神經(jīng)外科論文臨床醫(yī)學(xué)論文醫(yī)學(xué)臨床論文上肢靜脈穿刺中神經(jīng)損傷的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策

1、神經(jīng)外科論文臨床醫(yī)學(xué)論文醫(yī)學(xué)臨床論文：上肢靜脈穿刺中神經(jīng)損傷的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策 摘要目的通過(guò)合理準(zhǔn)確選擇上肢靜脈穿刺部位,運(yùn)用靜脈穿刺技巧,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸液過(guò)程中的問(wèn)題,給予正確干預(yù),達(dá)到靜脈輸液安全。方法結(jié)合解剖知識(shí)分析4例因靜脈穿刺發(fā)生神經(jīng)損傷患者的原因。結(jié)果掌握上肢淺靜脈及神經(jīng)比鄰關(guān)系,準(zhǔn)確選擇上肢靜脈穿刺部位,運(yùn)用穿刺技巧,采用正確體位,能有效避免神經(jīng)損傷。結(jié)論熟悉和掌握上肢淺靜脈及神經(jīng)比鄰關(guān)系,靜脈穿刺順利安全,能減輕患者痛苦,減少護(hù)患糾紛。關(guān)鍵詞靜脈穿刺神經(jīng)損傷護(hù)患糾紛靜脈穿刺是臨床上最基本的護(hù)理技術(shù)操作之一,在護(hù)理工作中占有非常重要的地位,也是每一位護(hù)士應(yīng)該熟練掌握并應(yīng)用的基本功

2、。但是,在臨床操作過(guò)程中難免會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題,甚至因種種原因與患者發(fā)生糾紛。神經(jīng)損傷是少見(jiàn)的靜脈穿刺并發(fā)癥之一1, 2。我科自2006年3月至2009年10月共發(fā)現(xiàn)4例因上肢靜脈穿刺致神經(jīng)損傷的患者,經(jīng)治療后均得到恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。病例資料病例1:患者女性, 46歲,因雙足拇外翻畸形入院行矯形手術(shù),病房輸液穿刺選擇手背橈側(cè)頭靜脈穿刺后,患者出現(xiàn)右手拇指背側(cè)麻木。予理療、口服彌可保藥物處理,約1. 5月后麻木感消失。病例2:患者女性, 29歲,因腰椎間盤(pán)突出癥入院行椎間盤(pán)髓核摘除術(shù),術(shù)后輸液過(guò)程中選擇手背尺側(cè)靜脈穿刺后,患者出現(xiàn)環(huán)小指背側(cè)皮膚麻木刺痛感。予理療、口服彌可保藥物處理, 2個(gè)月后

3、感覺(jué)恢復(fù),麻木感消失。病例3:患者女性, 41歲,因踝關(guān)節(jié)骨折入院行內(nèi)固定手術(shù),術(shù)中輸液上肢給予外展位2h,術(shù)后出現(xiàn)輸液上肢腕關(guān)節(jié)和手指背伸困難。考慮為術(shù)中橈神經(jīng)壓迫損傷所致,給予理療、熱敷及口服藥物治療。約3個(gè)月上肢背伸肌力恢復(fù),伸腕和伸指功能正常。病例4:患者女性, 66歲,尺神經(jīng)炎入院,主訴7個(gè)月前右肘內(nèi)下方靜脈穿刺后即有疼痛麻木放射至環(huán)、小指, 3個(gè)月前出現(xiàn)右前臂尺側(cè)及環(huán)、小指疼痛麻木加重,來(lái)我院就診,以尺神經(jīng)炎行右肘管尺神經(jīng)松解前移手術(shù),后癥狀緩解出院。討論一、 護(hù)士應(yīng)熟悉上肢靜脈穿刺常用靜脈與其比鄰神經(jīng)的解剖關(guān)系。橈神經(jīng)是臂叢最大的分支,它于肱骨中段的橈神經(jīng)溝自后向前下方行走支配肱

4、三頭肌、肱橈肌、伸腕肌、肘肌等,其肌支于肘部肱橈肌深層穿過(guò)旋后肌弓進(jìn)入前臂背側(cè)支配前臂背側(cè)的所有伸肌,共計(jì)11塊肌肉,損傷后出現(xiàn)典型的垂腕垂指畸形。橈神經(jīng)淺支自肱骨外上髁前外側(cè)下降至前臂下1/3部,淺支位于旋后肌前面,肱橈肌后方和橈動(dòng)脈外側(cè),在前臂中1/3,該神經(jīng)支位于肱橈肌后方,緊貼橈動(dòng)脈外側(cè)下行,繼而行于旋前圓肌、指淺屈肌橈側(cè)頭和拇長(zhǎng)屈肌腱前面,約在腕關(guān)節(jié)上方7cm處淺支離開(kāi)橈動(dòng)脈,經(jīng)肱橈肌腱的深面轉(zhuǎn)至前臂的背側(cè),穿出深筋膜,經(jīng)深肌支持帶淺面下行至手背區(qū),分成45支指背神經(jīng)。在手背,通常與前臂外側(cè)皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)的分支相交通。尺神經(jīng)是臂叢神經(jīng)的分支,其走向是自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)來(lái),在肱動(dòng)脈內(nèi)

5、側(cè)下行至臂中部,在臂中部穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后區(qū),走向內(nèi)后下方,經(jīng)內(nèi)上髁后下方的尺神經(jīng)溝,再向下穿尺側(cè)腕屈肌進(jìn)入前臂前區(qū),伴尺動(dòng)脈下行。主干向遠(yuǎn)側(cè)在屈肌支持帶前面、豌豆骨外側(cè)、尺動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)進(jìn)入手掌。尺神經(jīng)與尺動(dòng)脈一起在前臂遠(yuǎn)側(cè)穿過(guò)屈肌支持帶淺部的深面分為淺深支。尺神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)端發(fā)出尺神經(jīng)手背支,于尺骨莖突上方約2·0cm處繞向手背,分3分支分布于手背尺側(cè)半及尺側(cè)兩個(gè)半指背側(cè)皮膚3?；颊?:穿刺部位為橈骨莖突處的頭靜脈,此靜脈在臨床穿刺中較常用,然而此靜脈與橈神經(jīng)淺支比鄰。患者2:穿刺部位為腕背部尺骨莖突遠(yuǎn)端,即手背靜脈網(wǎng)中尺側(cè)靠近腕關(guān)節(jié)處的一靜脈,而尺神經(jīng)手背支在此處通過(guò)。患者3:為手術(shù)

6、過(guò)程中上肢長(zhǎng)時(shí)間外展位壓迫橈神經(jīng)所致?；颊?:主訴為7個(gè)月前右肘部靜脈穿刺后即有疼痛麻木放射至環(huán)小指,入院后尺神經(jīng)炎診斷明確。本組中,病例l和3分別為橈神經(jīng)淺支和橈神經(jīng)主干損傷所致;而病例2和4則分別為尺神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)主干損傷所致。二、 合理選擇穿刺部位,運(yùn)用靜脈穿刺技巧,提高穿刺成功率。臨床操作中,進(jìn)行穿刺、輸液的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。尤其對(duì)于年老、肥胖、消瘦、水腫、脫水等血管條件差的患者應(yīng)合理選擇穿刺部位,正確運(yùn)用靜脈穿刺技巧,提高穿刺成功率,避免不良事件及護(hù)患糾紛的發(fā)生。我們認(rèn)為: 1)護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常溫習(xí)解剖學(xué)知識(shí),了解神經(jīng)的走向和分布,穿刺時(shí)以免損傷神經(jīng)。2)靜脈穿刺前先評(píng)估患者血管情況,

7、血管條件差者盡量避免在神經(jīng)分布區(qū)進(jìn)行穿刺;需在這些區(qū)域穿刺者,應(yīng)正確應(yīng)用穿刺技巧。對(duì)于年老靜脈易滑動(dòng)者,左手拉緊皮膚以固定血管,以15°角從血管正面或右側(cè)快速進(jìn)皮刺入血管易成功,若未成功,不宜在同一部位(偏左或偏右)反復(fù)穿刺;對(duì)于肥胖、浮腫的患者應(yīng)選擇粗血管,用拇指沿血管走行按壓使之暴露,消毒后快速進(jìn)針易成功,若未成功,也不宜反復(fù)穿刺;對(duì)于脫水或血管充盈不足的患者可在穿刺前給予熱敷,穿刺時(shí)手臂下垂扎止血帶,這樣手背淺靜脈充盈度最佳4;對(duì)于消瘦患者,進(jìn)針不可過(guò)深?？傊?對(duì)于血管條件差的患者護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)了解血管的特點(diǎn),看清走向,摸清深淺和粗細(xì),進(jìn)針前比一下針體與血管長(zhǎng)度決定進(jìn)針長(zhǎng)短,可

8、提高穿刺成功率5。本組中,病例4為穿刺部位和深度選擇不當(dāng)所致。手背部靜脈穿刺是臨床工作中常用的操作,在此操作中更需認(rèn)真觀察患者的每一個(gè)變化和主訴。穿刺中病人出現(xiàn)劇痛或觸電感時(shí),立刻拔針更換穿刺部位,并觀察患者的肢體感覺(jué)、疼痛持續(xù)時(shí)間和活動(dòng)功能。如發(fā)生神經(jīng)損傷,患肢不宜過(guò)多活動(dòng),可進(jìn)行理療或遵醫(yī)囑使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,并做好患者心理護(hù)理。三、 術(shù)中肢體保護(hù):在護(hù)理操作中特別是靜脈穿刺后讓病人處于舒適的體位,會(huì)使患者得到良好地休養(yǎng)并很好的配合治療,減少因體位的不適而產(chǎn)生的各種不必要遺憾?；颊咧w的最佳位置為休息位,但因疾病、治療、手術(shù)體位等多方面的影響,肢體處于被動(dòng)狀態(tài)也普遍存在。對(duì)于這些患者要多巡視

9、觀察,傾聽(tīng)患者主訴,在病情、治療允許的情況下給予更換肢體位置,活動(dòng)肢體,避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫而產(chǎn)生的不良并發(fā)癥。比如病例3中,如果我們注意到橈神經(jīng)在上臂的走行,其在橈神經(jīng)溝內(nèi)緊貼骨干,更易造成長(zhǎng)時(shí)間壓迫的損傷,在輸液過(guò)程中避免因?yàn)轶w位的擺放不適而造成的不良并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于昏迷、術(shù)中意識(shí)不清的患者更應(yīng)加強(qiáng)巡視,給予被動(dòng)位的肢體加襯墊保護(hù)。綜上所述,靜脈穿刺是最基本的臨床護(hù)理操作之一,是醫(yī)院治療與搶救患者的重要手段,靜脈穿刺的安全問(wèn)題受到越來(lái)越多的關(guān)注。雖然靜脈穿刺引起神經(jīng)損傷的發(fā)生較少,但在臨床操作中還是應(yīng)注意經(jīng)常溫習(xí)局部解剖知識(shí),選擇適宜的穿刺部位,熟練應(yīng)用穿刺技巧,盡可能做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快,一針見(jiàn)血