非小細胞肺癌EGFR基因突變檢測

1、非小細胞肺癌非小細胞肺癌EGFR基因突變檢測基因突變檢測主要內(nèi)容主要內(nèi)容EGFR檢測的背景及意義檢測的背景及意義EGFR檢測的標本類型檢測的標本類型EGFR檢測的臨床開展及成功關(guān)鍵檢測的臨床開展及成功關(guān)鍵肺癌精準醫(yī)學是精確診斷與靶向治療的結(jié)合肺癌精準醫(yī)學是精確診斷與靶向治療的結(jié)合精確診斷精確診斷 靶向治療靶向治療 分子靶點藥物EGFR吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、CO-1686, AZD9291ALK克唑替尼、AlectinibMetTivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL184)FGFR1Nintedanib, X

2、L999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼, AP 26113, ASP 3026RAS/MAPK通路Trametinib(GSK1120212)，Pimastertib，Refametinib, TAK733PI3K/PTEN/AKTBEZ235, XL-765PD-1/PDL-1Nivolumab,MPDL3280AHSP 90 .GanetespibLi TH, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1039-1049.Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(11):1381-1397.多部權(quán)威指南強

3、調(diào)治療前的多部權(quán)威指南強調(diào)治療前的EGFR突變檢測突變檢測ASCO2015指南指南：考慮用EGFR TKI進行一線治療的非小細胞肺癌患者應該進行腫瘤EGFR突變檢測來確定適合一線使用EGFR TKI還是一線使用化療藥物治療。 ESMO2015指南指南：進行個體化治療決定前應有足夠的組織材料進行組織學診斷和分子檢測在疾病進展時應考慮重新檢測應當系統(tǒng)分析EGFR突變狀態(tài)在晚期非小細胞肺癌患者組織中進行標準檢測A.NCCN2016指南：指南：對晚期非鱗NSCLC及不吸煙/小標本鱗癌的治療強調(diào)了治療前必須檢測EGFR/ALK，并指出 “多重/下一代測序項目應該包含這2個靶點的檢測”中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)

4、范（中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2016版）版） 在推薦所有NSCLC患者的腫瘤組織都應進行EGFR基因突變檢測基礎上，補充了如果腫瘤標本不可評估可使用從血液（血漿）標本中獲得的ctDNA進行評估.整理ppt5EGFR基因突變基因突變和和EGFR靶向治療靶向治療中國肺腺癌驅(qū)動基因突變圖譜中國肺腺癌驅(qū)動基因突變圖譜NSCLC中藥物療效相關(guān)的中藥物療效相關(guān)的EGFR突變突變研究研究 RR 中位中位PFS IPASS 71.2% vs 47.3% 9.8 vs 6.4 月 First-SIGNAL 84.6% vs 37.5% 8.4 vs 6.7 月 WJTOG 3405 62.1% vs 32.2%

5、 9.6 vs 6.6月 NEJGSG002 73.7% vs 30.7% 10.8 vs 5.4 月 OPTIMAL 83% vs 36% 13.1 vs 4.6 月 EURTAC 58% vs 15% 9.7 vs 5.2 月 LUX-LUNG 3 61% vs 22% 11.1 vs 6.9 月 LUX-LUNG 6 67% vs 23%11.0 vs5.6 月八項隨機研究奠定了八項隨機研究奠定了TKI在在EGFR基因突基因突變陽性患者中一線治療的地位變陽性患者中一線治療的地位NCCN Guidelines Version 3.2016 Non-Small Cell Lung Cance

6、rMok et al., 2008;Kim et al., 2008;Hirsch et al., 2006突變類型突變類型所占比例所占比例對對EGFR-TKI敏感性敏感性19 del; L858R90%敏感G719X; L861Q; S768I7%亞敏感T790M alone; 20 ins3%不敏感EGFR檢測樣本來源檢測樣本來源組織活檢組織活檢（腫瘤蠟片）（腫瘤蠟片）目前檢測金標準目前檢測金標準 細胞學標本細胞學標本（惡性胸水）（惡性胸水）樣本品質(zhì)和樣本品質(zhì)和 腫瘤細胞含量可能比腫瘤細胞含量可能比 組織樣本較低組織樣本較低血液標本血液標本（ctDNA）- 當無法獲取組織或細當無法獲取組織

7、或細胞學樣本的晚期轉(zhuǎn)移胞學樣本的晚期轉(zhuǎn)移患者，作為有效補充患者，作為有效補充DNA 片段化片段化/ 假陰性較多，假陰性較多， 需要高敏感度技術(shù)需要高敏感度技術(shù)+-+-侵入性侵入性每個病人每個病人都適用都適用動態(tài)檢測動態(tài)檢測對于組織和胸水都取不到的患者，血液樣本是一個很好的補充對于組織和胸水都取不到的患者，血液樣本是一個很好的補充Pirker R et al. J Thorac Oncol 2010;5:17061713; Savic S et al. Br J Cancer 2008; 98:154160; Rekhtman N et al. J Thorac Oncol 2011;6:451

8、458; Tanaka T et al. Cancer Sci 2007;98:246252;-+質(zhì)量控制質(zhì)量控制組織組織/細胞學檢測是目前的金標準細胞學檢測是目前的金標準目前國內(nèi)送檢以組織和細胞學標本為主，組織/細胞學檢測仍是目前的金標準目前的低送檢率源于：醫(yī)生觀念經(jīng)濟因素1.約20%患者無組織標本From AZ 2015 internal data肉眼判斷是否10% 腫瘤組織H&E 染色 & 確定腫瘤組織Step 1標本病理質(zhì)控標本病理質(zhì)控DNA樣本制備DNA 純化DNA 定量Step 2DNA的抽提的抽提建立PCR反應體系Step 3PCR反應反應 數(shù)據(jù)的分析Step 4

9、報告的解讀報告的解讀報告組織檢測基本流程組織檢測基本流程組織及細胞學標本的處理組織及細胞學標本的處理-需要臨床科室的協(xié)助與配合需要臨床科室的協(xié)助與配合組織學標本固定要及時，離體后即時處理（15-30分鐘內(nèi))固定液：10%10% 中性緩沖福爾馬林中性緩沖福爾馬林（終濃度 4%）；固定液的量一般為組織體積的10-15倍.固定時間： 活檢標本直接放入固定液，支氣管鏡活檢標本的固定時間為624 h，手術(shù)切除標本的固定時間為12 h-48 h.細胞學標本采用95%乙醇固定液，時間不宜少于15 min，或采用非婦科液基細胞學固定液，固定時間和方法可按說明書進行操作所有細胞學標本應盡量制作福爾馬林固定石蠟包

10、埋（formalin-fixed and parrffin-enbedded, FFPE）細胞學蠟塊。將細胞學標本離心沉淀置于包埋盒中，后續(xù)操作同組織學標本制作蠟塊流程中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2016版病理評估和質(zhì)控對于基因檢測至關(guān)重要病理評估和質(zhì)控對于基因檢測至關(guān)重要- 蠟塊 未染色切片 H&E 染色切片 標記腫瘤細胞比例高的區(qū)域腫瘤細胞比例高的區(qū)域刮取標記以內(nèi)的區(qū)域組織處理、蠟塊和組織處理、蠟塊和H&E染色切片制作染色切片制作病理質(zhì)量控制病理質(zhì)量控制EGFR 基因突變基因突變檢測檢測無無EGFR 基因基因突變檢測突變檢測標本接收標本接收質(zhì)量達標質(zhì)量不達標為什么為什么EGFR檢

11、測要在檢測要在病理科開展？病理科開展？腫瘤細胞含量評估對于腫瘤細胞含量評估對于EGFR結(jié)果判讀影響結(jié)果判讀影響病理腫瘤細胞含量評估對于EGFR突變結(jié)果影響較大，檢測流程如果沒有該步驟，會造成較多的假陰性假陰性。血液檢測的價值與優(yōu)勢血液檢測的價值與優(yōu)勢作為無法獲取組織標本的補充，無創(chuàng)取樣后的檢測結(jié)果指導臨床用藥實現(xiàn)實時動態(tài)監(jiān)測，提高全程管理水平循環(huán)而勻質(zhì)的血液標本，在一定程度有效克服異質(zhì)性*已可以指導EGFR敏感性突變治療用藥1. Molina-Vila M et al. J Thorac Oncol 2008;3:12241235; 2. Smouse J et al. Cancer Cyto

12、pathol 2009;117:6772; 3. Van Ejik R et al. PLoS One 2011;6:e177791; 4. Rekhtman N et al. J Thorac Oncol 2011;6:451458吉非替尼獲得血液吉非替尼獲得血液ctDNA伴隨診斷適應癥伴隨診斷適應癥歐盟和中國相繼批準阿斯利康易瑞沙血液ctDNA伴隨診斷非小細胞肺癌患者用藥前檢測EGFR突變循環(huán)血腫瘤細胞循環(huán)血腫瘤細胞(circulating tumour cell ，CTC) 即釋放到外周血中的腫瘤細胞，目前CTC的捕獲比較困難循環(huán)腫瘤循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor D

13、NA，ctDNA) 即循環(huán)腫瘤DNA ，指由腫瘤細胞釋放到血液循環(huán)系統(tǒng)中的DNA血液標本的檢測對象血液標本的檢測對象整理ppt15總量少總量少 未轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)移 4期期3期期2期期1期期 晚期、無法獲得組織標本的晚期、無法獲得組織標本的NSCLC患患者者100806040200結(jié)直腸胃食管胰腺乳腺局限期轉(zhuǎn)移性可檢測ctDNA的發(fā)生率(%)100806040200可檢測ctDNA的發(fā)生率(%)I期III期II期IV期1.0*10061.0*10051.0*10041.0*10031.0*10021.0*10011.0*1001.0*10-01每5ml的突變片斷I期III期II期IV期Bettegow

14、da et. al., Sci Transl Med (2014)非小細胞肺癌血液非小細胞肺癌血液EGFR基因突變檢測基因突變檢測中國專家共識中國專家共識(2015年年12月月) 中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）在2015年2月已批準吉非替尼說明書更新，在推薦所有NSCLC患者的腫瘤組織都應進行EGFR基因突變檢測基礎上，如果腫瘤標本不可評估，則可使用從血液（血漿）標本中獲得的ctDNA進行評估。EGFR基因突變檢測流程基因突變檢測流程血液檢測實驗流程血液檢測實驗流程血漿血漿cfDNAEGFR突變檢測cfDNA提取加樣分離全血采集時間 采集方式采血管（EDTA抗凝）抗凝）及時高效避免污

15、染使用可信賴的血漿cfDNA提取試劑盒使用可信賴的檢測試劑盒篩選合適人群cfDNA（腫瘤標本不可評估）（2h內(nèi)）內(nèi)）采用EDTA抗凝管，采集10mL全血2小時內(nèi)將全血充分低溫離心兩次，分離出不含細胞成分的血漿，放置于-70凍存慎重對待慎重對待ARMS法的血液檢測結(jié)果法的血液檢測結(jié)果EMQN External Quality Assessment Scheme for Lung Cancer (2014).檢測到突變檢測到突變未檢測到突變未檢測到突變根據(jù)突變類型指導根據(jù)突變類型指導用藥用藥參考臨床優(yōu)勢特征參考臨床優(yōu)勢特征用藥用藥血液檢測報告血液檢測報告非小細胞肺癌非小細胞肺癌EGFR檢測檢測各標

16、本處理方式各標本處理方式患者患者手術(shù)手術(shù)標本標本小活檢小活檢標本標本細胞學細胞學標本標本新鮮組織于新鮮組織于10%中性福爾馬林固定中性福爾馬林固定12h纖支鏡標本纖支鏡標本取材后固定于取材后固定于10%中性福爾馬林中性福爾馬林穿刺標本穿刺標本取材后固定于取材后固定于10%中性福爾馬林中性福爾馬林血液標本血液標本針對晚期轉(zhuǎn)移、且取不到組織（或胸水）標本的患者針對晚期轉(zhuǎn)移、且取不到組織（或胸水）標本的患者，以以EDTA抗凝管取抗凝管取10mL全血，務必于全血，務必于2h內(nèi)送至分子檢測平臺內(nèi)送至分子檢測平臺將胸水引入將胸水引入500ml玻璃瓶中，并按照玻璃瓶中，并按照1支肝素鈉支肝素鈉/100ml添加添加抗凝，及時送到病理科處理抗凝，及時送到病理科處理胸水抽取原則：抽多少送多少，送多少包埋多少，最少50ml，但有無腫瘤細胞與胸水量沒有直接關(guān)系整理ppt26總結(jié)總結(jié)重要訊息回顧重要訊息回顧EGFR突變突變樣本樣本檢測檢測方法方法在中國NSCLC患者中，約50%存在EGFR突變