中國(guó)PCI指南解讀醫(yī)學(xué)版

1、2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 解讀解讀僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的，目的，審批審批號(hào)號(hào)： 437720.022，有效期至有效期至2017年年6月月7日日2016 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南公布中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南公布執(zhí)筆者：韓雅玲執(zhí)筆者：韓雅玲 院士院士發(fā)起單位：發(fā)起單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400

2、新指南的重要更新新指南的重要更新 概述：優(yōu)化了早期概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 血運(yùn)重建策略血運(yùn)重建策略選擇選擇 PCIPCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施 PCIPCI圍術(shù)期抗栓治療圍術(shù)期抗栓治療 其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理管理新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平推薦類型及證據(jù)水平臨床臨床因素因素 (項(xiàng)項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影因素因素(項(xiàng)項(xiàng))CABGPCI 短期（院內(nèi)或短期（院內(nèi)或30d內(nèi)內(nèi)）EuroSCORE II

3、180院內(nèi)病死院內(nèi)病死率率IIa BIIb CEuroSCORE170手術(shù)手術(shù)病死病死率率III BIII C中、遠(yuǎn)期中、遠(yuǎn)期SYNTAX0111年年MACCE風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)I BI BSYNTAX II6124年年病死病死率率IIa BIIa B新增推薦新增推薦推薦級(jí)別降推薦級(jí)別降低低推薦級(jí)別升推薦級(jí)別升高高新增推薦新增推薦CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400危險(xiǎn)危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因更新評(píng)分更新評(píng)分更新原因和評(píng)分特點(diǎn)更新

4、原因和評(píng)分特點(diǎn)EuroSCORE II評(píng)分評(píng)分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過高估計(jì)了血運(yùn)過高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCORE II替代。EuroSCORE II通過18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死率SYNTAX評(píng)分評(píng)分根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于對(duì)于病變既適于PCI又適于又適于CABG且預(yù)且預(yù)期外科手術(shù)期外科手術(shù)病死病死率低的患者率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用SYNTAXII評(píng)分評(píng)分在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并

5、聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分評(píng)分CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400中國(guó)研究：中國(guó)研究：無保護(hù)無保護(hù)LM-PCI患者，患者，SYNTAXII預(yù)測(cè)預(yù)后遠(yuǎn)期死亡較預(yù)測(cè)預(yù)后遠(yuǎn)期死亡較SYNTAX更具價(jià)值更具價(jià)值SYNTAX II與與SYNTAX預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡的曲線下面

6、積預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡的曲線下面積 (AUC)單中心、前瞻性研究納入1528例無保護(hù)左主干接受PCI治療的患者，術(shù)前應(yīng)用SYNTAX II評(píng)分或其他評(píng)分對(duì)患者的基線特征進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后平均隨訪4.4年，評(píng)估不同評(píng)分對(duì)患者全因死亡的影響。1-特異性特異性敏感性敏感性基線基線SYNTAX評(píng)分評(píng)分基線基線SYNTAX II評(píng)分評(píng)分0.6940.591Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:112837 SS-II 較較SS更好預(yù)測(cè)更好預(yù)測(cè)LM-PCI的遠(yuǎn)期死亡的遠(yuǎn)期死亡 (c-統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)：SS=0.591 vs SS-II=0.694，P0.0001) 多多變量分析

7、，變量分析，SS-II是是LM-PCI遠(yuǎn)期死亡的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子遠(yuǎn)期死亡的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 HR: 1.76 (1.10-2.82), P=0.02P32分IIIBIB三支病變SYNTAX 評(píng)分22分IBIASYNTAX評(píng)分22分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變血管病變患者患者，根據(jù)根據(jù)SYNTAX評(píng)分（評(píng)分（I，B）和）和SYNTAX II評(píng)分評(píng)分（IIa，B）評(píng)估）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建選擇合適的血運(yùn)重建策略策略

8、。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄的決策依據(jù)，狹窄90%時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；時(shí)。可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄當(dāng)病變直徑狹窄90%時(shí)時(shí)，建議僅對(duì)有，建議僅對(duì)有相應(yīng)相應(yīng)缺血證據(jù)，或缺血證據(jù)，或FFR0.8的病變進(jìn)行的病變進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)。a 冠狀動(dòng)脈直徑狹窄90%并有缺血證據(jù)，或FFR0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心??；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加，證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程增加冠脈狹窄程度和度和LVEF描述的描述的具體數(shù)值具體數(shù)值PCI推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別升

9、高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，推薦推薦使用使用hs-cTn快速確診和排除快速確診和排除NSTE-ACS在無心電圖在無心電圖ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推薦使用高敏肌推薦使用高敏肌鈣蛋白（鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一，檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在并在60 min內(nèi)內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果（獲取檢測(cè)結(jié)果（I，A），），根據(jù)根據(jù)即刻即刻和和1h hs-cTn水平快速診斷或水平快速診斷或排除排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血

10、管病雜志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACSNSTE-ACS患者冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建推薦患者冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建推薦推薦推薦類別類別等級(jí)等級(jí)極高?；颊?，極高?；颊撸ǎ貉簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；危及生命的心律失常或心臟停搏；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（2 h）IC高?；颊?，高?；颊?，包括：肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高；心電圖ST段或T

11、波動(dòng)態(tài)演變（有或無癥狀）；GRACE評(píng)分140分。推薦推薦早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略決定是否行侵入策略（24 h）IA中?；颊撸形；颊?，包括：糖尿??；腎功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心絞痛；近期行PCI治療；既往行CABG治療；109分GRACE評(píng)分140分；無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。推薦侵入策略（推薦侵入策略（72 h）IA低危缺血患者，低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用

12、侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAX評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略ICeGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)細(xì)化緊急冠脈造影人群，細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400非非PCIPCI中心推薦根據(jù)中心推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)（新增）轉(zhuǎn)運(yùn)（新增）極高危極高危建議建議立即立即轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中

13、心行緊急中心行緊急PCI高危高危建議發(fā)病建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危建議轉(zhuǎn)運(yùn)至建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲內(nèi)行延遲PCI低危低?？紤]轉(zhuǎn)運(yùn)行考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2015 ESC指南：指南：NSTE-ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層/介入時(shí)機(jī)介入時(shí)機(jī)/轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)策略策略診斷診斷NSTE-ACSPCI中心中心非非PCI中心中心極高危極高危極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心高危高危高危高危24

14、小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中中危危中中危危低危低危低危低?？蛇x轉(zhuǎn)運(yùn)可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層治療選擇治療選擇緊急緊急介入介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)先行非侵入性檢查，先行非侵入性檢查，再?zèng)Q定是否侵入檢查再?zèng)Q定是否侵入檢查ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315STEMI：直接直接PCI是首選是首選減少時(shí)間延誤是減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首實(shí)施再灌注治

15、療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（次醫(yī)療接觸（FMC）至）至PCI的時(shí)間和初次的時(shí)間和初次接觸接觸至至醫(yī)院醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。STEMI患者直接患者直接PCI推薦推薦類別類別等級(jí)等級(jí)對(duì)于首診可開展急診對(duì)于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求的醫(yī)院，要求FMC至至PCI時(shí)間時(shí)間90 minIA對(duì)于首診不能開展急診對(duì)于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至至PCI的的時(shí)間延遲時(shí)間延遲120 min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接至有直接PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生

16、有資質(zhì)的醫(yī)生到有到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行設(shè)備的醫(yī)院行直接直接PCI，但要求，但要求FMC至至PCI時(shí)間時(shí)間120 min，對(duì)有適應(yīng)證的，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A ）對(duì)對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其治療是可行的，尤其適用于無直接適用于無直接PCI治療條件的治療條件的患者患者。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-40

17、0STEMI：溶栓后：溶栓后PCI的推薦的推薦溶栓后溶栓后PCI推薦推薦類別類別等級(jí)等級(jí)建議所有患者溶栓后建議所有患者溶栓后24 h內(nèi)送至內(nèi)送至PCI中心中心IA建議溶栓成功建議溶栓成功24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并根據(jù)需要對(duì)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并根據(jù)需要對(duì)IRA行血運(yùn)重行血運(yùn)重建建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議行急診冠狀動(dòng)溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建IB建議對(duì)溶栓失敗患者（溶栓后建議對(duì)溶栓失敗患者（溶栓后60 min ST段下降段下降50%或仍有胸或仍有胸痛）行急診痛）行急診補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCIIA溶

18、栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時(shí)建議急診性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時(shí)建議急診PCIIA溶栓成功后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者溶栓成功后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動(dòng)脈造影行冠脈動(dòng)脈造影IIaA PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400早期薈萃分析：早期薈萃分析：STEMISTEMI患者溶栓成功后早期患者溶栓成功后早期PCIPCI顯著降低顯著降低3030天再發(fā)心梗和再

19、發(fā)缺血天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血7項(xiàng)STEMI溶栓成功后早期PCI vs 標(biāo)準(zhǔn)治療 (僅溶栓失敗者行挽救性PCI) 研究，n=2,96130天再梗天再梗45%OR 0.55, P=0.00330天再發(fā)缺血天再發(fā)缺血75%OR 0.25, P0.001Borgia F, et al. European Heart Journal (2010) 31, 21562169中國(guó)研究中國(guó)研究：與延遲的直接：與延遲的直接PCIPCI相比，相比，STEMISTEMI患者溶栓后早期患者溶栓后早期PCIPCI能夠獲得更好的心肌再灌注能夠獲得更好的心肌再灌注到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈開放的患者比例梗死相關(guān)動(dòng)脈

20、開放的患者比例PCI術(shù)后術(shù)后TIMI幀數(shù)幀數(shù)TIMI幀數(shù)：冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，數(shù)值越小提示心肌再灌注越好21%48%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%延遲的直接延遲的直接PCI溶栓后早期溶栓后早期PCI到達(dá)導(dǎo)管室到達(dá)導(dǎo)管室梗死相關(guān)動(dòng)脈開放患者（梗死相關(guān)動(dòng)脈開放患者（%）P=0.0002PCI術(shù)后的術(shù)后的TIMI幀數(shù)幀數(shù)4033051015202530354045延遲的直接延遲的直接PCI溶栓后早期溶栓后早期PCIP0.001隨機(jī)研究，入選197例未能及時(shí)行直接PCI的STEMI患者，隨機(jī)給予溶栓后早期PCI（n=100）或延遲的

21、直接PCI（n=97）。主要終點(diǎn)：冠脈造影參數(shù)，包括TIMI血流分級(jí)、TIMI幀數(shù)和心肌灰度分級(jí)（MBG）。Ya-Ling Han,et al. Cardiovascular Therapeutics. 2013;31:28529STEMISTEMI患者患者溶栓失敗，挽救性溶栓失敗，挽救性PCIPCI能夠顯著改善預(yù)后能夠顯著改善預(yù)后多中心、隨機(jī)研究，入選427例溶栓治療失?。ㄈ芩ê?0min ST段回落50%）的STEMI患者，隨機(jī)給予再溶栓（n=142）、傳統(tǒng)治療（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要終點(diǎn)：6個(gè)月內(nèi)死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。無事件無事件*存活可能

22、性存活可能性隨機(jī)后時(shí)間（天）隨機(jī)后時(shí)間（天）挽救性挽救性PCI 84.6%傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 70.1%再溶栓再溶栓 68.7%* 死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常挽救性挽救性PCI vs 再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR 0.43（0.26-0.72），），P=0.001挽救性挽救性PCI vs 傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后調(diào)整后HR 0.47（0.28-0.79），），P=0.004Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68. 多多支病變支病變STEMISTEMI患者患者: :可

23、考慮開通可考慮開通非梗死相關(guān)非梗死相關(guān)動(dòng)脈動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦推薦類別類別等級(jí)等級(jí)STEMI多支病變多支病變患者患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下 擇期完成非擇期完成非IRA的的PCIIIaB可可考慮考慮非非IRA 的的PCI，可與直接，可與直接PCI同時(shí)完成同時(shí)完成 IIbB新推薦新推薦PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-40020152015薈萃分析：合并多支病變的薈萃分析：合并多支病變的STEMISTEMI患者患者干

24、預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈顯著獲益干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈顯著獲益8.51%9.57%24.20%28.86%12.76%3.25%4.01%10.52%11.78%5.26%0%5%10%15%20%25%30%35%非致死非致死MIRA再次血運(yùn)重建再次血運(yùn)重建心源性死亡心源性死亡/RA/非致死非致死MI心源性死亡心源性死亡/非致死非致死MI未干預(yù)未干預(yù)IRA干預(yù)干預(yù)IRAOR: 0.376 (0.192-0.763)OR: 0.400 (0.241-0.741)OR: 0.336 (0.202-0.661)OR: 0.336(0.223-0.505)OR: 0.420 (0.245-0.722)發(fā)生率（發(fā)

25、生率（% %）入選4項(xiàng)研究共775例患者，研究入選標(biāo)準(zhǔn)：1. 研究人群為STEMI患者；2. 研究為比較完全血運(yùn)重建 vs 僅罪犯病變血運(yùn)重建的隨機(jī)試驗(yàn)。 使用隨機(jī)效果模型獲得池事件率和95%置信區(qū)間。使用Cochran Q統(tǒng)計(jì)檢測(cè)異質(zhì)性，P0.1提示存在異質(zhì)性。Sarathy K, et al. Heart, Lung and Circulation (2015) 24, 327334 RA：頑固性心絞痛；IRA：非梗死相關(guān)動(dòng)脈：MI：心肌梗死20152015美國(guó)美國(guó)STEMI-PPCISTEMI-PPCI指南：指南：STEMISTEMI合并多支病變、合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可考慮干

26、預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可考慮干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈Class IIbPCI of a noninfarct artery may be considered in selected patients with STEMI and multivessel disease who are hemodynamically stable, either at the time of primary PCI or as a planned staged procedure. (Level of Evidence: B-R)IIb類推薦：類推薦：STEMI合并多支血管病變，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可

27、考慮對(duì)非梗死合并多支血管病變，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行相關(guān)動(dòng)脈行PCI，可與直接，可與直接PCI同時(shí)或擇期（證據(jù)水平：同時(shí)或擇期（證據(jù)水平：B-R）Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(10):1235-50. STEMI：ST段抬高型急性心肌梗死；PPCI：直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療新指南的重要更新新指南的重要更新 概述：優(yōu)化了早期概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 血運(yùn)重建策略血運(yùn)重建策略選擇選擇 PCIPCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施 PCIPCI圍術(shù)期抗栓治療圍術(shù)期抗栓治療 其他

28、圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理管理手術(shù)入路：優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路手術(shù)入路：優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路 股動(dòng)脈徑路是經(jīng)股動(dòng)脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路的經(jīng)典徑路。但。但隨著技術(shù)的發(fā)展，目隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國(guó)大多選擇前在我國(guó)大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路經(jīng)橈動(dòng)脈徑路（血管相關(guān)并發(fā)癥（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少），應(yīng)作為少，患者痛苦少），應(yīng)作為首選推薦首選推薦（I，A）。 特殊特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動(dòng)脈、情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈等。等。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400輔助技術(shù)：強(qiáng)調(diào)輔

29、助技術(shù)：強(qiáng)調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性輔助診斷和治療技術(shù)的重要性，推薦推薦IVUSIVUS、FFRFFR或或OCTOCT輔助技術(shù)輔助技術(shù)特點(diǎn)特點(diǎn)推薦推薦IVUSIVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。對(duì)PCI有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對(duì)選擇性的患者（無保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄病變等），推

30、薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入（IIa,B）FFRFFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫性病變有一定的指導(dǎo)意義對(duì)沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄50%-90%的病變行FFR評(píng)估（I，A）對(duì)多支血管病變患者，推薦FFR指導(dǎo)的PCI（IIa,B）OCTOCTOCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準(zhǔn)確OCT對(duì)明確血栓、造影未識(shí)別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對(duì)選擇性

31、患者，OCT可優(yōu)化支架置入（IIb,C）IVUS：血管內(nèi)超聲；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；OCT：光學(xué)相干斷層成像中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400支架選擇：高支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)選新一代再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)選新一代DESDES指南推薦以下患者置入新一代指南推薦以下患者置入新一代DES推薦推薦類別類別等級(jí)等級(jí)臨床情況臨床情況NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性腎臟疾病IB病變情況病變情況開口處病變IIaB靜脈橋血管病變IA支架內(nèi)再狹窄病變IA左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變左主干合并分叉病變和

32、慢性閉塞病變，優(yōu)先優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率，以降低再狹窄率DES：藥物洗脫支架；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400中國(guó)人群研究：中國(guó)人群研究：新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架新一代新一代DES采用與第一代采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好

33、，支架梁更薄，因而層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率I-LOVE-IT 2 研究：研究：BP-SES 1年療效不劣于年療效不劣于DP-SES1ABSORB China 研究：研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于期管腔丟失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、隨機(jī)、非劣效性、真實(shí)世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機(jī)分為植

34、入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架（BP-SES）或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架（DP-SES），比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件靶病變失敗。術(shù)后隨訪時(shí)間（天）術(shù)后隨訪時(shí)間（天）靶病變失敗率（%）ABSORB China 研究：前瞻性、隨機(jī)、多中心研究，納入480例有1-2個(gè)新發(fā)冠脈缺血病變且準(zhǔn)備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架（BVS）或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES），評(píng)估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。隨訪1年，主要重點(diǎn)事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。00.1

35、0.2BVS CoCr-EES 1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（mm）0.190.38mm 0.130.38mm 97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1352602. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309BP-SES：6.1% DP-SES：6.3% 非劣效性P值=0.0002BP-SES：生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架；DP-SES：永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架；BVS：生物可吸收支架；CoCr-EES：鈷鉻合金

36、依維莫司洗脫支架其他術(shù)中操作問題其他術(shù)中操作問題術(shù)中操作術(shù)中操作推薦推薦藥物洗脫球囊藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄（I，A）血栓抽吸裝置血栓抽吸裝置對(duì)于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL試驗(yàn)結(jié)果，不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸（III，A）在直接PCI時(shí)，對(duì)經(jīng)過選擇的患者（如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（IIb，C）冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)術(shù)對(duì)無法充分?jǐn)U張的纖維性或嚴(yán)重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的（IIa，C）不推薦對(duì)所有病變（包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)

37、再狹窄）常規(guī)使用旋磨術(shù)（III，A）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP）對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP（III，A）對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可應(yīng)用IABP支持（IIa,B）ACS 合并機(jī)械性并發(fā)癥的患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可置入IABP（IIa,C）其他術(shù)中操作問題其他術(shù)中操作問題中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCIPCI主要并發(fā)癥防治措施（主要并發(fā)癥防治措施（1 1）一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞：一、急

38、性冠狀動(dòng)脈閉塞： 多發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前，也可發(fā)生在術(shù)后24h 可能原因：主支血管夾層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等 需及時(shí)處理或植入支架，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流二、無復(fù)流：二、無復(fù)流： 推薦冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸以及植入IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)三、冠狀動(dòng)脈穿孔：三、冠狀動(dòng)脈穿孔： 少見但非常危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，先行球囊封堵，如果球囊封堵失敗，可植入覆膜支架封堵。介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù) 無論哪種類型穿孔，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病

39、學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏PCIPCI主要并發(fā)癥防治措施主要并發(fā)癥防治措施（2 2）支架血栓的支架血栓的預(yù)防預(yù)防措施措施1.術(shù)前及圍術(shù)期充分術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽儯杉佑肎PI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)2.選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架（必要時(shí)選用后擴(kuò)張球囊），盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)3.強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用術(shù)后充分使用DAPT支架血栓的

40、支架血栓的處理處理措施措施一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測(cè)血小板應(yīng)檢測(cè)血小板功能、了解有無高殘余血小板反功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。 DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受體拮抗劑；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干

41、斷層成像四、架四、架血栓的預(yù)防和處理：強(qiáng)調(diào)充分血栓的預(yù)防和處理：強(qiáng)調(diào)充分DAPT的重要性的重要性中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并發(fā)癥防治措施主要并發(fā)癥防治措施（3 3）五、支架脫栽：五、支架脫栽：術(shù)前充分預(yù)判病變特點(diǎn)及預(yù)處理病變（如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等），是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑1.5 mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支

42、架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并發(fā)癥防治措施主要并發(fā)癥防治措施（3 3） 出血出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。 出血出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機(jī)械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時(shí)間后通常首先采用非藥物一般止血措施，如

43、機(jī)械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時(shí)間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評(píng)估出血來源；檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評(píng)估出血來源；檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時(shí)行藥物的抗栓活性檢測(cè)標(biāo)、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時(shí)行藥物的抗栓活性檢測(cè)；對(duì)對(duì)血血液液動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈不穩(wěn)定者靜脈補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞；必要補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞；必要時(shí)使用時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，盡快內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，盡快停用抗栓藥物停用抗栓藥物。 若若上述方法

44、效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸上述方法效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白魚精蛋白 1 mg/ 80100 U肝素劑量注射，總劑量一般不超過肝素劑量注射，總劑量一般不超過50 mg；魚精蛋白可中和；魚精蛋白可中和60%的的LMWH作用作用，LMWH用藥不足用藥不足8 h者，可以硫酸魚精蛋白者，可以硫酸魚精蛋白1 mg/100 U抗抗Xa活性劑量注射，無效時(shí)可追加活性劑量注射，無效時(shí)可追加0.5 mg/100 U抗抗Xa活性活性。 在在停用阿司匹林或替格瑞洛停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷氯吡格雷5d后后，應(yīng)再次權(quán)

45、衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)恢復(fù)應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療適度的抗栓治療。出血的預(yù)防措施出血的預(yù)防措施 所有患者所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（I，C），建議建議應(yīng)用應(yīng)用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 建議建議采用橈動(dòng)脈路徑（采用橈動(dòng)脈路徑（I，A） 對(duì)出血對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等等 PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)

46、整抗凝藥物術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量劑量 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ACT，以避免過度，以避免過度抗凝抗凝出血的處理出血的處理PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ACT：激活全血凝固時(shí)間； LMWH：低分子肝素六、圍術(shù)期出血預(yù)防和處理六、圍術(shù)期出血預(yù)防和處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并發(fā)癥防治措施主要并發(fā)癥防治措施（4 4）七、血管并發(fā)癥七、血管并發(fā)癥 股動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法股動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法：（1）穿刺點(diǎn)及腹膜后血腫：少量局部出血或小血腫可不予處理。大血腫或腹膜后血腫，有癥狀時(shí)，充分加壓止血并適當(dāng)補(bǔ)液或輸血。

47、（2）假性動(dòng)脈瘤：局部加壓包扎，減少下肢活動(dòng)多可閉合。不能壓迫治愈者，可在超聲指導(dǎo)下向瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶治療。（3）動(dòng)靜脈瘺：可局部壓迫。大的動(dòng)靜脈瘺需外科修補(bǔ)術(shù)（4）動(dòng)脈夾層和/或閉塞：預(yù)防方法包括低阻力和（或）透視下推動(dòng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管 橈橈動(dòng)脈動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法：穿刺主要并發(fā)癥及防治方法：（1）橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞：術(shù)前常規(guī)性Allen試驗(yàn)檢查橈、尺動(dòng)脈交通情況、術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時(shí)減壓，能有效預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞（2）橈動(dòng)脈痙攣：常見。發(fā)生時(shí)嚴(yán)禁強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，應(yīng)先經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油、維拉帕米或地爾硫卓，直至痙攣解除后再拔出導(dǎo)管（3）前壁血腫：透視下推動(dòng)導(dǎo)絲可預(yù)防；如遇阻力應(yīng)做橈動(dòng)脈造

48、影（4）筋膜間隙綜合征：少見但后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療（5）假性動(dòng)脈瘤，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCIPCI主要并發(fā)癥防治措施主要并發(fā)癥防治措施（5 5）八、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷（八、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷（CIAKICIAKI）CIAKI預(yù)防干預(yù)措施推薦預(yù)防干預(yù)措施推薦推薦類別推薦類別證據(jù)水平證據(jù)水平對(duì)所有準(zhǔn)備應(yīng)用對(duì)比劑的患者對(duì)所有準(zhǔn)備應(yīng)用對(duì)比劑的患者預(yù)先評(píng)估CIAKI風(fēng)險(xiǎn)*IIaC合并中重度合并中重度CKD的患者的患者推薦等滲鹽水水化IA推薦應(yīng)用等滲或低滲對(duì)比劑 (35

49、0ml或4ml/kg或?qū)Ρ葎┛偭?eGFR3.4)IA推薦他汀治療IIaA優(yōu)先考慮使用等滲對(duì)比劑IIaA盡量減少對(duì)比劑用量IIaB對(duì)CIAKI的高?；颊呋蛟谛g(shù)前無法完成預(yù)防性標(biāo)準(zhǔn)水化情況下，可考慮速尿合用水化IIbA合并嚴(yán)重合并嚴(yán)重CKD的患者的患者可考慮復(fù)雜PCI前 6h 行預(yù)防性血液濾過IIbB* 可應(yīng)用AGEF評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估CIAKI風(fēng)險(xiǎn)。影響因素包括年齡、eGFR和LVEF。其計(jì)算公式為：AGEF評(píng)分=年齡 / LVEF(%) + 1（如eGFR1年年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動(dòng)脈病變的患者，不推薦行未知冠狀動(dòng)脈病變

50、的患者，不推薦行GPI預(yù)處理預(yù)處理IIIANSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400STEMISTEMI：盡早給予：盡早給予P2YP2Y1212受體抑制劑，首選替格瑞受體抑制劑，首選替格瑞洛洛STEMI抗血小板治療抗血小板治療推薦推薦類別類別等級(jí)等級(jí)所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100300 mg，并，并長(zhǎng)期長(zhǎng)期100 mg/d維持維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上在阿司匹林基礎(chǔ)上增加增加1種種P2Y12受體拮抗

51、劑，并維持至少受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替替格瑞洛：格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量，維持劑量90 mg、2次次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量氯吡格雷：負(fù)荷劑量600 mg，維持劑量，維持劑量75 mg、1次次/d，用用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB 首次首次就診就診時(shí)時(shí)給予給予 P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)使用時(shí)使用GPII

52、IaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊咧委煹母呶；颊呖煽捎谟赑CI之前使用之前使用GPIIIbBSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400以下特殊風(fēng)險(xiǎn)人群首選替格瑞洛以下特殊風(fēng)險(xiǎn)人群首選替格瑞洛1. 糖尿病患者：糖尿病患者：對(duì)對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量，維持劑量90mg、2次次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月個(gè)月 。2.

53、 CKD患者：患者：替替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對(duì)格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對(duì)CKD患者，患者，首選替格瑞首選替格瑞洛洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷可選擇氯吡格雷。3. 復(fù)雜冠脈病變患者：復(fù)雜冠脈病變患者：根據(jù)根據(jù)PLATO研究研究結(jié)果，結(jié)果，對(duì)對(duì)ACS合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者患者，首選首選替格瑞洛替格瑞洛。4. CYP2C19慢代謝慢代謝型型或或血小板血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者：功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者：如無出血高危如無出血高危因素，因素，首選首選

54、替格瑞洛替格瑞洛。CKD：慢性腎臟疾?。籄CS：急性冠脈綜合征中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-4006周2000ONSET/OFFSET研究：研究：替格瑞洛快速起效，替格瑞洛快速起效，30分鐘血小板聚集抑制達(dá)分鐘血小板聚集抑制達(dá)41% Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究：多中心、隨機(jī)、雙盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基礎(chǔ)上，觀察倍林達(dá)與氯吡格雷對(duì)20 mol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率的影響。血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義

55、尚未確定。1008060402401681207248288422484210.50起效時(shí)間(小時(shí))維持失效時(shí)間(小時(shí))替格瑞洛(n=54, 180mg負(fù)荷劑量)氯吡格雷 (n=50，600mg負(fù)荷劑量)安慰劑 (n=12)*P0.0001P0.005P0.05*41%8%20 mol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA）(%)該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進(jìn)行，倍林達(dá)僅適用于ACS患者ADP：二磷酸腺苷我國(guó)后羿研究：我國(guó)后羿研究：替格瑞洛快速、強(qiáng)效、替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致一致地抑制血小板的聚集地抑制血小板的聚集后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180

56、mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。24h P2Y12反應(yīng)單反應(yīng)單位位240的患者比的患者比例：替格瑞洛組例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷，氯吡格雷組僅組僅75.9%Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015;201:545-546替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.2

57、9.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛組替格瑞洛組IPA為氯吡格為氯吡格雷的雷的4.9倍倍中國(guó)中國(guó)ACS患者后羿研究患者后羿研究PLATO研究：與氯吡格雷相比，研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR 0.84 95%CI 0.77

58、-0.92024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057(supplement)PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡

59、、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血PLATO DM亞組：無論是否合并糖尿病，替格瑞洛較氯吡亞組：無論是否合并糖尿病，替格瑞洛較氯吡格雷一致降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)格雷一致降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016.隨機(jī)化后的天數(shù)隨機(jī)化后的天數(shù)心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中 (%)替格瑞洛替格瑞洛(n=2326)氯吡格雷氯吡格雷 (n=2336)060120180 24030036014.1%16.2%2015105010.2%8.4%交互交互p值值= 0.49非糖尿病患者非糖

60、尿病患者替格瑞洛替格瑞洛(n=6999)氯吡格雷氯吡格雷 (n=6952)HR (95% CI) = 0.83(0.740.93)HR (95% CI) = 0.88(0.761.03)交互交互P值大于值大于0.1，表明不存在交互作用，趨勢(shì)完全一致，表明不存在交互作用，趨勢(shì)完全一致HR = 0.88 (95% CI) (0.76-1.03)PLATO研究糖尿病患者研究糖尿病患者PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維