慢性乙型肝炎教程課件VIP

1、慢性乙型肝炎教程病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)漯河市第二漯河市第二(d r)人民醫(yī)院人民醫(yī)院漯河市兒童醫(yī)院漯河市兒童醫(yī)院內(nèi)二科內(nèi)二科 陳鵬程陳鵬程第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn) 定義定義 由多種肝炎病毒引起的，以肝損害為主的一由多種肝炎病毒引起的，以肝損害為主的一組全身性傳染病組全身性傳染病 按病原學(xué)分類按病原學(xué)分類 目前已明確的有目前已明確的有甲型、乙型、丙型、丁甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型病毒性肝炎型、戊型五型病毒性肝炎 按臨床經(jīng)過(guò)分為急性按臨床經(jīng)過(guò)分為急性(jxng)肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化淤膽

2、型肝炎和肝炎肝硬化 各型肝炎臨床表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為各型肝炎臨床表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、乏力、食欲減退、厭油、惡心、腹脹、肝脾腫大及肝功能異常，部分厭油、惡心、腹脹、肝脾腫大及肝功能異常，部分可出現(xiàn)黃疸?？沙霈F(xiàn)黃疸。其中甲型及戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性感其中甲型及戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞染，經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝口途徑傳播，乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳炎大多呈慢性感染，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播播第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎(n yn) 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HB

3、V）屬嗜肝）屬嗜肝DNA病毒科病毒科 電鏡下血清中存在三種形式的顆粒電鏡下血清中存在三種形式的顆粒(kl)：1.大球形顆粒大球形顆粒 完整的完整的HBV顆粒（又名顆粒（又名Dana顆粒），內(nèi)含乙肝表面抗原顆粒），內(nèi)含乙肝表面抗原(HBsAg)，乙肝病毒脫氧核糖核酸（，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA），），DNA聚合酶（聚合酶（DNAP），乙肝核心抗原（），乙肝核心抗原（HBcAg）,大球形大球形顆粒是乙肝病毒復(fù)制的主題；顆粒是乙肝病毒復(fù)制的主題；2.小球形顆粒；小球形顆粒；3.絲狀絲狀或管狀顆粒。后兩種顆粒僅有或管狀顆粒。后兩種顆粒僅有HBsAg組成，不含核組成，不含核酸，無(wú)傳染性。酸，無(wú)

4、傳染性。 HBV對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受，線及一般濃度的消毒劑均能耐受，10010分鐘，分鐘，6510小時(shí)或壓力蒸汽滅菌可滅活。小時(shí)或壓力蒸汽滅菌可滅活。第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病原學(xué)病原學(xué) 基因基因(jyn)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 乙肝病毒基因乙肝病毒基因(jyn)組為不完全組為不完全的環(huán)狀雙股的環(huán)狀雙股DNA，由正，由正 鏈（短鏈鏈（短鏈S）和負(fù)）和負(fù)鏈（長(zhǎng)鏈鏈（長(zhǎng)鏈L）構(gòu)成）構(gòu)成 HBV基因組基因組4個(gè)開放讀碼區(qū)均位于個(gè)開放讀碼區(qū)均位于L鏈，分鏈，分別是別是S區(qū)、區(qū)、C區(qū)、區(qū)、X區(qū)、區(qū)、P區(qū)，其中區(qū)，其中S

5、區(qū)又分區(qū)又分為前為前S1區(qū)、前區(qū)、前S2區(qū)、區(qū)、S區(qū)三個(gè)編碼區(qū)，分別區(qū)三個(gè)編碼區(qū)，分別編碼前編碼前S1蛋白、前蛋白、前S2蛋白和蛋白和HBsAg，C區(qū)區(qū)由前由前C基因及基因及C基因組成，編碼乙肝基因組成，編碼乙肝e抗原抗原（HBeAg）和乙肝核心抗原（）和乙肝核心抗原（HBcAg）第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病原學(xué)病原學(xué) 抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng) 1.乙肝表面抗原（乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗體（抗）和乙肝表面抗體（抗HBs）成人感染后最早成人感染后最早1-2周，最遲周，最遲11-12周血中首先出現(xiàn)周血中首先出現(xiàn)HBsAg，急性自限性感染時(shí)，急性自限性感染時(shí)HBsAg多持續(xù)多

6、持續(xù)1-6周，最周，最長(zhǎng)可達(dá)長(zhǎng)可達(dá)20周。無(wú)癥狀攜帶者和慢性周。無(wú)癥狀攜帶者和慢性(mn xng)患者血中患者血中HBsAg可持續(xù)多年，甚至終生?？箍沙掷m(xù)多年，甚至終生。抗HBs在急性自限性在急性自限性HBV感染后期，感染后期， HBsAg陰轉(zhuǎn)后一段時(shí)間開始出現(xiàn)，陰轉(zhuǎn)后一段時(shí)間開始出現(xiàn)，6-12個(gè)月達(dá)高峰，可持續(xù)多年，但滴度會(huì)逐漸下降，個(gè)月達(dá)高峰，可持續(xù)多年，但滴度會(huì)逐漸下降，一般在一般在10年內(nèi)轉(zhuǎn)陰?？鼓陜?nèi)轉(zhuǎn)陰?？笻Bs是一種保護(hù)性抗體，其是一種保護(hù)性抗體，其出現(xiàn)表示對(duì)出現(xiàn)表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期，過(guò)去感有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期，過(guò)去感染和乙肝疫苗接種后染和乙肝疫苗接種后。第五頁(yè)

7、，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病原學(xué)病原學(xué) 2.前前S1、前、前S2抗原和前抗原和前S1、前、前S2抗體抗體 前前S1（PreS1）抗原在急性感染早期緊隨）抗原在急性感染早期緊隨HBsAg在血中出現(xiàn)，很快陰轉(zhuǎn)提示病毒清在血中出現(xiàn)，很快陰轉(zhuǎn)提示病毒清除和病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)除和病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)(chx)陽(yáng)性預(yù)示感染慢性陽(yáng)性預(yù)示感染慢性化?；?前前S1、前、前S2抗原陽(yáng)性均是病毒存在和復(fù)制抗原陽(yáng)性均是病毒存在和復(fù)制的指標(biāo)。前的指標(biāo)。前S1、前、前S2抗體均為保護(hù)性抗體，抗體均為保護(hù)性抗體，前前S2抗體還可作為判斷乙肝疫苗免疫效果抗體還可作為判斷乙肝疫苗免疫效果的觀察指標(biāo)的觀察指標(biāo)。第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢

8、性乙型肝炎教程病原學(xué)病原學(xué) 3.乙肝核心抗原（乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝核心抗體（抗）和乙肝核心抗體（抗HBc） HBcAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)和主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)和Dana顆粒核心，故顆粒核心，故HBcAg是是HBV復(fù)制的標(biāo)志復(fù)制的標(biāo)志 HBcAg有很強(qiáng)的免疫原性，有很強(qiáng)的免疫原性，HBV感染者幾乎都能檢感染者幾乎都能檢測(cè)出抗測(cè)出抗HBc 在急性自限性在急性自限性HBV感染過(guò)程中，感染過(guò)程中，HBsAg已經(jīng)消失而抗已經(jīng)消失而抗HBs尚未出現(xiàn)尚未出現(xiàn)(chxin)前，血中只能檢測(cè)出抗前，血中只能檢測(cè)出抗HBcIgM和抗和抗HBe的時(shí)期，稱為的時(shí)期，稱為HBV感染的窗口期感染的窗口期第七

9、頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病原學(xué)病原學(xué) 4.乙肝乙肝e 抗原（抗原（HBeAg）和乙肝）和乙肝e抗體（抗抗體（抗HBe） HBeAg在在HBV感染感染(gnrn)中作為免疫耐受因中作為免疫耐受因子，其存在提示患者處于高感染子，其存在提示患者處于高感染(gnrn)低應(yīng)答低應(yīng)答期，持續(xù)存在預(yù)示慢性化，期，持續(xù)存在預(yù)示慢性化， HBeAg是是HBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志，活動(dòng)性復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志， HBeAg消消失而抗失而抗HBe出現(xiàn)稱為血清轉(zhuǎn)換。出現(xiàn)稱為血清轉(zhuǎn)換。第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病原學(xué)病原學(xué) 分子生物學(xué)標(biāo)志分子生物學(xué)標(biāo)志HBV DNA 和和 DNAP 兩者均位于兩者

10、均位于HBV核心部位，是核心部位，是HBV復(fù)制和復(fù)制和傳染性強(qiáng)的直接標(biāo)志。定量檢測(cè)傳染性強(qiáng)的直接標(biāo)志。定量檢測(cè)HBV DNA對(duì)判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒對(duì)判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效藥物療效(lioxio)等有重要意義。等有重要意義。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 1.傳染源傳染源 主要主要(zhyo)是急、慢性乙型肝炎患者和是急、慢性乙型肝炎患者和HBV攜攜帶者。主要為慢性肝炎和乙肝病毒攜帶者，帶者。主要為慢性肝炎和乙肝病毒攜帶者，傳染性和血中的傳染性和血中的HBV DNA載量呈正比載量呈正比。第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性

11、乙型肝炎教程流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 2.傳播途徑傳播途徑 （1）.母嬰傳播母嬰傳播 包括宮內(nèi)感染（妊娠期胎盤包括宮內(nèi)感染（妊娠期胎盤輕微剝離）、圍生期傳播（母嬰傳播的主要輕微剝離）、圍生期傳播（母嬰傳播的主要方式）、分娩后傳播（親密接觸）方式）、分娩后傳播（親密接觸） （2）.血液、體液傳播血液、體液傳播 輸血、血制品、共用輸血、血制品、共用剃刀、針刺剃刀、針刺(zhn c)、器官移植、共用注射器，、器官移植、共用注射器，密切接觸和性傳播也是重要的傳播途徑密切接觸和性傳播也是重要的傳播途徑 （3）其他途徑傳播）其他途徑傳播 理論上有消化道、昆蟲理論上有消化道、昆蟲等傳播的可

12、能性，但實(shí)際意義不大等傳播的可能性，但實(shí)際意義不大第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 3.人群易感性人群易感性 抗抗HBs陰性者，包括未感染乙肝及未接種乙陰性者，包括未感染乙肝及未接種乙肝疫苗者。肝疫苗者。 高危人群高危人群 HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒、陽(yáng)性母親的新生兒、 HBsAg陽(yáng)性者家屬陽(yáng)性者家屬(jish)、反復(fù)輸血及血制品、反復(fù)輸血及血制品者、血液透析患者、多個(gè)性伴侶者、靜脈藥者、血液透析患者、多個(gè)性伴侶者、靜脈藥癮者、接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者癮者、接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn

13、xu) 4.流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 我國(guó)我國(guó)HBsAg總陽(yáng)性率為總陽(yáng)性率為7.18% 流行病學(xué)特點(diǎn)：（流行病學(xué)特點(diǎn)：（1）.地區(qū)差異：南部高于地區(qū)差異：南部高于北部，西部高于東部，農(nóng)村高于城市北部，西部高于東部，農(nóng)村高于城市(chngsh)；（2）.性別差異：男性高于女性；（性別差異：男性高于女性；（3）.有有家庭聚集現(xiàn)象；（家庭聚集現(xiàn)象；（4.）嬰幼兒感染多見；）嬰幼兒感染多見；（5）.以散發(fā)為主；（以散發(fā)為主；（6）.無(wú)明顯的季節(jié)性無(wú)明顯的季節(jié)性第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全明確乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前

14、尚未完全明確肝細(xì)胞損傷機(jī)肝細(xì)胞損傷機(jī)制制 HBV侵入人體后，未被單核侵入人體后，未被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除的病毒到達(dá)肝臟，的病毒到達(dá)肝臟，HBV包膜與肝細(xì)胞融合，導(dǎo)致包膜與肝細(xì)胞融合，導(dǎo)致HBV侵入，并侵入，并在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。感染感染HBV后的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸后的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸1.當(dāng)機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)當(dāng)機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)-不發(fā)生免疫應(yīng)答不發(fā)生免疫應(yīng)答-多成為無(wú)癥狀多成為無(wú)癥狀攜帶者攜帶者2.當(dāng)免疫功能當(dāng)免疫功能(gngnng)正常正常-表現(xiàn)為急性肝炎表現(xiàn)為急性肝炎-大部分患者病毒徹大部分患者病毒徹底清除底清除3.當(dāng)機(jī)體免疫力低下、不完全免疫耐受當(dāng)機(jī)體免疫力低下

15、、不完全免疫耐受-可導(dǎo)致慢性肝炎甚至肝硬可導(dǎo)致慢性肝炎甚至肝硬化和晚期肝病化和晚期肝病4.當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)-引起補(bǔ)體系統(tǒng)激活，大量細(xì)胞因子參與引起補(bǔ)體系統(tǒng)激活，大量細(xì)胞因子參與-大片狀肝細(xì)胞壞死，重型肝炎（肝衰竭）大片狀肝細(xì)胞壞死，重型肝炎（肝衰竭）第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制 乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制 1.免疫耐受免疫耐受 免疫耐受是關(guān)鍵因素，免疫耐受是關(guān)鍵因素， HBsAg大量產(chǎn)生是大量產(chǎn)生是導(dǎo)致免疫耐受的主要原因。導(dǎo)致免疫耐受的主要原因。 2.感染感染HBV的年齡：也是判斷慢性化的最好指標(biāo)，的年齡：也是判

16、斷慢性化的最好指標(biāo)，感染年齡越小，慢性化的可能性越高。圍生期感染年齡越小，慢性化的可能性越高。圍生期90%，嬰幼兒嬰幼兒25%-30%，青少年和成人，青少年和成人5%-10%。 3.慢性慢性HBV感染者的自然病程感染者的自然病程(bngchng)分四期分四期 免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低復(fù)制期，再活免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低復(fù)制期，再活躍期躍期第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理解剖病理解剖 1.基本病變基本病變 各型病毒性肝炎的基本病理各型病毒性肝炎的基本病理(bngl)改變以肝細(xì)改變以肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，同時(shí)伴有程度不同的胞彌漫性變性、壞死，同時(shí)伴有程度不同的炎癥細(xì)

17、胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生為特炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生為特征征 除肝損傷外，胰、腎、腦、關(guān)節(jié)、皮膚、心除肝損傷外，胰、腎、腦、關(guān)節(jié)、皮膚、心血管系統(tǒng)也可有一定損害。血管系統(tǒng)也可有一定損害。 肝細(xì)胞變性通常表現(xiàn)為氣球樣變和嗜酸性變。肝細(xì)胞變性通常表現(xiàn)為氣球樣變和嗜酸性變。第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理解剖病理解剖肝細(xì)胞壞死根據(jù)其形態(tài)范圍分為肝細(xì)胞壞死根據(jù)其形態(tài)范圍分為單細(xì)胞壞死單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死（肝小葉內(nèi)數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死）點(diǎn)狀壞死（肝小葉內(nèi)數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死）灶狀壞死（肝小葉內(nèi)小群肝細(xì)胞壞死）灶狀壞死（肝小葉內(nèi)小群肝細(xì)胞壞死）碎屑狀壞死（碎屑狀壞死（PN，肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間肝細(xì)胞

18、的壞死），肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間肝細(xì)胞的壞死）橋接壞死（橋接壞死（BN，小葉中央，小葉中央(zhngyng)靜脈之間或中央靜脈之間或中央(zhngyng)靜靜脈與匯管區(qū)之間或匯管區(qū)之間形成的條索狀肝細(xì)胞壞死）脈與匯管區(qū)之間或匯管區(qū)之間形成的條索狀肝細(xì)胞壞死）融合壞死（多個(gè)小葉范圍融合的壞死）融合壞死（多個(gè)小葉范圍融合的壞死）炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是判斷肝炎活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)，浸潤(rùn)細(xì)胞主要為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是判斷肝炎活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)，浸潤(rùn)細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理病理(bngl) 各臨床類型肝炎的病理各臨床類型肝炎的病理(bngl)特特點(diǎn)點(diǎn) 1.急性肝炎急性肝炎 常見肝腫

19、大，肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變，常見肝腫大，肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變，肝細(xì)胞點(diǎn)、灶狀壞死，伴有匯管區(qū)炎癥細(xì)胞肝細(xì)胞點(diǎn)、灶狀壞死，伴有匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死區(qū)肝細(xì)胞再生，網(wǎng)狀支架和膽小浸潤(rùn)及壞死區(qū)肝細(xì)胞再生，網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常管結(jié)構(gòu)正常(zhngchng)，黃疸型肝炎可有明顯的，黃疸型肝炎可有明顯的肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積。肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積。 急性肝炎出現(xiàn)碎屑狀壞死，提示極可能轉(zhuǎn)為急性肝炎出現(xiàn)碎屑狀壞死，提示極可能轉(zhuǎn)為慢性慢性第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理解剖病理解剖 2.慢性肝炎慢性肝炎 肝細(xì)胞變性和點(diǎn)灶狀壞死，常發(fā)生肝細(xì)胞變性和點(diǎn)灶狀壞死，常發(fā)生(fshng)肝細(xì)肝細(xì)胞碎屑狀壞死和

20、橋接壞死，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞胞碎屑狀壞死和橋接壞死，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成。病變進(jìn)一步發(fā)浸潤(rùn)，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成。病變進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致肝硬化展可導(dǎo)致肝硬化。第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理解剖病理解剖3.重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）（1）.急性重型肝炎（急性肝衰竭）：肝細(xì)胞呈一次性壞死，急性重型肝炎（急性肝衰竭）：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊（超過(guò)可呈大塊（超過(guò)2/3）或亞大塊壞死（）或亞大塊壞死（1/2-2/3）或橋接壞死，伴）或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架(zhji)塌陷或部分塌陷，周圍塌陷或部分塌陷，周圍有中性

21、粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)纖維間隔形成，無(wú)明顯肝細(xì)胞再生。肉眼有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)纖維間隔形成，無(wú)明顯肝細(xì)胞再生。肉眼觀察肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細(xì)胞呈紅色，殘余肝組觀察肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細(xì)胞呈紅色，殘余肝組織淤膽呈黃色，故稱為紅色或黃色肝萎縮織淤膽呈黃色，故稱為紅色或黃色肝萎縮（2）.亞急性重型肝炎：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死，亞急性重型肝炎：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死，較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞有程較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積，肉眼可見肝臟表度不等的再

22、生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積，肉眼可見肝臟表面有大小不等的結(jié)節(jié)面有大小不等的結(jié)節(jié)第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理解剖病理解剖 （3.）慢加急性（亞急性）重型肝炎：在慢）慢加急性（亞急性）重型肝炎：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上發(fā)生新的程度不等性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）.慢性重型肝炎：主要為彌漫性肝纖維慢性重型肝炎：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴分布化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴分布(fnb)不不均的肝細(xì)胞壞死均的肝細(xì)胞壞死第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理解剖病理解剖 4.肝炎肝硬化肝炎肝硬化 （1）

23、.活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴慢性活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴慢性(mn xng)炎炎癥，假小葉邊界不清癥，假小葉邊界不清（2）.靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚假小葉邊界清楚 5.淤膽型肝炎：有輕度急性肝炎病變以及肝淤膽型肝炎：有輕度急性肝炎病變以及肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成及細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成及匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張。匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張。第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理病理(bngl)生理生理 一一.黃疸黃疸(hungdn) 以肝細(xì)胞性黃疸為主，肝細(xì)胞通透性增加及以肝細(xì)胞性黃疸為主，肝細(xì)胞通透性增加及膽紅素

24、的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙而引膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙而引起黃疸起黃疸 總膽紅素總膽紅素17.1-34.2umol/L時(shí)肉眼看不出黃時(shí)肉眼看不出黃疸，為隱性黃疸，大于疸，為隱性黃疸，大于34.2umol/L時(shí)為顯性時(shí)為顯性黃疸。黃疸。第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理病理(bngl)生理生理 二二.肝性腦病肝性腦病 1.血氨基毒性產(chǎn)物蓄積血氨基毒性產(chǎn)物蓄積 2.支鏈氨基酸支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失調(diào)芳香族氨基酸比例失調(diào) 3.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 某些胺類化合物不能被清除某些胺類化合物不能被清除(qngch)，通過(guò)血腦屏障取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)，通過(guò)血腦

25、屏障取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙傳導(dǎo)發(fā)生障礙 肝性腦病誘因：高蛋白飲食、消化道出血、大量利尿肝性腦病誘因：高蛋白飲食、消化道出血、大量利尿?qū)е碌外浶詨A中毒、低鈉血癥、合并感染、大量放腹導(dǎo)致低鉀性堿中毒、低鈉血癥、合并感染、大量放腹水、使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑水、使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理病理(bngl)生理生理 三、出血三、出血(ch xi) 重型肝炎時(shí)多種凝血因子合成減少、肝硬化重型肝炎時(shí)多種凝血因子合成減少、肝硬化脾功能亢進(jìn)致血小板減少、脾功能亢進(jìn)致血小板減少、DIC導(dǎo)致凝血因?qū)е履蜃蛹把“逑木梢鸪鲅蛹把“逑木梢鸪鲅?肝硬化門脈

26、高壓引起出血肝硬化門脈高壓引起出血。第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理病理(bngl)生理生理 四四.急性腎功能不全（肝腎綜合癥或功能性急性腎功能不全（肝腎綜合癥或功能性腎衰竭）腎衰竭） 有效循環(huán)血量下降，腎血管收縮有效循環(huán)血量下降，腎血管收縮(shu su)，導(dǎo)，導(dǎo)致腎灌注不足，出現(xiàn)功能性腎衰竭，若病情致腎灌注不足，出現(xiàn)功能性腎衰竭，若病情持續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性損害持續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性損害第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理病理(bngl)生理生理 五五.肝肺綜合癥肝肺綜合癥 重型重型(zhngxng)肝炎和肝硬化患者可持續(xù)肺水腫、間質(zhì)性肺肝炎和肝硬化患者可持續(xù)肺水腫

27、、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液、低氧血癥等病理和功能改炎、盤狀肺不張、胸腔積液、低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合癥變，統(tǒng)稱為肝肺綜合癥 根本原因?yàn)榉蝺?nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流，嚴(yán)重根本原因?yàn)榉蝺?nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流，嚴(yán)重影響氣體交換功能，使肺通氣影響氣體交換功能，使肺通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 主要表現(xiàn)為低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥，出現(xiàn)胸悶、主要表現(xiàn)為低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥，出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、頭暈癥狀，嚴(yán)重真氣促、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、頭暈癥狀，嚴(yán)重真暈厥或昏迷。暈厥或昏迷。第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理病理(bngl)生理生理 六六.

28、腹水腹水 重型重型(zhngxng)肝炎和肝硬化時(shí)，醛固酮分泌過(guò)肝炎和肝硬化時(shí)，醛固酮分泌過(guò)多和利鈉激素合成減少而導(dǎo)致鈉潴留，鈉水多和利鈉激素合成減少而導(dǎo)致鈉潴留，鈉水潴留是早期腹水形成的主要原因潴留是早期腹水形成的主要原因 門靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過(guò)門靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過(guò)多時(shí)后期腹水形成的主要原因多時(shí)后期腹水形成的主要原因第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乙型肝炎潛伏期乙型肝炎潛伏期1-6個(gè)月，平均個(gè)月，平均3個(gè)月個(gè)月 一一.急性肝炎急性肝炎 包括急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎，成人急性乙包括急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎，成人急性乙型

29、肝炎約型肝炎約10%轉(zhuǎn)為慢性轉(zhuǎn)為慢性 1.急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎 分三期，總病程分三期，總病程2-4個(gè)月。個(gè)月。 （1）.黃疸前期黃疸前期 起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)為：全身起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)為：全身乏力、食欲減退、厭油、惡心乏力、食欲減退、厭油、惡心( xn)、嘔吐、腹脹、肝、嘔吐、腹脹、肝區(qū)隱痛不適、有時(shí)有腹痛、腹瀉、便秘癥狀，肝功區(qū)隱痛不適、有時(shí)有腹痛、腹瀉、便秘癥狀，肝功能異常表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（能異常表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，持續(xù)）升高，持續(xù)5-7天天第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

30、（2）.黃疸期黃疸期 乏力及消化道癥狀減輕，尿黃加深、鞏膜及乏力及消化道癥狀減輕，尿黃加深、鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，皮膚出現(xiàn)黃疸，1-3周內(nèi)黃疸達(dá)高峰，可有一過(guò)性糞色變周內(nèi)黃疸達(dá)高峰，可有一過(guò)性糞色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。80%有肝有肝腫大。質(zhì)軟，有肝區(qū)壓痛及叩擊痛，約腫大。質(zhì)軟，有肝區(qū)壓痛及叩擊痛，約10%有脾腫大，有脾腫大，肝功能檢測(cè)肝功能檢測(cè)ALT及膽紅素升高，尿膽紅素陽(yáng)性，持續(xù)及膽紅素升高，尿膽紅素陽(yáng)性，持續(xù)2-6周周 （3）.恢復(fù)期：精神食欲好轉(zhuǎn)恢復(fù)期：精神食欲好轉(zhuǎn)(hozhun)，乏力緩解，消化，乏力緩解，消化道癥狀減輕或消失，

31、黃疸消退，肝脾回縮，肝功能逐步道癥狀減輕或消失，黃疸消退，肝脾回縮，肝功能逐步恢復(fù)正常。持續(xù)恢復(fù)正常。持續(xù)1-2月。月。第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎(n yn) 癥狀與黃疸型肝炎相似，但癥狀輕微，無(wú)黃癥狀與黃疸型肝炎相似，但癥狀輕微，無(wú)黃疸表現(xiàn)，主要為全身乏力、食欲減退、惡心、疸表現(xiàn)，主要為全身乏力、食欲減退、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛，少數(shù)患者有短暫發(fā)熱、嘔腹脹、肝區(qū)疼痛，少數(shù)患者有短暫發(fā)熱、嘔吐、腹瀉癥狀，肝大，質(zhì)軟，有輕壓痛和叩吐、腹瀉癥狀，肝大，質(zhì)軟，有輕壓痛和叩痛，肝功能輕中度異常，恢復(fù)快，病程約痛，肝功能輕中度異常，恢復(fù)快，

32、病程約2-3個(gè)月，癥狀輕，發(fā)病率高，易被漏診。個(gè)月，癥狀輕，發(fā)病率高，易被漏診。第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二二.慢性慢性(mn xng)乙型肝炎乙型肝炎 急性乙型肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙肝病毒感染，本次急性乙型肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙肝病毒感染，本次再次出現(xiàn)乙型肝炎癥狀、體征、肝功能異常者，可診斷為再次出現(xiàn)乙型肝炎癥狀、體征、肝功能異常者，可診斷為慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 對(duì)發(fā)病日期不明確者或無(wú)乙型肝炎病史者，根據(jù)肝組織對(duì)發(fā)病日期不明確者或無(wú)乙型肝炎病史者，根據(jù)肝組織病理學(xué)或流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合分析病理學(xué)或流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合

33、分析符合慢性乙型肝炎表現(xiàn)者也可診斷為慢性乙型肝炎。符合慢性乙型肝炎表現(xiàn)者也可診斷為慢性乙型肝炎。 臨床表現(xiàn)：乏力、食欲缺乏、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等癥臨床表現(xiàn)：乏力、食欲缺乏、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等癥狀，肝大，質(zhì)地中等硬度，有輕觸痛，可有脾腫大，病情狀，肝大，質(zhì)地中等硬度，有輕觸痛，可有脾腫大，病情較重者可伴有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。肝功能檢查較重者可伴有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。肝功能檢查異常。異常。第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 根據(jù)根據(jù)HBeAg陽(yáng)性與否可分為陽(yáng)性與否可分為HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎及陽(yáng)性乙型肝炎及HBeAg陰性乙型肝炎陰

34、性乙型肝炎根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重三度根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重三度1.輕度慢性乙型肝炎：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能僅輕度慢性乙型肝炎：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能僅1-2項(xiàng)輕度異常項(xiàng)輕度異常2.中度慢性乙型肝炎：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間中度慢性乙型肝炎：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間3.重度慢性乙型肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、尿重度慢性乙型肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、尿黃、便溏、伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門脈高壓黃、便溏、伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)

35、門脈高壓者，實(shí)驗(yàn)室檢查者，實(shí)驗(yàn)室檢查ALT及及AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低，反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低，A/G比值異常，丙種比值異常，丙種球蛋白明顯升高。除上述條件外，凡白蛋白球蛋白明顯升高。除上述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于五倍正常值上限，膽紅素大于五倍正常值上限(shngxin)，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PTA）40%-60%，膽堿酯酶，膽堿酯酶2500U/L，四項(xiàng)，四項(xiàng)檢查中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性乙型肝炎檢查中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性乙型肝炎第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三三.重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（

36、肝衰竭）重型肝炎臨床上表現(xiàn)為表現(xiàn)為一系列肝衰竭的癥候群：極度疲乏、嚴(yán)重型肝炎臨床上表現(xiàn)為表現(xiàn)為一系列肝衰竭的癥候群：極度疲乏、嚴(yán)重消化道癥狀重消化道癥狀(zhngzhung)、神經(jīng)精神癥狀、神經(jīng)精神癥狀(zhngzhung)（嗜睡、性格改（嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷），明顯出血現(xiàn)象。變、煩躁不安、昏迷），明顯出血現(xiàn)象?？沙霈F(xiàn)肝臭、中毒性鼓腸、肝腎綜合癥等。可出現(xiàn)肝臭、中毒性鼓腸、肝腎綜合癥等。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，可見撲翼樣震顫和病理反射。肝黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，可見撲翼樣震顫和病理反射。肝功能異常，多數(shù)出現(xiàn)膽功能異常，多數(shù)出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象酶分離現(xiàn)象凝血酶原時(shí)間（凝血酶

37、原時(shí)間（PT）顯著延長(zhǎng)及凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（）顯著延長(zhǎng)及凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PTA）明顯降低（明顯降低（40%），總膽紅素每日上升），總膽紅素每日上升17.1umol/L，或總，或總膽紅素大于膽紅素大于171umol/L，血氨升高，血氨升高誘因：過(guò)度疲勞，營(yíng)養(yǎng)不良，精神刺激、飲酒、藥物、重疊誘因：過(guò)度疲勞，營(yíng)養(yǎng)不良，精神刺激、飲酒、藥物、重疊感染、合并細(xì)菌感染、妊娠、并發(fā)其他急慢性疾病等感染、合并細(xì)菌感染、妊娠、并發(fā)其他急慢性疾病等第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型(zhngxng)肝炎分類肝炎分類 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，重型根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)

38、展速度，重型(zhngxng)肝炎可分為四類肝炎可分為四類 1.急性重型肝炎：又稱爆發(fā)性肝炎，起病急急性重型肝炎：又稱爆發(fā)性肝炎，起病急驟，發(fā)病驟，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病為特度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群，發(fā)病多有誘因，病死率征的肝衰竭癥候群，發(fā)病多有誘因，病死率高，常死于肝腎功能衰竭、大出血、腦水腫高，常死于肝腎功能衰竭、大出血、腦水腫、腦疝。病程一般不超過(guò)、腦疝。病程一般不超過(guò)3周周。第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型(zhngxng)肝炎分類肝炎分類 2.亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，起病急，發(fā)病亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，起病急

39、，發(fā)病2周周-26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群 首先出現(xiàn)首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者為腦病型度以上肝性腦病者為腦病型 首先出現(xiàn)腹水及其他相關(guān)癥狀者為腹水型首先出現(xiàn)腹水及其他相關(guān)癥狀者為腹水型 晚期出現(xiàn)難治性并發(fā)癥：消化道大出血、嚴(yán)重感染、腦晚期出現(xiàn)難治性并發(fā)癥：消化道大出血、嚴(yán)重感染、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)水腫、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)(shtio)等，一旦出現(xiàn)肝等，一旦出現(xiàn)肝腎綜合癥，預(yù)后極差腎綜合癥，預(yù)后極差 病程較長(zhǎng)，超過(guò)病程較長(zhǎng)，超過(guò)3月至數(shù)月，易轉(zhuǎn)為慢性肝炎及肝硬化月至數(shù)月，易轉(zhuǎn)為慢性肝炎及肝硬化第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型(zh

40、ngxng)肝炎分類肝炎分類 3.慢加急性（亞急性）重型肝炎：在慢性肝慢加急性（亞急性）重型肝炎：在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 4.慢性重型肝炎：在肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹慢性重型肝炎：在肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹水水(fshu)、門脈高壓、凝血功能障礙、肝性腦、門脈高壓、凝血功能障礙、肝性腦病等癥狀，預(yù)后差，病死率高病等癥狀，預(yù)后差，病死率高第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型(zhngxng)肝炎分期肝炎分期 亞急性重型肝炎和慢加急性（亞急性）重肝亞急性重型肝炎和慢加急性（亞急性）重肝根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可

41、分為早、中、晚根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可分為早、中、晚三期三期 實(shí)際上肝炎整個(gè)發(fā)病過(guò)程是連續(xù)的，臨床上實(shí)際上肝炎整個(gè)發(fā)病過(guò)程是連續(xù)的，臨床上進(jìn)行重肝分類、分期有利于判斷病情，采取進(jìn)行重肝分類、分期有利于判斷病情，采取有效治療、科學(xué)有效治療、科學(xué)(kxu)判斷預(yù)后、以降低病死判斷預(yù)后、以降低病死率率第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型(zhngxng)肝炎分期肝炎分期 1.早期早期 嚴(yán)重乏力并有明顯厭食、嘔吐、腹脹等消化嚴(yán)重乏力并有明顯厭食、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，總膽紅素道癥狀，總膽紅素171umol/L，有出血傾，有出血傾向向(qngxing)，30%PTA40%，

42、未發(fā)生肝性腦，未發(fā)生肝性腦病和其他并發(fā)癥病和其他并發(fā)癥第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型(zhngxng)肝炎分期肝炎分期 2.中期中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)在肝衰竭早期表現(xiàn)(bioxin)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下兩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下兩條之一條之一 （1）.有有度肝性腦病或明顯腹水、感染度肝性腦病或明顯腹水、感染 （2）.有出血傾向有出血傾向20%PTA30%第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型(zhngxng)肝炎分期肝炎分期 3.晚期晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)的基礎(chǔ)在肝衰竭中期表現(xiàn)的基礎(chǔ)(jch)上，病情進(jìn)一上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位

43、瘀斑）步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑），PTA20%，并出現(xiàn)以下四條之一：肝腎，并出現(xiàn)以下四條之一：肝腎綜合癥、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、綜合癥、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、度度以上肝性腦病以上肝性腦病第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎淤膽型肝炎(n yn) 四四.淤膽型肝炎淤膽型肝炎 又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。是以肝內(nèi)膽汁又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。是以肝內(nèi)膽汁(dnzh)淤積為主淤積為主要表現(xiàn)的一種臨床類型，表現(xiàn)為梗阻性黃疸的特征：要表現(xiàn)的一種臨床類型，表現(xiàn)為梗阻性黃疸的特征：肝腫大、皮膚瘙癢、糞色變淺、黃疸深，但消化道癥肝腫大、皮膚瘙癢、糞色變淺、黃疸深，但消化

44、道癥狀較輕狀較輕 肝功能檢查總膽紅素增加，以直接膽紅素升高為主肝功能檢查總膽紅素增加，以直接膽紅素升高為主。ALT、AST可惡明顯升高，可惡明顯升高，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA60%，應(yīng)排除其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸，應(yīng)排除其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸 分急性淤膽型肝炎和慢性淤膽型肝炎分急性淤膽型肝炎和慢性淤膽型肝炎第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝炎肝炎(n yn)肝硬化肝硬化 活動(dòng)性肝硬化：有肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，乏力，活動(dòng)性肝硬化：有肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，乏力，消化道癥狀，消化道癥狀，ALT升高，黃疸，白蛋白下降升高，黃疸，白蛋白下降，肝縮小質(zhì)地變硬，脾腫大，伴

45、靜脈曲張，肝縮小質(zhì)地變硬，脾腫大，伴靜脈曲張，門靜脈增寬、脾靜脈增寬等門脈高壓門靜脈增寬、脾靜脈增寬等門脈高壓(goy)表表現(xiàn)現(xiàn) 靜止性肝硬化：無(wú)肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，癥狀輕微靜止性肝硬化：無(wú)肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，癥狀輕微或無(wú)不適感，有肝硬化體征或無(wú)不適感，有肝硬化體征第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝炎肝炎(n yn)肝硬化肝硬化 代償期肝硬化：早期肝硬化，代償期肝硬化：早期肝硬化，Child-Pugh A級(jí)。白蛋白級(jí)。白蛋白35g/L，PTA60%，可有，可有門脈高壓門脈高壓(goy)，但無(wú)腹水、上消化道出血、，但無(wú)腹水、上消化道出血、肝性腦病。肝性腦病。 失代償期肝硬化：中晚期肝

46、硬化，失代償期肝硬化：中晚期肝硬化， Child-Pugh B、C級(jí)。有明顯肝功能異常和失代級(jí)。有明顯肝功能異常和失代償征象。白蛋白償征象。白蛋白35g/L，A/G1，總膽紅，總膽紅素大于素大于35umol/L，PTA60%。有腹水、。有腹水、肝性腦病、門脈高壓性上消化道出血。肝性腦病、門脈高壓性上消化道出血。第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程并發(fā)癥并發(fā)癥肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、脂肪肝、肝癌肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、脂肪肝、肝癌肝外并發(fā)癥：膽道炎癥肝外并發(fā)癥：膽道炎癥(ynzhng)、胰腺炎、糖尿病、心肌炎、腎小球、胰腺炎、糖尿病、心肌炎、腎小球腎炎、腎小管酸中毒腎炎、腎小管酸中毒重型肝炎并發(fā)癥：

47、重型肝炎并發(fā)癥：1.肝性腦?。憾喟l(fā)生于重型肝炎及肝硬化肝性腦?。憾喟l(fā)生于重型肝炎及肝硬化2.上消化道出血：嘔血、黑便。誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染上消化道出血：嘔血、黑便。誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合癥等。、肝腎綜合癥等。3.肝腎綜合癥：嚴(yán)重肝病終末期的表現(xiàn)。少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥肝腎綜合癥：嚴(yán)重肝病終末期的表現(xiàn)。少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂。、電解質(zhì)紊亂。4.感染：重肝易發(fā)生難以控制的感染，以腹膜、肺、膽道多見，革蘭感染：重肝易發(fā)生難以控制的感染，以腹膜、肺、膽道多見，革蘭氏陰性菌為主，細(xì)菌多來(lái)源于腸道，與腸道微生態(tài)失衡有關(guān)氏陰性菌為主，細(xì)菌多來(lái)源于腸道，與腸道微生態(tài)失衡有關(guān)第四十五頁(yè)，

48、共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 一一.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查(jinch) 急性肝炎初期白細(xì)胞可升高，重型肝炎白細(xì)急性肝炎初期白細(xì)胞可升高，重型肝炎白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，肝硬化合胞升高，紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，肝硬化合并脾功能亢進(jìn)者可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞、紅并脾功能亢進(jìn)者可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞均下降情況細(xì)胞均下降情況 二二.尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查 溶血性黃疸以尿膽原升高為主，梗阻性黃疸溶血性黃疸以尿膽原升高為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素升高為主以尿膽紅素升高為主第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)三三.肝功能檢查肝功能檢查1.丙

49、氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），位于肝細(xì)胞包漿內(nèi)，肝炎時(shí)），位于肝細(xì)胞包漿內(nèi)，肝炎時(shí)升高，在正常值升高，在正常值3倍以內(nèi)為輕度，倍以內(nèi)為輕度，3-10倍為中度，高于倍為中度，高于10倍為重倍為重度異常度異常2.天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），位于細(xì)胞核線粒體內(nèi)，肝炎時(shí)），位于細(xì)胞核線粒體內(nèi)，肝炎時(shí)升高，升高超過(guò)升高，升高超過(guò)ALT時(shí)提示肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重。急性肝炎時(shí)提示肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重。急性肝炎AST持續(xù)高持續(xù)高水平，提示轉(zhuǎn)為慢性的可能性大水平，提示轉(zhuǎn)為慢性的可能性大3.谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：在膽管炎癥谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：在膽管炎癥(ynzhng)和梗阻時(shí)顯著升高和梗阻時(shí)顯著升高4.

50、堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALP或或AKP）：肝內(nèi)外膽汁排泄受阻時(shí)回流入）：肝內(nèi)外膽汁排泄受阻時(shí)回流入血而升高血而升高5.乳酸脫氫酶：不特異乳酸脫氫酶：不特異6.膽堿酯酶：在肝細(xì)胞內(nèi)合成，肝損傷越重?cái)?shù)值越低。膽堿酯酶：在肝細(xì)胞內(nèi)合成，肝損傷越重?cái)?shù)值越低。第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)膽紅素檢查膽紅素檢查是判斷肝損傷嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一，膽酶分離提示病情嚴(yán)重是判斷肝損傷嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一，膽酶分離提示病情嚴(yán)重。重肝的診斷指標(biāo)之一。重肝的診斷指標(biāo)之一。血清白蛋白檢查血清白蛋白檢查肝硬化及重肝時(shí)白蛋白下降，球蛋白增加肝硬化及重肝時(shí)白蛋白下降，球蛋白增加

51、(zngji)凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度檢查凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度檢查PTA是判斷重肝預(yù)后最敏感的指標(biāo)，是判斷重肝預(yù)后最敏感的指標(biāo)，20%提示預(yù)后不良提示預(yù)后不良血氨：肝性腦病時(shí)血氨升高血氨：肝性腦病時(shí)血氨升高血糖：重肝時(shí)血糖可降低血糖：重肝時(shí)血糖可降低血漿膽固醇：血漿膽固醇：60%-80%在肝細(xì)胞合成，肝損傷越重，數(shù)值越在肝細(xì)胞合成，肝損傷越重，數(shù)值越低，預(yù)后越差。低，預(yù)后越差。第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 總膽汁酸總膽汁酸 肝炎活動(dòng)肝炎活動(dòng)(hu dng)時(shí)總膽汁酸升高。時(shí)總膽汁酸升高。 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：篩查和早期診斷原發(fā)性）：篩查和早期診斷

52、原發(fā)性肝癌（肝癌（HCC）的指標(biāo)，肝炎時(shí)可升高，重肝）的指標(biāo)，肝炎時(shí)可升高，重肝時(shí)升高提示預(yù)后好。時(shí)升高提示預(yù)后好。第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 乙肝五項(xiàng)乙肝五項(xiàng) HBsAg 抗抗HBs HBeAg 抗抗HBe 抗抗HBc 乙肝病毒乙肝病毒DNA載量（載量（HBV DNA）：是反映）：是反映(fnyng)乙肝病乙肝病毒復(fù)制和傳染的直接指標(biāo)。毒復(fù)制和傳染的直接指標(biāo)。第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(jinch) 上腹部彩超、上腹部彩超、CT、磁共振檢查有利于肝硬、磁共振檢查有利于肝硬化、肝癌化、肝癌(n

53、 i)的鑒別的鑒別第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查(jinch) 肝穿刺病理肝穿刺病理(bngl)檢查對(duì)明確肝內(nèi)炎癥及纖維檢查對(duì)明確肝內(nèi)炎癥及纖維化分級(jí)有重要價(jià)值化分級(jí)有重要價(jià)值第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程診斷診斷(zhndun) 多數(shù)患者根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)，結(jié)多數(shù)患者根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)，結(jié)合病原學(xué)、生化學(xué)檢測(cè)及影像學(xué)檢查可明確合病原學(xué)、生化學(xué)檢測(cè)及影像學(xué)檢查可明確診斷，疑難病例可行肝活體組織檢查一診斷，疑難病例可行肝活體組織檢查一.流流行病學(xué)資料行病學(xué)資料 與乙肝患者或攜帶者密切接觸，高危人群與乙肝患者或攜帶者密切接觸，高危人群 二二.

54、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乙型肝炎可出現(xiàn)各型肝炎癥狀，故所有乙型肝炎可出現(xiàn)各型肝炎癥狀，故所有(suyu)出現(xiàn)肝炎癥狀者結(jié)合乙肝流行病學(xué)資料均可出現(xiàn)肝炎癥狀者結(jié)合乙肝流行病學(xué)資料均可有乙型肝炎的可能有乙型肝炎的可能第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程診斷診斷(zhndun) 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 乙肝五項(xiàng)：分為乙肝五項(xiàng)：分為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎和陽(yáng)性的慢性乙型肝炎和HBeAg抗原陰性的慢性乙型肝炎抗原陰性的慢性乙型肝炎 慢性慢性HBV攜帶者：攜帶者：HBV DNA陽(yáng)性，一年內(nèi)連續(xù)陽(yáng)性，一年內(nèi)連續(xù)(linx)隨訪三次，隨訪三次，ALT及及AST均正常均正常 非活動(dòng)性非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：

55、攜帶者： HBsAg陽(yáng)性，陽(yáng)性， HBeAg陰性陰性， HBV DNA陰性，一年內(nèi)連續(xù)隨訪三次，陰性，一年內(nèi)連續(xù)隨訪三次，ALT均正均正常常 隱匿性慢性乙型肝炎：隱匿性慢性乙型肝炎： HBsAg陰性，血清或肝組織陰性，血清或肝組織中中HBV DNA陽(yáng)性，有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)陽(yáng)性，有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷1.感染中度性肝病感染中度性肝病漢坦病毒、漢坦病毒、EB病毒、鉤端螺旋體、血吸蟲等引起的肝炎病毒、鉤端螺旋體、血吸蟲等引起的肝炎2.酒精性肝病酒精性肝病長(zhǎng)期大量飲酒，肝炎病毒標(biāo)志物陰性長(zhǎng)期大量飲酒，肝炎病毒標(biāo)志物陰性3.藥物性肝損

56、傷藥物性肝損傷停藥后大多可逐漸恢復(fù)停藥后大多可逐漸恢復(fù)4.自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化等自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化等5.肝外梗阻性黃疸肝外梗阻性黃疸胰腺癌，但總管結(jié)石、膽道蛔蟲癥胰腺癌，但總管結(jié)石、膽道蛔蟲癥6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝及妊娠急性脂肪肝肥胖，妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病，或并發(fā)胰腺炎，重度黃疸，肝臟縮小，嚴(yán)重肥胖，妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病，或并發(fā)胰腺炎，重度黃疸，肝臟縮小，嚴(yán)重(ynzhng)低血糖及低蛋白血癥，病情重低血糖及低蛋白血癥，病情重第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程治療治療(zhlio) 治療原則治療原則

57、注意身心休息、給予合理營(yíng)養(yǎng)、保持心理平注意身心休息、給予合理營(yíng)養(yǎng)、保持心理平衡、輔以適當(dāng)藥物衡、輔以適當(dāng)藥物(yow)，忌酒，避免使用損，忌酒，避免使用損害肝臟藥物害肝臟藥物(yow)第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程治療治療(zhlio) 一一.急性乙型肝炎急性乙型肝炎 多為自限性，一般可恢復(fù)多為自限性，一般可恢復(fù)(huf) 以一般治療和對(duì)癥治療為主以一般治療和對(duì)癥治療為主 休息，清淡易消化飲食，補(bǔ)充維生素休息，清淡易消化飲食，補(bǔ)充維生素 保肝藥物：谷胱甘肽、甘草酸制劑、多烯磷保肝藥物：谷胱甘肽、甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿等脂酰膽堿等 一般不需抗病毒治療，重肝除外一般不需抗病毒治療，重

58、肝除外第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程治療治療(zhlio) 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 根據(jù)具體情況采取以抗病毒治療為核心的綜根據(jù)具體情況采取以抗病毒治療為核心的綜合治療方案合治療方案 一一.一般治療一般治療 適當(dāng)休息：重者臥床休息適當(dāng)休息：重者臥床休息 合理營(yíng)養(yǎng)：高蛋白，高熱量，高維生素易消合理營(yíng)養(yǎng)：高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，避免高糖，禁酒化飲食，避免高糖，禁酒 心理平衡心理平衡(pnghng)：心理治療，要有信心：心理治療，要有信心第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程治療治療(zhlio) 二二.藥物治療藥物治療(zhlio) 1.改善和恢復(fù)肝功能：改善和恢復(fù)肝功能：

59、1.非特異性護(hù)肝藥：維生素、葡非特異性護(hù)肝藥：維生素、葡醛內(nèi)酯、谷胱甘肽；醛內(nèi)酯、谷胱甘肽；2.降酶藥：五味子制劑聯(lián)苯雙酯，降酶藥：五味子制劑聯(lián)苯雙酯，甘草提取物；甘草提取物；3.退黃藥物：腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，丹退黃藥物：腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，丹參。茵梔黃等，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重時(shí)可慎重應(yīng)用皮質(zhì)激素參。茵梔黃等，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重時(shí)可慎重應(yīng)用皮質(zhì)激素 2.免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié) 胸腺肽、云芝多糖等藥物胸腺肽、云芝多糖等藥物 3.抗纖維化抗纖維化 丹參，冬蟲夏草等丹參，冬蟲夏草等 4.抗病毒治療抗病毒治療第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。慢性乙型肝炎教程治療治療(zhlio)4.抗病毒治療抗病毒治療-慢性乙型肝炎最重要

60、的治療慢性乙型肝炎最重要的治療抗病毒治療的目標(biāo)：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能減輕肝抗病毒治療的目標(biāo)：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能減輕肝組織病變，減少和延緩肝硬化失代償、肝衰竭組織病變，減少和延緩肝硬化失代償、肝衰竭(shuiji)、肝癌的發(fā)生，、肝癌的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間適應(yīng)癥適應(yīng)癥（1）.HBV DNA10的的5次方拷貝次方拷貝/ml（HBeAg陰性者為陰性者為10的的4次次方拷貝方拷貝/ml）（2）.ALT2ULN（正常值上限），如應(yīng)用干擾素治療，（正常值上限），如應(yīng)用干擾素治療，ALT應(yīng)小應(yīng)小于于10 ULN，血清總膽紅素應(yīng)小于，血清