克羅恩病的護(hù)理查房

1、關(guān)于克羅恩病的護(hù)理查房現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共49頁(yè) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2 病歷匯報(bào)1 相關(guān)疾病知識(shí)3 知識(shí)拓展4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共49頁(yè)病歷匯報(bào)病歷匯報(bào) 基本情況：基本情況： 姓名：朱學(xué)基姓名：朱學(xué)基 性別：男性別：男 年齡：年齡：7171歲歲 職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民 工作單位：無(wú)工作單位：無(wú) 婚姻：已婚婚姻：已婚 住址：江蘇省宿遷市雙莊居委會(huì)住址：江蘇省宿遷市雙莊居委會(huì) 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2014-06-06 2014-06-06 轉(zhuǎn)入時(shí)間：轉(zhuǎn)入時(shí)間：2014-06-142014-06-14現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共49頁(yè)病歷匯報(bào)病歷匯報(bào) 主訴：主訴：腹瀉十余日腹瀉十余日

2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于十余日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹患者于十余日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹 瀉，為稀水樣便，每日約瀉，為稀水樣便，每日約3-43-4次，最多為次，最多為6 6次，有里急后重感，便前有左下腹痛，便后好轉(zhuǎn)，感惡心，次，有里急后重感，便前有左下腹痛，便后好轉(zhuǎn)，感惡心，無(wú)嘔吐，自覺(jué)有發(fā)熱，體溫未監(jiān)測(cè)，至我院門(mén)診行血常規(guī)檢查提示：無(wú)嘔吐，自覺(jué)有發(fā)熱，體溫未監(jiān)測(cè)，至我院門(mén)診行血常規(guī)檢查提示：WBC13.6WBC13.6* *109/L109/L，中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比88.5%88.5%，HB135g/LHB135g/L，PLT280PLT280* *109/L109/L，予以加替沙星，菌必

3、治等藥物治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，予以加替沙星，菌必治等藥物治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院，擬遂至我院，擬 “腹痛原因待查腹痛原因待查”收住我院消化科，病程中，患者無(wú)咳嗽收住我院消化科，病程中，患者無(wú)咳嗽，有氣喘，活動(dòng)后明顯，無(wú)皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢，無(wú)口渴、尿少，無(wú)，有氣喘，活動(dòng)后明顯，無(wú)皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢，無(wú)口渴、尿少，無(wú)頭暈、乏力、煩躁不安，無(wú)四肢冷、出冷汗、意識(shí)障礙，無(wú)心悸、胸悶、頭暈、乏力、煩躁不安，無(wú)四肢冷、出冷汗、意識(shí)障礙，無(wú)心悸、胸悶、呼吸困難，食欲不佳，睡眠一般，小便正常。呼吸困難，食欲不佳，睡眠一般，小便正?！，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共49頁(yè)病歷匯報(bào)病歷匯報(bào) 患者入住消化科后考

4、慮急性胃腸炎予以積極對(duì)癥治療仍反復(fù)發(fā)患者入住消化科后考慮急性胃腸炎予以積極對(duì)癥治療仍反復(fù)發(fā)熱，訴肛周疼痛，經(jīng)普外科會(huì)診后考慮肛周膿腫，于熱，訴肛周疼痛，經(jīng)普外科會(huì)診后考慮肛周膿腫，于06-1106-11轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普外科，次日行血栓性外痔切除術(shù)。術(shù)后患者仍有腹瀉，時(shí)入普外科，次日行血栓性外痔切除術(shù)。術(shù)后患者仍有腹瀉，時(shí)有噯氣，查體見(jiàn)腹部膨隆，腹部較實(shí)，輕壓痛，聽(tīng)診腸鳴音消有噯氣，查體見(jiàn)腹部膨隆，腹部較實(shí)，輕壓痛，聽(tīng)診腸鳴音消失，急查失，急查B B超胸腹部立位片，提示腸梗阻，腸管擴(kuò)張明顯，可超胸腹部立位片，提示腸梗阻，腸管擴(kuò)張明顯，可見(jiàn)氣液平面，電解質(zhì)紊亂，低鉀低鈉低鈣，嚴(yán)重低蛋白血癥，見(jiàn)氣液平面，電

5、解質(zhì)紊亂，低鉀低鈉低鈣，嚴(yán)重低蛋白血癥，予以吸氧心電監(jiān)測(cè)，心率予以吸氧心電監(jiān)測(cè)，心率120120次次/ /分，分，SPO2SPO2尚可，考慮腹腔嚴(yán)尚可，考慮腹腔嚴(yán)重感染，請(qǐng)我科會(huì)診后，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科。重感染，請(qǐng)我科會(huì)診后，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共49頁(yè)病歷匯報(bào)病歷匯報(bào) 既往史：既往史：有慢性支氣管炎，肺氣腫病史四十年，無(wú)食物有慢性支氣管炎，肺氣腫病史四十年，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：個(gè)人史：生于江蘇省宿遷市，久居本地，無(wú)疫區(qū)疫生于江蘇省宿遷市，久居本地，無(wú)疫區(qū)疫水疫情接觸史，無(wú)吸毒，吸煙，飲酒史。水疫情接觸史，無(wú)吸毒，吸煙，飲酒史。 婚姻史：婚姻史：

6、結(jié)婚結(jié)婚5050年，配偶健在。年，配偶健在。 家族史：家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共49頁(yè)病歷匯報(bào)病歷匯報(bào) 入入ICU時(shí)體格檢查：時(shí)體格檢查：2 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共49頁(yè)病情及治療簡(jiǎn)要回顧病情及治療簡(jiǎn)要回顧 06-14 06-14入科后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，予以抗炎、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)入科后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，予以抗炎、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)穩(wěn)定，禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療穩(wěn)定，禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療 06 06-15-15，06-1606-16入科后體溫?zé)o明顯升高，仍解血便入科后體溫?zé)o明顯升高，仍解血便 06-17 06-17患者患者24h24h體溫?zé)o明顯

7、升高，昨日予灌腸后解暗褐色血便體溫?zé)o明顯升高，昨日予灌腸后解暗褐色血便1800ml1800ml，請(qǐng)消化科會(huì)診行腸鏡檢查，考慮克羅恩病可能性大，請(qǐng)消化科會(huì)診行腸鏡檢查，考慮克羅恩病可能性大，今日治療上針對(duì)克羅恩病予加用美沙拉嗪今日治療上針對(duì)克羅恩病予加用美沙拉嗪1.0Q8h+1.0Q8h+美長(zhǎng)安美長(zhǎng)安0.5TID0.5TID應(yīng)用，繼續(xù)予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，加強(qiáng)灌腸，保持腸道通應(yīng)用，繼續(xù)予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，加強(qiáng)灌腸，保持腸道通暢，以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，繼續(xù)觀察病暢，以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，繼續(xù)觀察病情變化。情變化。 06-18 06- 06-18 06-19 19 患者

8、體溫?zé)o明顯升高，每日均解血便約患者體溫?zé)o明顯升高，每日均解血便約2000ml2000ml患者患者目前診斷克羅恩病較明確，繼觀病情變化。目前診斷克羅恩病較明確，繼觀病情變化?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共49頁(yè)病情及治療簡(jiǎn)要回顧病情及治療簡(jiǎn)要回顧06-20 06-20 患者患者24h24h共解血便共解血便2500ml2500ml，監(jiān)測(cè)血紅蛋白有下降趨勢(shì)，內(nèi)科，監(jiān)測(cè)血紅蛋白有下降趨勢(shì)，內(nèi)科保守治療效果差，請(qǐng)普外科會(huì)診后于保守治療效果差，請(qǐng)普外科會(huì)診后于1313時(shí)在全麻下行剖腹探查時(shí)在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，中毒性巨結(jié)腸合并大出血。手術(shù)，術(shù)中診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，中毒性巨結(jié)腸合并大出血。手

9、術(shù)方式：全結(jié)腸切除術(shù)術(shù)方式：全結(jié)腸切除術(shù)+ +末端回腸切除末端回腸切除+ +回腸造瘺術(shù)?；啬c造瘺術(shù)。1616時(shí)時(shí)2020分分術(shù)畢回房，帶入氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣；鼻腸管一根，胃術(shù)畢回房，帶入氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣；鼻腸管一根，胃管接負(fù)壓球胃腸減壓；左右膈下引流管及盆腔引流管各一根，管接負(fù)壓球胃腸減壓；左右膈下引流管及盆腔引流管各一根，均引流出少量淡血性液體，予妥善固定保持通暢；帶入回腸造均引流出少量淡血性液體，予妥善固定保持通暢；帶入回腸造瘺，接造口袋。術(shù)后予抗炎止血補(bǔ)液治療。瘺，接造口袋。術(shù)后予抗炎止血補(bǔ)液治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共49頁(yè)病情及治療簡(jiǎn)要回顧病情及治療簡(jiǎn)要回顧06-21

10、06-21 術(shù)后第一天積極給予脫機(jī)拔管，監(jiān)測(cè)生命體征較平穩(wěn)，術(shù)后第一天積極給予脫機(jī)拔管，監(jiān)測(cè)生命體征較平穩(wěn)，SPO2 98%SPO2 98%。06-22 06-22 06-2606-26術(shù)后術(shù)后現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共49頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目6-46-46-146-146-156-156-176-176-216-21白蛋白白蛋白(g(gl) l)3555355530.730.729.329.324.724.726.926.9血紅蛋白血紅蛋白g gL L120120160160135.0135.0106106101101113113119119中性粒細(xì)中

11、性粒細(xì)胞百分比胞百分比50-70%50-70%88.588.588.688.693.893.890.990.991.991.9白細(xì)胞白細(xì)胞10109 9L L4.0-10.04.0-10.013.613.67.17.17.97.96.16.111.311.3患者數(shù)次大便常規(guī)隱血陽(yáng)性（患者數(shù)次大便常規(guī)隱血陽(yáng)性（+ +）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共49頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目6-66-66-96-96-156-156-216-21K+K+mmolmmolL L3.5-5.53.5-5.52.402.402.702.704.104.104.204.20Ca2+Ca

12、2+mmolmmolL L2.1-2.92.1-2.91.981.981.961.961.691.691.911.91Mg2+Mg2+mmolmmolL L0.78-1.10.78-1.10.890.890.940.941.091.090.710.71Na+Na+mmolmmolL L135-145135-145130.2130.2128.9128.9139.3139.3143.9143.9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共49頁(yè)器械檢查結(jié)果X X線(xiàn)：線(xiàn)：06-13 ：腸梗阻；心肺膈未見(jiàn)明顯異常06-14 ：雙肺炎癥；腹部腸腔明顯積氣超聲檢查：超聲檢查：06-：腹盆腔腸管擴(kuò)張，腹腔積液，提示腸梗阻？腹腔

13、脹氣；肝膿腫；膽囊腫大現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共49頁(yè)體溫及心率變化體溫及心率變化患者入科后體溫較平穩(wěn)，無(wú)明顯升高。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共49頁(yè) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2 病歷匯報(bào)1 相關(guān)疾病知識(shí)3 知識(shí)拓展4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共49頁(yè)主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷生命體征的改變生命體征的改變：與患者自身疾病有關(guān)：與患者自身疾病有關(guān)腹瀉腹瀉：與病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良有關(guān)：與病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào): :低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期腹瀉和吸收障礙有關(guān)與長(zhǎng)期腹瀉和吸收障礙有關(guān)體液不足體液不足：與腸道炎癥致長(zhǎng)期頻繁腹瀉有關(guān)

14、：與腸道炎癥致長(zhǎng)期頻繁腹瀉有關(guān)疼痛疼痛：腹痛：腹痛 與腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥狹窄腸段引起局部痙攣有關(guān)；術(shù)后與手術(shù)至組織創(chuàng)傷有與腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥狹窄腸段引起局部痙攣有關(guān)；術(shù)后與手術(shù)至組織創(chuàng)傷有關(guān)關(guān)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期頻繁腹瀉有關(guān)：與長(zhǎng)期頻繁腹瀉有關(guān)焦慮與恐懼焦慮與恐懼：與病情反復(fù)，遷延不愈有關(guān)：與病情反復(fù)，遷延不愈有關(guān)知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏：缺乏與自身疾病相關(guān)知識(shí)：缺乏與自身疾病相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥、腸粘連、吸收不良綜合癥等：切口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥、腸粘連、吸收不良綜合癥等活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病所致疼痛，營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)：與疾病所致疼痛，營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)清理

15、呼吸道低效清理呼吸道低效：與懼怕疼痛和呼吸道分泌物增加有關(guān)：與懼怕疼痛和呼吸道分泌物增加有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂：與持續(xù)治療，管道留置有關(guān)：與持續(xù)治療，管道留置有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有引流管引流失效的可能有引流管引流失效的可能有發(fā)生有發(fā)生ICUICU綜合癥的可能綜合癥的可能現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共49頁(yè)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 1. 1.密切觀察患者病情變化，患者生命體征平穩(wěn)密切觀察患者病情變化，患者生命體征平穩(wěn) 2. 2.患者大便次數(shù)減少，恢復(fù)正常排便形態(tài)患者大便次數(shù)減少，恢復(fù)正常排便形態(tài) 3. 3.主訴腹痛減輕緩解主訴腹痛減輕緩解 4. 4.體重增加，無(wú)貧血癥狀或貧血

16、癥狀得到改善，水電解質(zhì)平衡，無(wú)脫水體重增加，無(wú)貧血癥狀或貧血癥狀得到改善，水電解質(zhì)平衡，無(wú)脫水征征 5. 5.焦慮癥狀減輕，能積極主動(dòng)配合焦慮癥狀減輕，能積極主動(dòng)配合 6. 6.主訴活動(dòng)耐力增加主訴活動(dòng)耐力增加 7. 7.住院期間通過(guò)護(hù)士的密切觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥住院期間通過(guò)護(hù)士的密切觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共49頁(yè)護(hù)理措施護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 1. 1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 三短六潔三短六潔 定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理 2. 2.臥床休息，床頭抬高臥床休息，床頭抬高3030，每，每2 2小時(shí)翻身

17、拍背，保持呼吸小時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢，痰液粘稠可霧化吸入道通暢，痰液粘稠可霧化吸入 3. 3.禁食，胃腸減壓禁食，胃腸減壓 （二）病情觀察（二）病情觀察 1. 1.觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔，觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔，24h24h出入量，監(jiān)測(cè)出入量，監(jiān)測(cè)CVPCVP 2. 2.觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)，做好記錄觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)，做好記錄 3. 3.觀察腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度觀察腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度 4. 4.觀察腹部癥狀和體征變化及胃腸減壓、各引流管的性質(zhì)和觀察腹部癥狀和體征變化及胃腸減壓、各引流管的性質(zhì)和量，觀察回腸造瘺的情況量，觀察回腸造瘺的情況5.5.有無(wú)皮

18、膚干燥、彈性差等脫水征象；監(jiān)測(cè)有無(wú)水及電解質(zhì)失衡的現(xiàn)有無(wú)皮膚干燥、彈性差等脫水征象；監(jiān)測(cè)有無(wú)水及電解質(zhì)失衡的現(xiàn)象象 6. 6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥的發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥的發(fā)生現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共49頁(yè)護(hù)理措施護(hù)理措施 （三）癥狀護(hù)理（三）癥狀護(hù)理 1. 1. 疼痛：患者臥床休息，告知其疼痛的原因，給予心理護(hù)理，必要疼痛：患者臥床休息，告知其疼痛的原因，給予心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物止痛時(shí)遵醫(yī)囑藥物止痛 2. 2.腹瀉：注意保持肛周皮膚清潔干燥，便后可用溫水清洗肛腹瀉：注意保持肛周皮膚清潔干燥，便后可用溫水清洗肛周，用周，用3M3M液體敷料和潰瘍粉涂抹保護(hù)等液體敷料和潰瘍粉涂抹保護(hù)等 3.

19、3.體溫過(guò)高：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，積極給予物理降溫措施，必要時(shí)體溫過(guò)高：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，積極給予物理降溫措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫遵醫(yī)囑藥物降溫現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共49頁(yè)護(hù)理措施護(hù)理措施 （四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理 1 1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意三查七對(duì)、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意三查七對(duì) 2 2、掌握各藥物的配藥方法及輸注速度、掌握各藥物的配藥方法及輸注速度 3 3、注意觀察用藥后的療效及有無(wú)不良反應(yīng)，患者主要使用的特、注意觀察用藥后的療效及有無(wú)不良反應(yīng)，患者主要使用的特殊藥物有糖皮質(zhì)殊藥物有糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍），可加重感染、潰瘍、低鉀、高血激素（甲強(qiáng)龍），可加重感染、潰瘍、低鉀、高血壓和糖尿

20、病等，注意用藥的準(zhǔn)確和觀察其不良反應(yīng)；腸外營(yíng)養(yǎng)壓和糖尿病等，注意用藥的準(zhǔn)確和觀察其不良反應(yīng)；腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)(TPN)的應(yīng)用的應(yīng)用 （五）心理護(hù)理（五）心理護(hù)理 因病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，患者具有緊張、焦慮、恐懼等情緒，要向患因病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，患者具有緊張、焦慮、恐懼等情緒，要向患者及家屬講解疾病的特點(diǎn)，配合治療的方法、注意事項(xiàng)，提高患者者及家屬講解疾病的特點(diǎn)，配合治療的方法、注意事項(xiàng)，提高患者的認(rèn)知和行為能力，的認(rèn)知和行為能力，實(shí)施耐心心理疏導(dǎo)，實(shí)施耐心心理疏導(dǎo)，關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者，提高其恢復(fù)健康的信心者，提高其恢復(fù)健康的信心。為病人營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促。為病人營(yíng)造安靜

21、舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物進(jìn)睡眠，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共49頁(yè)護(hù)理措施護(hù)理措施 （六）引流管護(hù)理（六）引流管護(hù)理 （1 1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時(shí)壓迫、扭曲或因）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時(shí)壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。 （2 2）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢）保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無(wú)阻塞或引流管是否脫落。查引

22、流管腔有無(wú)阻塞或引流管是否脫落。 （3 3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無(wú)殘?jiān)?，?zhǔn)確記錄）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無(wú)殘?jiān)?，?zhǔn)確記錄2424小時(shí)引流小時(shí)引流量，并注意引流液的量及性狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢(shì)。量，并注意引流液的量及性狀的變化，以判斷病人病情發(fā)展趨勢(shì)。 （4 4）注意觀察引流管周?chē)つw有無(wú)紅腫、皮膚損傷等情況。）注意觀察引流管周?chē)つw有無(wú)紅腫、皮膚損傷等情況。 （5 5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對(duì)周?chē)つw的刺激，）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對(duì)周?chē)つw的刺激，或由于引流管過(guò)緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種或由于

23、引流管過(guò)緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會(huì)引起其他部位疼痛，局部固定點(diǎn)的疼痛一般是病變所在。劇情況也可能會(huì)引起其他部位疼痛，局部固定點(diǎn)的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。變化。 （6 6）每天早晨更換無(wú)菌引流袋，更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，先消毒）每天早晨更換無(wú)菌引流袋，更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共49頁(yè)護(hù)理措施護(hù)理措施 （七）造瘺口護(hù)理（七

24、）造瘺口護(hù)理 （八）健康教育（八）健康教育 1.1.向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)， 幫助病人養(yǎng)成良好的生活幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣習(xí)慣 2. 2.講解用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，教會(huì)病人自我觀察講解用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，教會(huì)病人自我觀察 3. 3.知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如聽(tīng)音樂(lè)、看知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙和參加力所能及的娛樂(lè)活動(dòng)報(bào)紙和參加力所能及的娛樂(lè)活動(dòng) 4. 4.指導(dǎo)病人及病人家屬的指導(dǎo)病人及病人家屬的 合理選擇飲食，控制飲食合理選擇飲食，控制飲食現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共49頁(yè) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容護(hù)理診斷、

25、目標(biāo)、措施2 病歷匯報(bào)1 相關(guān)疾病知識(shí)3 知識(shí)拓展4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共49頁(yè)相關(guān)疾病知識(shí)相關(guān)疾病知識(shí)克羅恩病克羅恩病 克羅恩病克羅恩病(Crohn(Crohns disease)s disease)是一種原因不明的腸道慢性肉是一種原因不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，病變多位于回腸末端和鄰近結(jié)腸，但全消化道均可芽腫性疾病，病變多位于回腸末端和鄰近結(jié)腸，但全消化道均可受累，呈節(jié)段性、跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹部包塊受累，呈節(jié)段性、跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼

26、、口、肝等腸外損害表現(xiàn)。皮膚、眼、口、肝等腸外損害表現(xiàn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共49頁(yè)病理及發(fā)病機(jī)制病理及發(fā)病機(jī)制【病理】【病理】 1. 1.大體形態(tài)：大體形態(tài)：(1)(1)病變呈節(jié)段或跳躍性分布；病變呈節(jié)段或跳躍性分布；(2)(2)粘膜潰瘍，典型病變特點(diǎn)粘膜潰瘍，典型病變特點(diǎn): :早期淺小潰瘍，后成縱行或橫行的潰瘍?cè)缙跍\小潰瘍，后成縱行或橫行的潰瘍；(3)(3)病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。2.2.組織學(xué)上：組織學(xué)上：(1)(1)非干酪壞死性肉芽腫，由類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成；非干酪壞死性肉芽腫，由類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成；(2)(

27、2)裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；(3)(3)腸壁各層炎癥，伴有充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和纖腸壁各層炎癥，伴有充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和纖維組織增生。維組織增生?！景l(fā)病機(jī)制】【發(fā)病機(jī)制】1.1.體液免疫和細(xì)胞免疫異常；體液免疫和細(xì)胞免疫異常；2.2.感染在感染在CDCD的發(fā)病中可能有一定作用；的發(fā)病中可能有一定作用；3.3.有明顯的種族差異和家族聚集性，提示存在遺傳傾向。有明顯的種族差異和家族聚集性，提示存在遺傳傾向。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共49頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病隱匿、緩漸起病隱匿、緩漸, ,病程較長(zhǎng)，

28、可達(dá)數(shù)月或數(shù)年病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或腸梗阻少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或腸梗阻。病程呈慢性，長(zhǎng)短不等的病程呈慢性，長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期與緩解期活動(dòng)期與緩解期交替，有終交替，有終身復(fù)發(fā)的傾向。身復(fù)發(fā)的傾向。腹痛、腹瀉、體重下降腹痛、腹瀉、體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共49頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀：（1 1）腹痛腹痛 多位于右下腹，與末端回腸病變有關(guān)。餐后腹痛與多位于右下腹，與末端回腸病變有關(guān)。餐后腹痛與胃腸反射有關(guān)。胃腸反射有關(guān)。（2 2）腹瀉腹瀉 多數(shù)

29、每日大便多數(shù)每日大便6969次，一般無(wú)膿血或粘液。次，一般無(wú)膿血或粘液。（3 3）腹部包快）腹部包快 以右下腹和臍周多見(jiàn)。以右下腹和臍周多見(jiàn)。（4 4）瘺管形成）瘺管形成 瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一，往往作為與潰瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一，往往作為與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)。瘍性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)。（5 5）肛門(mén)周?chē)∽儯└亻T(mén)周?chē)∽?肛門(mén)肛門(mén)周?chē)∽儼ǜ亻T(mén)直腸周周?chē)∽儼ǜ亻T(mén)直腸周?chē)撃[形成及肛裂等病圍膿腫形成及肛裂等病變。變。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共49頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2.全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)1.1.發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)。發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)。間歇性間歇性低熱或中度熱低

30、熱或中度熱常見(jiàn)常見(jiàn)弛張高熱伴毒血癥（少數(shù)）弛張高熱伴毒血癥（少數(shù)）少數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)少數(shù)患者以發(fā)熱為主要表現(xiàn)2.2.營(yíng)養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏。青春期前患營(yíng)養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏。青春期前患者常有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。者常有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。3.3.急性發(fā)作期有水和電解質(zhì)紊亂急性發(fā)作期有水和電解質(zhì)紊亂 3. 3.腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn) 以口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和眼病多見(jiàn)以口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和眼病多見(jiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共49頁(yè) 腸梗阻最常見(jiàn)腸梗阻最常見(jiàn) 其次是腹腔膿腫其次是腹腔膿腫偶可并發(fā)急性腸穿孔、大量便血偶可并發(fā)急性

31、腸穿孔、大量便血 累及直腸或結(jié)腸粘膜時(shí)可發(fā)生癌變累及直腸或結(jié)腸粘膜時(shí)可發(fā)生癌變吸收不良綜合征吸收不良綜合征并發(fā)癥并發(fā)癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共49頁(yè)克羅恩病根據(jù)不同病變部位的分類(lèi)與癥狀克羅恩病根據(jù)不同病變部位的分類(lèi)與癥狀病病變變部位部位頻頻率率（%）初初發(fā)發(fā)癥癥狀狀及及體征體征并發(fā)并發(fā)癥癥回盲部40腹痛、腹瀉、發(fā)熱、脂肪瀉、腹部包塊小腸梗阻、內(nèi) 瘺與炎性包塊小腸30腹痛、腹瀉、發(fā)熱、脂肪瀉、腹部包塊與體重減輕 小腸梗阻、內(nèi)瘺、炎性包塊、吸收不良、生長(zhǎng)阻滯結(jié)腸25便血、腹瀉、體重減輕與發(fā)熱貧血、腸瘺、大腸梗阻其他部位(不典型表現(xiàn))5腹瀉、腹痛、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、黃疸、 口腔潰瘍與眼結(jié)合膜炎肛周

32、病，闌尾及上消化道病變，口腔、眼病變，膽汁瘀滯性肝病 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共49頁(yè)結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡作全作全結(jié)腸結(jié)腸及及回回腸腸末段末段檢查檢查?？?。可見(jiàn)見(jiàn)黏膜充血水黏膜充血水腫腫，伴有，伴有圓圓形、形、線(xiàn)線(xiàn)形形潰瘍潰瘍，呈，呈鵝鵝卵石卵石樣樣改改變變，腸腸腔腔狹狹窄僵硬或炎性息肉窄僵硬或炎性息肉樣樣表表現(xiàn)現(xiàn)，病，病變變呈呈節(jié)節(jié)段段性、非性、非對(duì)稱(chēng)對(duì)稱(chēng)性分布，性分布，病病變與變與病病變變之之間間黏膜黏膜正常。正常。左左邊邊是正常是正常結(jié)腸結(jié)腸右右邊邊是克是克羅羅恩恩結(jié)腸結(jié)腸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共49頁(yè)活組織檢查 對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值 典型病

33、理組織學(xué)改變是非干酪樣肉芽腫，典型病理組織學(xué)改變是非干酪樣肉芽腫，還可見(jiàn)裂隙狀潰瘍，固有膜和黏膜下層淋還可見(jiàn)裂隙狀潰瘍，固有膜和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴(kuò)張巴細(xì)胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等。及神經(jīng)節(jié)炎等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共49頁(yè)診斷診斷CrohnCrohn病目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)病史，病目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)病史，X X線(xiàn)和結(jié)腸鏡查進(jìn)行綜線(xiàn)和結(jié)腸鏡查進(jìn)行綜合分析做出臨床診斷，但必須排除腸道感染性疾檢病或非感染性疾病合分析做出臨床診斷，但必須排除腸道感染性疾檢病或非感染性疾病及腸道腫瘤。及腸道腫瘤。項(xiàng)目項(xiàng)目臨床臨床x線(xiàn)線(xiàn)內(nèi)鏡內(nèi)鏡活檢活檢切

34、除標(biāo)本切除標(biāo)本非連續(xù)性或節(jié)段性非連續(xù)性或節(jié)段性病變病變+ + + +鋪路石樣表現(xiàn)或縱鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍行潰瘍+ + + +全壁性炎癥病變?nèi)谛匝装Y病變+ +(腹塊腹塊)+ +(狹窄狹窄)+ +(狹窄狹窄)+ +非干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫+ + +裂裂溝、瘺管溝、瘺管+ + + +肛門(mén)部病變肛門(mén)部病變+ + + +注：具有上述注：具有上述者為疑診；再加上者為疑診；再加上三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診；有第三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診；有第項(xiàng)者項(xiàng)者, ,只要再加上只要再加上三項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)亦可確診三項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)亦可確診現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共49頁(yè)鑒別診斷(1)(1)急性闌尾炎急性闌尾炎：腹瀉少見(jiàn)，：

35、腹瀉少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛比較嚴(yán)重，壓痛限于比較嚴(yán)重，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血白細(xì)胞增加更顯著。，血白細(xì)胞增加更顯著。(2)(2)腸結(jié)核腸結(jié)核：與本病不易鑒別，：與本病不易鑒別，X X線(xiàn)表現(xiàn)也很相似。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助線(xiàn)表現(xiàn)也很相似。結(jié)腸鏡檢查及活檢有助鑒別，活檢組織鑒別，活檢組織抗酸桿菌染色陽(yáng)性抗酸桿菌染色陽(yáng)性有助腸結(jié)核診斷，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽有助腸結(jié)核診斷，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫，而腫，而CrohnCrohn病則為非干酪性肉芽腫。病則為非干酪性肉芽腫。(3)(3)小腸淋巴瘤小腸淋巴瘤：腹部腫塊邊界較清楚，較硬，一般無(wú)壓痛。腹部腫塊邊界較清楚，較硬，一般無(wú)壓痛。癥狀多為持

36、續(xù)性，癥狀多為持續(xù)性，惡化較快。可有淺表淋巴結(jié)和肺門(mén)惡化較快。可有淺表淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大以及肝、脾明顯腫大。小腸活檢以及肝、脾明顯腫大。小腸活檢有助于診斷。有助于診斷。 ( (4 4) )其他：阿米巴腸炎、血吸蟲(chóng)病、藥物性腸?。ㄈ缙渌喊⒚装湍c炎、血吸蟲(chóng)病、藥物性腸?。ㄈ鏝SAIDsNSAIDs）、缺血性腸）、缺血性腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。慮。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共49頁(yè)( (5 5) )潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎(UC)(UC)是一種原因不

37、明的直腸和結(jié)是一種原因不明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥，又稱(chēng)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。腹瀉（粘液血便）腸的慢性炎癥，又稱(chēng)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。腹瀉（粘液血便）、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。腸鏡：粘膜上多發(fā)性淺潰瘍、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。腸鏡：粘膜上多發(fā)性淺潰瘍，粘膜粗糙，細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，假息肉，活檢助診，粘膜粗糙，細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，假息肉，活檢助診斷。斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共49頁(yè)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1.1.一般治療一般治療（1 1）一般給予高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、）一般給予高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、vitB12vitB12（2 2）完

38、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或完全腸外營(yíng)養(yǎng)；完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或完全腸外營(yíng)養(yǎng)；（3 3）戒煙；）戒煙；2.2.藥物治療：藥物治療：（1 1）氨基水楊酸制劑：一般用于控制輕型患者。）氨基水楊酸制劑：一般用于控制輕型患者。（2 2）糖皮質(zhì)激素：控制病情活動(dòng)性最有效的藥，適用于中、重型患）糖皮質(zhì)激素：控制病情活動(dòng)性最有效的藥，適用于中、重型患者。者。（3 3）免疫抑制劑：巰嘌呤適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳）免疫抑制劑：巰嘌呤適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的病例。的病例。（4 4）抗菌藥物：臨床上多將甲硝唑、環(huán)丙沙星等抗菌藥物）抗菌藥物：臨床上多將甲硝唑、環(huán)丙沙星等抗菌藥物與其他藥物聯(lián)用。與其他藥物聯(lián)用。3.3.手術(shù)治療：

39、完全性腸梗阻、瘺、膿腫形成、急性穿孔等情況，手術(shù)治療：完全性腸梗阻、瘺、膿腫形成、急性穿孔等情況，宜用手術(shù)治療宜用手術(shù)治療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共49頁(yè) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施2 病歷匯報(bào)1 相關(guān)疾病知識(shí)3 知識(shí)拓展4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共49頁(yè)知識(shí)拓展知識(shí)拓展造瘺口的護(hù)理造瘺口的護(hù)理 造口就是人體空腔臟器在體表外的非自然性開(kāi)口。造口就是人體空腔臟器在體表外的非自然性開(kāi)口。根據(jù)作用造口分為輸入造口、輸出造口。根據(jù)作用造口分為輸入造口、輸出造口。輸入造口：這一類(lèi)造口常是暫時(shí)性的，需要輸入一些營(yíng)輸入造口：這一類(lèi)造口常是暫時(shí)性的，需要輸入一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。養(yǎng)物質(zhì)。輸出造口：人工制

40、造一個(gè)通道，排出體內(nèi)廢物。根據(jù)輸出造口：人工制造一個(gè)通道，排出體內(nèi)廢物。根據(jù)造口部位造口分為：食管造瘺、胃造瘺、十二指腸造造口部位造口分為：食管造瘺、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺、回腸造瘺、結(jié)腸造瘺、盲腸造瘺、泌瘺、空腸造瘺、回腸造瘺、結(jié)腸造瘺、盲腸造瘺、泌尿造瘺、氣管造瘺。其中結(jié)腸造口有：升結(jié)腸造口、尿造瘺、氣管造瘺。其中結(jié)腸造口有：升結(jié)腸造口、橫結(jié)腸造口、降結(jié)腸造口、乙狀結(jié)腸造口。據(jù)功能分橫結(jié)腸造口、降結(jié)腸造口、乙狀結(jié)腸造口。據(jù)功能分：臨時(shí)性造口和永久性造口。：臨時(shí)性造口和永久性造口。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共49頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共49頁(yè)正常造口現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共49頁(yè)造

41、口周?chē)つw并發(fā)癥刺激性皮炎刺激性皮炎撕脫性皮炎撕脫性皮炎皮膚潰瘍皮膚潰瘍?cè)炜谥車(chē)S水性皮炎造口周?chē)S水性皮炎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共49頁(yè)造瘺口護(hù)理造瘺口護(hù)理（一）評(píng)估（一）評(píng)估1 1、造口的觀察和評(píng)估、造口的觀察和評(píng)估 造口的活力造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤(rùn)。：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤(rùn)。造口的高度和直徑造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般突出腹壁般突出腹壁1-1.5cm1-1.5cm，直徑約，直徑約3-5cm3-5cm。造口的形狀及大小造口的形狀及大?。嚎捎涗洖閳A形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造

42、：可記錄為圓形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造口為圓形口為圓形2 2、造口周?chē)つw的評(píng)估、造口周?chē)つw的評(píng)估正常周?chē)つw是健康和完整的。正常周?chē)つw是健康和完整的。3 3、皮膚粘膜縫線(xiàn)的評(píng)估、皮膚粘膜縫線(xiàn)的評(píng)估檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對(duì)縫線(xiàn)材質(zhì)敏感。正常造檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對(duì)縫線(xiàn)材質(zhì)敏感。正常造口粘膜位于表皮下層，沒(méi)有張力?？谡衬の挥诒砥は聦?，沒(méi)有張力。（二）、造口開(kāi)放前的護(hù)理（二）、造口開(kāi)放前的護(hù)理 用凡士林或生理鹽水紗布外敷造口用凡士林或生理鹽水紗布外敷造口, ,外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換, ,防止感染防止感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共49頁(yè)（三

43、）、造口周?chē)つw護(hù)理（三）、造口周?chē)つw護(hù)理 用溫開(kāi)水清洗造口周?chē)つw，用濕紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并用溫開(kāi)水清洗造口周?chē)つw，用濕紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周?chē)恳匝趸\油加以保護(hù)在造口周?chē)恳匝趸\油加以保護(hù)（四）、造口開(kāi)放后的護(hù)理（四）、造口開(kāi)放后的護(hù)理（1 1）觀察造口有無(wú)異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后）觀察造口有無(wú)異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2 23 3天，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后天，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)放。開(kāi)放。（2 2）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周?chē)┍３衷炜谇鍧?，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周?chē)つw。皮膚。（3 3）造口擴(kuò)張：造口開(kāi)放后，即開(kāi)始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，）造口擴(kuò)張：造口開(kāi)放后，即開(kāi)始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口