿酸的性質(zhì)還和三個(gè)因素有關(guān)，第一和溫度，尿酸與溫度形成正比，尿液的溫度越低，尿酸的溶液度越低，所以在冬天排尿的時(shí)候尿酸很快就

6、會(huì)在尿液變成渾濁但是加溫以后又會(huì)清澈，第二個(gè)它與濃度呈反比也就是說(shuō)尿液中的尿酸濃度越高它的溶液度越低。第三呢和酸堿度，尿酸和酸度呈反比和堿度呈正比在尿液 PH 小于5的時(shí)候它溶液度非常低易于在體內(nèi)沉積，但是在體液大于 HP 值大于6.5的時(shí)候，它的溶液度會(huì)變高，所以我們希望高尿酸血癥者和痛風(fēng)患者經(jīng)常服一點(diǎn)堿，比如說(shuō)碳酸氫鈉來(lái)幫助我們堿化尿液，同時(shí)患有高尿酸血癥同時(shí)伴有結(jié)石者在冬天要注意飽暖，同時(shí)大量飲用白開水堿化尿液，保持尿液的酸度在6.5以上，這樣減少尿酸液的結(jié)晶。大家知道，剛才談到了在正常的生理情況下，嘌呤的合成和分解處于相對(duì)的平衡狀態(tài)，尿酸的生成和排泄也比較恒定，我們正常人的血漿中尿酸的

7、含量大約為120到360微摩爾，也就是2到6個(gè)毫克每分升，男性平均為270微摩爾，女性平均為210微摩爾。但是當(dāng)我們體內(nèi)核酸大量分解，比如說(shuō)我們有疾病白血病、腫瘤或者大量食用含有高嘌呤的食物中，我們血中尿酸水平升高當(dāng)超過(guò)480微摩爾，也就是8毫克每分升時(shí)尿酸鈉將過(guò)飽和而形成結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎等部位而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致結(jié)石和腎疾患則成為痛風(fēng)。這張圖片就是大家看在痛風(fēng)結(jié)是在指關(guān)節(jié)所形成的白色結(jié)晶產(chǎn)生紅腫熱痛，并且容易發(fā)生感染。這張是手部的痛風(fēng)結(jié)石大家看指骨腫脹、痛風(fēng)形成結(jié)石，露出的白色的尿酸呢呈黃白色。這是耳部，耳廓等部位所形成的痛風(fēng)結(jié)石。第三呢我們談一下高尿酸血癥和痛風(fēng)的區(qū)別，這兩

8、個(gè)疾病是有區(qū)別的，我們所謂的高尿酸血癥是指在37度人體血清的尿酸含量男性超過(guò)416微摩爾，女性超過(guò)360微摩爾，上述濃度是尿酸在血液的飽和濃度當(dāng)超過(guò)這個(gè)飽和濃度的時(shí)候尿酸就可沉積在相應(yīng)的組織中造成痛風(fēng)結(jié)石，也形成痛風(fēng)組織學(xué)的改變，所以沒(méi)有癥狀的高尿酸血癥不等于痛風(fēng)，但是痛風(fēng)的發(fā)病的先決條件是先有高尿酸血癥，大約有5%到12%的高尿酸血癥患者最終會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)的高危因素包括很多，包括飲食習(xí)慣比如說(shuō)酗酒、攝食高嘌呤的飲食、還有遺傳、基因因素和肥胖家族史，同時(shí)呢第三個(gè)呢是代謝疾病基礎(chǔ)包括高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病、肥胖，第四個(gè)重要原因呢就是部分藥品可以誘發(fā)高尿酸血癥和痛風(fēng)，比如

9、說(shuō)我們噻嗪類利尿劑，它可以增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，還有其他的藥品，比如說(shuō)像維生素 B1 、胰島素、青霉素、環(huán)孢素阿司匹林等等，第五個(gè)原因就是創(chuàng)傷和手術(shù)，這些呢都是導(dǎo)致痛風(fēng)的高危因素。剛才談到了很多藥品可以導(dǎo)致血尿酸水平升高，大家要引起警惕包括幾類藥，第一類是非載體抗炎藥比如說(shuō)我們使用的阿司匹林、貝諾酯都可以引起血尿酸水平的升高，第二個(gè)部分利尿劑包括氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪，它可以增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，可導(dǎo)致高尿酸血癥。第三個(gè)就是部分抗高血壓，包括利血平、噴布洛爾、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪也可以引起血尿酸水平升高，第四個(gè)就是我

10、們常用的胰島素。第五個(gè)就是我們使用的部分免疫抑制劑，包括環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司等等。大家還要注意。第六部分就是有些部分的抗生素，包括我們的青霉素、洛美沙星、莫西沙星、抗結(jié)核的吡嗪酰胺、乙胺丁醇也可減少尿酸的分泌而引起高尿酸血癥，其他像維生素 B1 、維生素 C ，奧美拉唑、硝酸甘油這些藥也可以引起繼發(fā)性的高尿酸血癥和痛風(fēng)，所以我們?cè)谟盟幹刑貏e是對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)的患者。在用剛才談到這些藥的時(shí)候要謹(jǐn)慎盡量少用和不用。這張表是談到了血尿酸水平升高所導(dǎo)致的危害。第一它可以沉積于關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形和痛風(fēng)型關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)紅腫、熱、痛。第二個(gè)血尿酸水平過(guò)高可以沉積在腎臟它可以導(dǎo)致痛風(fēng)

11、性 腎病、尿酸結(jié)石甚至導(dǎo)致尿毒癥，血尿酸還可以刺激血管壁導(dǎo)致動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，加重冠心病、高血壓和血栓疾病，同時(shí)刺激血管壁誘發(fā)和加重糖尿病，所以血尿酸水平升高是一個(gè)基礎(chǔ)等位病，它可以導(dǎo)致很多嚴(yán)重的代謝和心臟疾病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)大鼠通過(guò)誘導(dǎo)劑使血尿酸水平在7周內(nèi)升高1.6個(gè)毫克每分升，發(fā)現(xiàn)血壓平均可增加2.2個(gè)毫米汞柱，但是如果同時(shí)給予排酸藥動(dòng)物的血尿酸水平又趨于正常，血壓又不再升高。國(guó)外對(duì)3000多例健康者隨訪4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿酸是高血壓發(fā)病和長(zhǎng)期血壓變化的獨(dú)立因素，中美兩國(guó)心血管流通病學(xué)的合作研究也證實(shí)，我國(guó)正常血壓的中年人1480人隨訪4年發(fā)現(xiàn)男性尿酸水平每增加1.4毫克每分升，高血壓的發(fā)病相對(duì)

12、危險(xiǎn)就增加了1.4個(gè)人，所以證實(shí)血尿酸水平和血壓是呈直接的線性關(guān)系。下面我們想談一談痛風(fēng)的主要癥狀，包括五點(diǎn)尿酸鹽在血漿過(guò)飽和，他會(huì)沉積于在相對(duì)的組織和器官中，所以人身的各個(gè)組織除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外任何組織都會(huì)有尿酸液的存在造成痛風(fēng)結(jié)石。第二痛風(fēng)的發(fā)病非常急就像刮風(fēng)一樣出現(xiàn)的非常快、重，單一關(guān)節(jié)并非對(duì)稱尤其以第一跖趾關(guān)節(jié)最多見。第三個(gè)特點(diǎn)呢就是痛風(fēng)在數(shù)天以內(nèi)可以自行緩解但是又可以反復(fù)發(fā)作，間歇性可以反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)。第四個(gè)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終可以造成關(guān)節(jié)畸形和行動(dòng)不便。這張圖片是一個(gè)患者在第一跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)了巨大的中風(fēng)結(jié)節(jié)。這張也是雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)的結(jié)節(jié)。這是小趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)的痛風(fēng)結(jié)

13、石。這是手指小指關(guān)節(jié)出現(xiàn)的痛風(fēng)結(jié)石。痛風(fēng)對(duì)軟骨的損傷是非常巨大的，它造成關(guān)節(jié)軟骨邊緣破損骨質(zhì)呈鑿蝕樣的缺損，在骨髓內(nèi)形成痛風(fēng)結(jié)石。這張 X 光片大家可以看痛風(fēng)結(jié)石對(duì)骨的影響是穿透性的鑿蝕樣的損傷。痛風(fēng)的治療原則它的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合下面12條標(biāo)準(zhǔn)的其中兩項(xiàng)就可以了，比如說(shuō)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，在一天內(nèi)炎癥發(fā)展為高峰第三個(gè)就是單關(guān)節(jié)發(fā)作，第四就是整個(gè)關(guān)節(jié)呈紅色，第五個(gè)第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛苦或腫脹，第六就是單一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)炎，第七有痛風(fēng)結(jié)石，第八有高尿酸血癥，第十 X 片顯示非對(duì)稱的關(guān)節(jié)腫脹，第十一 X 片骨質(zhì)囊性變而沒(méi)有骨侵蝕，最后一項(xiàng)就是發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液生物培養(yǎng)為陰性，所以痛風(fēng)在診斷時(shí)候滿足上述12條的6條就可

14、以診斷為痛風(fēng)。痛風(fēng)在治療上首選非藥物治療也就是行為治療，包括三點(diǎn)，第一要限制飲食，要采用低嘌呤飲食，嘌呤限制到每天100到150毫克以下，保持理想的體重，限制飲食或減輕體重都可以改善痛風(fēng)的病情。第二條就是多喝水，保持日尿液量在2000到3000毫升，同時(shí)在睡前和半夜適當(dāng)?shù)亩囡嬎驗(yàn)榘组_水的滲透壓有利于溶解體內(nèi)的各種有害物質(zhì)，多飲白開水可以稀釋尿酸、加速尿酸的排泄促使血尿酸和尿尿酸的水平下降。第三就是增加堿性食物包括我們香蕉、西瓜、南瓜、草莓、蘋果、菠菜、蓮藕等，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)膲A，包括每天給3毫碳酸氫鈉，這樣堿化尿液保持尿液的 PH 值在6.5到6.9之間。第四就是要忌酒。因?yàn)榫瓶梢詫?dǎo)致乳酸和酮

15、體的聚集，抑制尿酸的排泄同時(shí)酒還可以促進(jìn)腺嘌呤、鳥苷酸的轉(zhuǎn)化使尿酸合成增加，血尿酸水平增高，同時(shí)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。研究證實(shí)每天飲兩杯以上啤酒大約一升，痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)系數(shù)是增加了2.51倍，白酒增加了1.17倍。所以對(duì)痛風(fēng)和高尿酸血癥的患者禁忌用酒精。同時(shí)限制食物中的高嘌呤食物，我們把每一百克所含嘌呤的含量分成四個(gè)等級(jí)，就是極微級(jí)、微量級(jí)、高量級(jí)、極高量級(jí)，所以大家對(duì)極高級(jí)和高量級(jí)的食物包括動(dòng)物的內(nèi)臟、肉脯、沙丁魚、酵母、肉精、干貝、魚子、鳳尾魚、野雞、鵝、海鮮、豌豆、雞湯、肉湯一定要控制和限制飲用。第六方面呢大家要知道痛風(fēng)的分期，痛風(fēng)分期它是分為三期的，第一期呢我們叫做急性期，在急性期中呢尿酸鹽的

16、結(jié)晶它可以趨化白細(xì)胞，吞噬以后呢它會(huì)釋放炎性因子，比如說(shuō)細(xì)胞壞死因子，同時(shí)分泌酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子，引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟骨的損傷，在急性期它發(fā)作非?？欤瑫r(shí)它具有三大特點(diǎn)第一是疼痛非常劇烈，第二有炎癥和細(xì)胞壞死，第三呢就是功能會(huì)受限，所以在急性期應(yīng)該盡快的控制炎癥減少細(xì)胞壞死同時(shí)緩解疼痛。痛風(fēng)的第二期是間歇期，間歇期是反復(fù)發(fā)作的，在沒(méi)有治療和治療不徹底的痛風(fēng)患者可以表現(xiàn)多關(guān)節(jié)的受累，尿酸鹽會(huì)在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等部位沉積而形成痛風(fēng)結(jié)石，在間歇期的臨床表現(xiàn)主要是血尿酸水平非常高，但是沒(méi)有明顯的臨床癥狀。在間歇期的治療主要是有效的控制血尿酸濃度，盡快排酸和抑酸防止尿酸鹽沉積、保護(hù)

17、腎減少和預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)。第三期就是慢性期，慢性期的特點(diǎn)就是血尿水平相應(yīng)的比較高，慢性應(yīng)該維持用藥盡快的排酸和抑制酸的合成，降低血尿酸水平，所以痛風(fēng)的分期是非常重要的，所以我們?cè)诘谄邆€(gè)問(wèn)題就要談到，我們不同的期不同的選藥，首先談一下急性期，剛才談到了痛風(fēng)的急性期的主要癥狀第一是有炎癥和細(xì)胞浸潤(rùn)，第二是劇烈疼痛，第三是關(guān)節(jié)功能受限，所以我們急性期要盡快的控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，好，我們首先應(yīng)該選非載體的抗炎藥，鎮(zhèn)痛比如說(shuō)我們可以選擇對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛酚等等，同時(shí)應(yīng)該盡快選用秋水仙堿或者腎上腺糖皮質(zhì)激素，秋水仙堿的劑量呢初始劑量可以0.5個(gè)毫克每小時(shí)，或者一個(gè)毫克每?jī)尚r(shí)給一次，以后每小

18、時(shí)分別給予0.5毫克，直到癥狀緩解或者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸癥狀停用，最大劑量每天6個(gè)毫克，所以大約有75%的患者在用藥第一天會(huì)出現(xiàn)效果。但是將近一半的患者會(huì)有嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、貧血、抽搐、肌無(wú)力，所以秋水仙堿的劑量應(yīng)該嚴(yán)格控制。在痛風(fēng)的急性期嚴(yán)格要禁用抑制尿酸生成藥，特別是別嘌醇，因?yàn)橐种颇蛩嵘伤幉粌H在急性期沒(méi)有抗炎癥的作用，相反它會(huì)使血尿酸水平過(guò)度的下降，這樣促使人體產(chǎn)生一個(gè)反饋?zhàn)饔?，促使關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)結(jié)石表面溶解形成不容易結(jié)晶而加重關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，所以在痛風(fēng)急性期要絕對(duì)禁止應(yīng)用抑酸藥別嘌醇，同時(shí)也不要應(yīng)用阿司匹林，因?yàn)閯偛耪劻税⑺酒チ蛛m然有鎮(zhèn)痛、消炎作用但是阿司匹林可以

19、引起血尿酸水平增高，所以為了鎮(zhèn)痛可以選對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛酚但是絕對(duì)不能選阿司匹林。為什么在痛風(fēng)急性期要禁用抑酸藥呢？我們說(shuō)別嘌醇好，它可以抑制尿酸合成，在痛風(fēng)急性期應(yīng)用它可以導(dǎo)致血尿酸水平過(guò)度下降，會(huì)促進(jìn)人體的反饋?zhàn)饔茫芙馔达L(fēng)結(jié)石的痛苦尿酸溶解造成炎癥加重，所以別嘌醇在痛風(fēng)的急性期最好不用。好，我們提倡痛風(fēng)別嘌醇在單純痛風(fēng)長(zhǎng)期治療時(shí)可以用，同時(shí)要監(jiān)測(cè)它的腎功能，第二個(gè)就是在應(yīng)用初期，別嘌醇可以發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，所以在初期應(yīng)用4到8周以內(nèi)最好配合小劑量的秋水仙堿，避免造成血尿酸水平。在緩解期或間歇期我們應(yīng)該盡快用排酸藥和抑酸藥，因?yàn)閯偛耪劦搅送达L(fēng)的緩解期和間歇期它沒(méi)有癥狀，主要

20、是高尿酸血癥，所以我們首選促進(jìn)尿酸排出藥，比如說(shuō)苯溴馬隆、丙磺舒、借以排出血尿酸使促使尿酸維持一個(gè)正常的合理水平，在炎癥控制以后兩周開始應(yīng)用抑酸藥別嘌醇，這樣持續(xù)的控制尿酸水平。對(duì)于痛風(fēng)的慢期，慢性痛風(fēng)期我們可以長(zhǎng)期使用抑制尿酸藥同時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)尿酸藥，因?yàn)槁云谥饕R床表現(xiàn)是血尿酸持續(xù)水平升高，關(guān)節(jié)損傷不重沒(méi)有炎癥和細(xì)胞浸潤(rùn)，所以應(yīng)該長(zhǎng)期的應(yīng)用抑制尿酸藥比如說(shuō)別嘌醇，或促進(jìn)尿酸藥苯溴馬隆、丙磺舒來(lái)促使血尿酸水平下降，緩解疼痛，預(yù)防發(fā)作。第八個(gè)問(wèn)題我們同時(shí)要注意各種痛風(fēng)合并癥的選藥，第一個(gè)就是要注意高尿酸血癥合并高血壓患者的選藥，剛才談到了高尿酸血癥是高血壓的等危癥，所以我們對(duì)高尿酸血癥伴

21、有高血壓的患者我們應(yīng)該選用一箭雙雕的藥品，最好選用洛沙坦每天50毫克，因?yàn)槁迳程辜婢呓祲汉徒档脱蛩岬淖饔?，而且它的安全性良好，適用具有高血壓且尿酸水平顯著升高的痛風(fēng)患者或者聯(lián)合治療頑固性的血尿酸增高的痛風(fēng)患者。臨床研究證實(shí)洛沙坦有良好的三個(gè)作用，第一個(gè)它可以抑制腎近曲血管對(duì)尿酸的重吸收，第二，它有升高尿液的酸堿度減少尿路的尿酸結(jié)晶，第二個(gè)，第三個(gè)洛沙坦代謝物它具有降壓活性同時(shí)它有尿液和膽汁雙通道代謝，對(duì)中度和輕度的腎功能不全者不需要調(diào)節(jié)劑量，所以對(duì)高尿酸血癥伴有高血壓患者我們首選洛沙坦。第二呢就是對(duì)高尿酸血癥伴高脂血癥患者我們同樣可以選一箭雙雕的藥品，比如說(shuō)非諾貝特每天200毫克，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀每天40毫克，特別適合伴有三酰甘油高的痛風(fēng)患者，或者膽固醇高的痛風(fēng)患者，也是臨床證實(shí)他們有三個(gè)作用，第一個(gè)就是通過(guò)腎臟排路增加嘌呤和尿酸的排泄，第二可以降低血尿酸水平，臨床研究證實(shí)服用非諾貝特和阿托伐他汀三周后可以降低血尿酸水平19%，8周后降低23%，第三，這個(gè)兩藥，兩個(gè)藥品同時(shí)具有抗炎癥作用，好，它同時(shí)降尿酸的水平時(shí)不引起痛風(fēng)的急性發(fā)作。第三個(gè)要注意由免疫抑制劑 環(huán)孢素所引起的高尿酸血癥，好，我們對(duì)由環(huán)孢素或者由抗腫瘤藥所引起的高尿酸血癥病人，可以選擇鈣通道阻滯劑，氨氯地平或左氨氯地平，每天5到10個(gè)毫克，特別適用于腎移植后抗排異治療所引起的高尿酸血癥患者。鈣通道