10-6心臟起搏器植入術(shù)應(yīng)急預(yù)案

1、宣威市人民醫(yī)院心臟起搏器植入診療應(yīng)急預(yù)案一、總則1 .各項(xiàng)手術(shù)前必須做好充分的準(zhǔn)備，包括設(shè)備的運(yùn)行情況、物品的準(zhǔn)備、搶救藥品的準(zhǔn)備等。2 .術(shù)者應(yīng)于術(shù)前充分考慮患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，制定出詳實(shí)的手術(shù)方案，做好應(yīng)急的特殊物 品的準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備。3 . 一旦出現(xiàn)緊急意外情況按照如下流程進(jìn)行搶救工作：第一時(shí)間，術(shù)者為主要負(fù)責(zé)人（有特殊安排者除外）指揮現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行搶救，搶救效果好的，待患者病情穩(wěn)定后，據(jù)情況繼續(xù)手術(shù)或終止；如在場(chǎng)人員自己處理有困難，應(yīng)立即提出緊急會(huì)診要求，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員協(xié)助搶救，同時(shí)通知醫(yī)務(wù)處；如有必要，應(yīng)報(bào)告給主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)；及時(shí)與患者家屬溝通，通報(bào)患者病情和搶救情況，以征得家屬理解；

2、搶救過(guò)程中要有專人負(fù)責(zé)記錄醫(yī)囑和患者的病情變化情況，當(dāng)時(shí)記錄不全的搶救結(jié)束后立即補(bǔ)記。處理完后召開討論會(huì)，分析出現(xiàn)緊急情況的原因、搶救是否及時(shí)、存在的問(wèn)題，從中 得出教訓(xùn)、以及改進(jìn)方案等，并詳細(xì)記錄備案。4、本應(yīng)急預(yù)案適用于心內(nèi)科開展的冠脈介入手術(shù)、起搏器安置與及心內(nèi)電生理檢查與射頻消融術(shù)、先心病介入封堵術(shù)等心臟病介入手術(shù)。二、實(shí)施細(xì)則1、介入診療術(shù)中可能因?qū)Ч茕摻z等器械引起血管或心肌穿孔導(dǎo)致心包積液，需要立即行心包穿刺和引流。2、介入器械、藥物干擾心臟敏感區(qū)域可能引起或加重心律失常，甚至出現(xiàn)危及生命的室速、 室顫或心臟停搏），情況危急時(shí)需要 藥物、電復(fù)律或起搏器植入。3、病情和病變性質(zhì)決定介

3、入術(shù)的策略，有時(shí)于介入術(shù)中臨時(shí)改變計(jì)劃，會(huì)向家屬交待。4、介入術(shù)中心臟、血管內(nèi)血栓形成或脫落，以及器械的斷裂或脫落可能造成血管阻塞，引起心肌梗死、中風(fēng)、肺栓塞或其他部位缺血，情況危急時(shí)會(huì)考慮中斷手術(shù)。5、部分介入術(shù)需聯(lián)合應(yīng)用抑制血液凝固的藥物，可能誘發(fā)或加重出血，包括傷口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重出血時(shí)需要輸血、壓迫、腔鏡、外科手術(shù)等處理。6、患者可能對(duì)消毒劑、對(duì)比劑或其他藥物、材料過(guò)敏，出現(xiàn)皮疹、頭 暈、呼吸困難、休 克、溶血等，予相應(yīng)處理，情況不能控制應(yīng)終止手術(shù)。7、急診介入治療過(guò)程會(huì)出現(xiàn)再灌注綜合征如：血壓下降、室性心律失常、心動(dòng)過(guò)緩等，可予多巴胺、利多卡因、阿托品等

4、靜推。血壓升高應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓等生命體征給予患者心理安慰，消除其緊張情緒，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜盡可能排除引起患者血壓升高的因素（焦慮、緊張等）血壓仍持續(xù)很高，給予相應(yīng)降壓藥（如卡托普利、心痛定、亞寧定、硝普鈉等）【應(yīng)急預(yù)案】1 .密監(jiān)測(cè)患者血壓等生命體征；2 .給予患者心理安慰，消除其緊張情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮等；3 .告知患者手術(shù)前一晚保證休息，術(shù)前排空大小便，盡可能排除術(shù)中引起患者血壓升高的因素；4、血壓仍持續(xù)很高，給予相應(yīng)口服降壓藥如硝苯地平片 ，卡托普利等；或靜脈給予烏拉地 爾等藥物控制血壓。血壓下降應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及心率、血氧飽和度、面色

5、、尿量等情況因禁食禁飲引起的血壓下降，術(shù)中可給予適當(dāng)補(bǔ)液、擴(kuò)容，必要時(shí)多巴胺泵入行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先準(zhǔn)備搶救藥品（阿托品、多巴胺、腎上腺素等）【應(yīng)急預(yù)案】1 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及心率、血氧飽和度、面色、尿量等情況；2 .做好術(shù)前宣教，行頸動(dòng)脈支架術(shù)患者術(shù)前一天停服降壓藥；3 .因禁食禁飲引起的血壓下降，術(shù)中可給予補(bǔ)液、擴(kuò)容治療，依據(jù)心率和血壓恢復(fù)情況， 決定是否使用升壓藥物治療 ；4 .行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺、腎上腺素等藥物，并密切監(jiān)測(cè) 壓力變化。躁動(dòng)應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】與病人交流分散其注意力，緩解患者緊張不安的情緒患者有意識(shí)障礙者，必要時(shí)可給予適當(dāng)約束密切觀

6、察患者神志及生命體征變化躁動(dòng)仍影響操作的進(jìn)行，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物（如安定等）【應(yīng)急預(yù)案】1 .給予心理安撫，與病人交流分散其注意力，緩解患者緊張不安的情緒；2 .患者本身可能有意識(shí)障礙者，經(jīng)過(guò)家屬同意必要時(shí)可給予適當(dāng)約束；3 .密切觀察患者神志及生命體征變化4 .若躁動(dòng)仍影響操作的進(jìn)行，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物如地西泮、咪達(dá)哇侖等。心率減慢應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及心率、血氧飽和度、面色等情況對(duì)既往有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩史的高?；颊?，加強(qiáng)觀察術(shù)中可囑患者用力咳嗽行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先，準(zhǔn)備好搶救藥品及器材（如阿托品、多巴胺、腎上腺素 等）【應(yīng)急預(yù)案】1 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及

7、心率、血氧飽和度、面色等情況 ；2 .對(duì)既往有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩史的高?；颊?，加強(qiáng)觀察；3 .術(shù)中可囑患者用力咳嗽（咳嗽可刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，使心率加快）；4 .行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前預(yù)先，準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺、腎上腺素等藥物，依據(jù)心率 和血壓自行恢復(fù)情況，遵醫(yī)囑決定是否使用藥物治療或植入臨時(shí)起搏器，同時(shí)備好除顫 器。穿刺處血月中應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】采用指壓止血方法在醫(yī)生按壓的同時(shí)，注意觀察穿刺側(cè)肢體的顏色假性動(dòng)脈瘤請(qǐng)外科會(huì)診安慰患者，囑其保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)局部血月中及淤血者，在術(shù)后加強(qiáng)交接【應(yīng)急預(yù)案】1 .觀察穿刺失敗后按壓是否正確，采用指壓止血方法；2 .在按壓的同時(shí)，注意觀察穿刺側(cè)肢體的

8、顏色；3 .假性動(dòng)脈瘤請(qǐng)外科會(huì)診；4 .安慰患者，囑其保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng);5 .局部血月中及淤血者，在術(shù)后加強(qiáng)交接。腹膜后出血應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】疑有腹膜后出血，應(yīng)立即停用抗凝劑相關(guān)檢查（腹部CT等）酌情使用魚精蛋白中和肝素取平臥位，腹脹嚴(yán)重者給予胃腸減壓，嚴(yán)密觀察生命體征可根據(jù)情況使用止血藥物同時(shí)進(jìn)行交叉配血，快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，并根據(jù)情況給予輸血造影中發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，可使用球囊壓迫止血如以上方法均告失敗，應(yīng)及時(shí)用外科方法開放止血?！緫?yīng)急預(yù)案】1 .如懷疑有腹膜后出血，應(yīng)立即停用抗凝劑，行腹部 CT等相關(guān)檢查必要時(shí)使用魚精蛋白 中和肝素（1mgfi精蛋白中和100單位肝素，魚精蛋白一次用

9、量不超過(guò) 50mg。2 . 一旦確診腹膜后出血要立即給予平臥位，腹脹嚴(yán)重者給予插胃管達(dá)到胃腸減壓的目的。必要時(shí)給予灌腸處理。3 .可根據(jù)情況使用止血藥物。4 .同時(shí)進(jìn)行交叉配血，快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，并根據(jù)情況給予輸血。5 .如造影中發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，可使用球囊壓迫止血，如長(zhǎng)時(shí)間壓迫也不能終止出血，可 考慮放帶膜支架以封閉出血點(diǎn)。6 .如以上方法均告失敗，應(yīng)及時(shí)用外科方法開放止血腦出血應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、神經(jīng)功能等情況術(shù)中正確肝素化，監(jiān)測(cè)ACT劑量合理準(zhǔn)確一旦出現(xiàn)了腦出血，立即遵醫(yī)囑給予魚精蛋白去肝素化頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30° ,嚴(yán)密觀察生命體征、嘔吐

10、情況給予脫水、降壓、止血藥物注意水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄出入量做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備【應(yīng)急預(yù)案】1 .術(shù)中正確肝素化，監(jiān)測(cè) ACT劑量合理準(zhǔn)確；2 .嚴(yán)密觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)患者有腦出血癥狀（頭痛、嘔吐、 意識(shí)障礙、失語(yǔ)等）時(shí), 做好急救準(zhǔn)備；3 . 一旦確診腦出血，立即給予中和肝素藥物如魚精蛋白， 密切監(jiān)測(cè)血壓變化并嚴(yán)格控制血 壓。4 .保持呼吸道通暢，頭部抬高15-30° ,頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入；5 .給予快速滴入20 %甘露醇等降低顱內(nèi)壓、解除腦血管痙攣等搶救藥物；6 .密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度、血糖、肢體活動(dòng)，適度降低血壓在理想 水平；7

11、 .有呼吸道阻塞者，將下頜向前托起，可應(yīng)用口咽通氣管防止舌后墜；若患者出現(xiàn)呼吸不 規(guī)則、呼吸表淺呈潮式呼吸等；血氧飽和度逐漸降低時(shí)，行氣管插管或氣管切開術(shù)，給予機(jī)械通氣；8 .注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色及量，并做好記錄，有咖啡色嘔吐物時(shí)，提示上消化道出 血，給予對(duì)癥處理；9 .做好急診手術(shù)前的準(zhǔn)備，做好搶救記錄。造影劑過(guò)敏應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】術(shù)中注意病人反應(yīng)若出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)應(yīng)立即停止手術(shù)給予地米5-10mg靜推，應(yīng)用血管活性藥物和抗組胺藥物保持呼吸道通暢，給氧，及時(shí)吸出口鼻分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開、心肺復(fù)蘇等急救措施，做好搶救記錄【應(yīng)急預(yù)案】1 .為預(yù)防造影劑過(guò)敏，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史

12、，對(duì)有過(guò)敏史患者做好碘過(guò)敏試驗(yàn)；2 .術(shù)中注意病人反應(yīng)；3 .若出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)應(yīng)立即停止手術(shù)；4 .遵醫(yī)囑給予地米5-10mg靜推，應(yīng)用腎上腺素等血管活性藥物和抗組胺藥物，如多巴胺、 間羥胺、異丙嗪等，擴(kuò)充血容量；5 .保持呼吸道通暢，給氧，及時(shí)吸出口鼻分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開、心肺復(fù)蘇等急救措施，做好搶救記錄支架內(nèi)血栓形成或無(wú)復(fù)流應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】術(shù)前規(guī)范抗栓治療造影后認(rèn)真讀片，觀察血栓負(fù)荷情況，必要時(shí)在球囊擴(kuò)張前抽吸血栓如果發(fā)生血栓，立即再次測(cè)定 ACT按測(cè)定結(jié)果調(diào)整肝素的用量可送入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸完全抽吸后血栓仍然存在，可給予替羅非班或溶栓藥物及硝普鈉冠脈內(nèi)注入，血流完全

13、受阻，可給與球囊再次擴(kuò)張【應(yīng)急預(yù)案】1 .術(shù)前規(guī)范抗栓治療，造影后認(rèn)真讀片，觀察血栓負(fù)荷情況，必要時(shí)在球囊擴(kuò)張前抽吸血 栓2 .如果發(fā)生血栓，應(yīng)立即再次測(cè)定 ACT根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整肝素的用量。3 .送入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸4 .如果完全抽吸后血栓仍然存在，完全抽吸后血栓仍然存在，可給予替羅非班或溶栓藥物 及硝普鈉等（尿激酶、r-PA）冠脈內(nèi)注入，血流完全受阻，可給與球囊再次擴(kuò)張。迷走反射應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】密切觀察神志、心率、心律、血壓、呼吸變化一旦出現(xiàn)血壓急劇下降，心率小于 50次/分，面色蒼白，立即遵醫(yī)囑給予阿托品 1mg靜推補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，備齊搶救藥品，按壓力度適宜，對(duì)于疼痛敏感患者可皮

14、下給予利多卡因拔管30分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀， 立即救治術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿，協(xié)助穿刺肢體移動(dòng)【應(yīng)急預(yù)案】1 .密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸變化；2 . 一旦出現(xiàn)血壓急劇下降、心率小于 50次/分、面色蒼白，立即給予阿托品1mg靜推；3 .補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，并備齊搶救藥品（阿托品、腎上腺素、利多卡因、多巴胺等） 。壓迫 止血時(shí)按壓力度以摸到足背動(dòng)脈為直，兩側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓， 緊張、傷口巨痛的患者，必須使患者身心放松，同時(shí)可在傷口處皮下注射利多卡因 50-100mg=4 .拔管30分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色，詢問(wèn)有

15、無(wú)頭暈、惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀， 立即救治。5 .術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿，協(xié)助穿刺肢體移動(dòng)。鼓勵(lì)患者及時(shí)進(jìn)食，同時(shí)快速補(bǔ)液， 盡快補(bǔ)充血容量，加快造影劑排出。封堵器脫落應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】密切觀察神志、心率、心律、血壓、呼吸變化一旦出現(xiàn)血壓急劇下降，心率小于 50次/分，面色蒼白，立即遵醫(yī)囑給予阿托品 1mg靜推補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，備齊搶救藥品，按壓力度適宜，對(duì)于疼痛敏感患者可皮下給予利多卡因拔管30分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀， 立即救治術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿，協(xié)助穿刺肢體移動(dòng)【應(yīng)急預(yù)案】1.密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸變化；2

16、. 一旦出現(xiàn)血壓急劇下降、心率小于 50次/分、面色蒼白，立即給予阿托品1mg靜推；3 .補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，并備齊搶救藥品（阿托品、腎上腺素、利多卡因、多巴胺等）。壓迫止血時(shí)按壓力度以摸到足背動(dòng)脈為直，兩側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓， 緊張、傷口巨痛的患者，必須使患者身心放松，同時(shí)可在傷口處皮下注射利多卡因 50-100mg=4 .拔管30分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀， 立即救治。5 .立即請(qǐng)血管外科或胸外科協(xié)助手術(shù)取出封堵器。心包填塞應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】密切觀察神志、心率、心律、血壓、呼吸變化一旦出現(xiàn)血壓急劇下降，心率小于 50次/分，面色蒼

17、白，立即遵醫(yī)囑給予阿托品 1mg靜推補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，備齊搶救藥品，按壓力度適宜，對(duì)于疼痛敏感患者可皮下給予利多卡因拔管30分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀， 立即救治、封堵血管破口，必要時(shí)輸血及心包穿刺引流術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿，協(xié)助穿刺肢體移動(dòng)【應(yīng)急預(yù)案】1 .密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸變化；2 . 一旦出現(xiàn)血壓急劇下降、心率小于 50次/分、面色蒼白，立即給予阿托品1mg靜推；3 .補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，并備齊搶救藥品（阿托品、腎上腺素、利多卡因、多巴胺等）。壓迫止血時(shí)按壓力度以摸到足背動(dòng)脈為直，兩側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓， 緊

18、張、傷口巨痛的患者，必須使患者身心放松，同時(shí)可在傷口處皮下注射利多卡因 50-100mg=4 .造影觀察血管破口行球囊封堵，必要時(shí)植入帶膜支架，必要時(shí)行心包穿刺引流及輸血治 療。5、拔管30分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀，立即救治。6.術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿，協(xié)助穿刺肢體移動(dòng)。鼓勵(lì)患者及時(shí)進(jìn)食，同時(shí)快速補(bǔ)液， 盡快補(bǔ)充血容量，加快造影劑排出。起搏器電極移位應(yīng)急預(yù)案【搶救流程】密切觀察神志、心率、心律、血壓、呼吸變化一旦出現(xiàn)血壓急劇下降，心率小于 50次/分，面色蒼白，立即遵醫(yī)囑給予阿托品 1mg靜推補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，備齊搶救藥品，按壓力度適宜，對(duì)于疼痛敏感患者可皮下給予利多卡因拔管30分鐘內(nèi)觀察患者神態(tài)、面色，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、惡心等不適，一旦發(fā)生低血壓癥狀， 立即救治術(shù)后護(hù)士鼓勵(lì)患者早日排尿，協(xié)助穿刺肢體移動(dòng)【應(yīng)急預(yù)案】1 .密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸變化；并術(shù)前安置臨時(shí)起搏器。2 . 一旦出現(xiàn)血壓急