類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoid Arthritis第一頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈概論概論(giln)(giln)n類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以是以外周對稱性多關(guān)節(jié)外周對稱性多關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)慢性炎癥為主要慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。n在我國患病率為在我國患病率為0.320.320.36%0.36%。n可見于任何年齡和地區(qū)。可見于任何年齡和地區(qū)。n以以35355050歲青壯年居多。歲青壯年居多。n女性發(fā)病率高，為男性的女性發(fā)病率高，為男性的2 23 3倍

2、。倍。第二頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈概論概論(giln)(giln)n臨床特征臨床特征為多關(guān)節(jié)、對稱性、外周關(guān)節(jié)為多關(guān)節(jié)、對稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。n病理特征病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管為滑膜炎。漸形成滑膜血管(xugun)(xugun)翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。節(jié)破壞。n血清學(xué)特征血清學(xué)特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。第三頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈病因病因(bngyn)(bngyn)n感

3、染：并未在感染：并未在RARA的關(guān)節(jié)液中分離的關(guān)節(jié)液中分離(fnl)(fnl)出病出病原體，但血清中對某些病毒、細(xì)菌、支原體，但血清中對某些病毒、細(xì)菌、支原體的抗體滴度升高。原體的抗體滴度升高。n改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)( (逆轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄) )n活化活化B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(EB(EB病毒病毒- -抗變性膠原蛋白抗變性膠原蛋白Ab)Ab)n活化活化T T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（超抗原）淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（超抗原）n分子模擬（分子模擬（EB gp100EB gp100與與HLA-DR4 70-74AAHLA-DR4 70-74AA）第四頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

4、炎幻燈病因病因(bngyn)(bngyn)n遺傳遺傳n流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查(dio ch)(dio ch)顯示顯示RARA有遺傳傾向：與有遺傳傾向：與RARA有血緣關(guān)系者患病率是無血緣關(guān)系者的有血緣關(guān)系者患病率是無血緣關(guān)系者的3.63.6倍，同卵雙生倍，同卵雙生RARA的一致率為的一致率為30%30%。n分子生物學(xué)檢測分子生物學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)RARA的共同表位：的共同表位：HLA-HLA-DR4DR4（04010401，04040404，04050405）的第三高變區(qū)的）的第三高變區(qū)的70-70-7474氨基酸有共同序列，即谷氨酸氨基酸有共同序列，即谷氨酸- -精（賴）精（賴）氨酸氨酸- -

5、精氨酸精氨酸- -丙氨酸丙氨酸- -丙氨酸丙氨酸（QRRAA/QKRAAQRRAA/QKRAA）。）。第五頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制n抗原呈遞：抗原呈遞：感染，病原體進(jìn)入人體感染，病原體進(jìn)入人體(rnt)(rnt)，巨噬細(xì)胞吞噬、，巨噬細(xì)胞吞噬、處理、與細(xì)胞膜處理、與細(xì)胞膜HLA-DR4HLA-DR4結(jié)合，抗原呈遞，同時(shí)分泌結(jié)合，抗原呈遞，同時(shí)分泌IL-1IL-1、6 6、8 8、TNFTNFnT T細(xì)胞激活：細(xì)胞激活：抗原抗原-HLA-DR4-HLA-DR4復(fù)合物與復(fù)合物與T T細(xì)胞上的細(xì)胞上的TCRTCR結(jié)合、細(xì)胞因結(jié)合、細(xì)胞因子激活子激活

6、ThTh細(xì)胞（細(xì)胞（CD4CD4+ +T T細(xì)胞），激活的細(xì)胞），激活的T T細(xì)胞又分泌細(xì)胞又分泌IL-2IL-2、3 3、4 4和和干擾素干擾素nB B 細(xì)胞激活：細(xì)胞激活：B B 細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌IgIg。其中。其中RFRF和和IgIg形成免疫復(fù)合物在關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外沉積造成滑膜炎形成免疫復(fù)合物在關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外沉積造成滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變。和關(guān)節(jié)外病變。n細(xì)胞因子：細(xì)胞因子：細(xì)胞因子促進(jìn)花生四烯酸代謝，激活膠原酶和破骨細(xì)細(xì)胞因子促進(jìn)花生四烯酸代謝，激活膠原酶和破骨細(xì)胞，關(guān)節(jié)破壞。胞，關(guān)節(jié)破壞。第六頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈MTBCKs(IL-1

7、,2,3,4,6,8,TNF,IFN-）PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 炎癥炎癥(ynzhng) 毀損毀損骨骨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)囊囊關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)軟骨軟骨正?；ふ；せぱ荇杌ぱ荇璧鞍锥嗵呛铣梢种疲ǖ鞍锥嗵呛铣梢种疲↖L-1）骨重吸收（骨重吸收（IL-1）滑膜細(xì)胞分泌膠原酶、滑膜細(xì)胞分泌膠原酶、PGs、MMPs（IL-1、TNF誘導(dǎo)）誘導(dǎo)）中性粒細(xì)胞積聚和中性粒細(xì)胞積聚和激活（激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）第七頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈病理病理(bngl)(bngl)nRARA的基本病理改變是滑膜炎。的基本

8、病理改變是滑膜炎。n絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基礎(chǔ)。礎(chǔ)。n血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)的病理基礎(chǔ)。的病理基礎(chǔ)。n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)第八頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第九頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第十頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第十一頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第十二頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第十三頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n全身全身(qun shn)(qun shn)癥狀癥狀 n關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) n晨僵晨僵 n疼痛與壓痛疼痛與壓痛 n

9、關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 n關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 n關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙 第十四頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) n類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎 n肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎）肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎） n心包炎心包炎 n胃腸道胃腸道 n腎腎 n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變）（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變） n血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) n干燥綜合征干燥綜合征 第十五頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第十六頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第十七頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈Wrist第十

10、八頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈MRIMRI可以可以(ky)(ky)顯示關(guān)節(jié)炎性反顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，磁共振成像(MRI)第十九頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈超聲檢查超聲檢查(jinch)(jinch)n高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等n彩色多普勒血流顯像彩色多普勒血流顯像(CDFI)(CDFI)和彩色多普勒能和彩色多普勒能量圖量圖(CDE)(CDE)能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織能直觀地檢測關(guān)節(jié)

11、組織n內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。有很高的敏感性。n動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺(chunc)(chunc)及治療及治療第二十頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈實(shí)驗(yàn)室和其他實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)(qt)檢查檢查n血沉血沉 nC C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 n類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 n免疫復(fù)合物和補(bǔ)體免疫復(fù)合物和補(bǔ)體(bt)(bt) n關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液 n關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X X線檢查線檢查 n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢 第二十一頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈類風(fēng)濕因子

12、(ynz)（RF）n6080% RF(+)6080% RF(+)， 早期可陰性早期可陰性(ynxng)(ynxng) 陽性正常人可發(fā)展成陽性正常人可發(fā)展成RARA 持續(xù)性和較嚴(yán)重的持續(xù)性和較嚴(yán)重的RARA PUMCH PUMCH：早期：早期RA 44.5% RF(+)RA 44.5% RF(+)第二十二頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun)n晨僵晨僵 關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)少持續(xù)1h 1h。n 3 3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生

13、觀察到至少三個(gè)關(guān)醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大(fid)(fid)。14 14個(gè)可能累及的關(guān)節(jié)區(qū)是右或左近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)個(gè)可能累及的關(guān)節(jié)區(qū)是右或左近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)。節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)。n手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。n對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎 身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。第二十三頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)

14、(zhndun)n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 骨突出部位、伸側(cè)面或關(guān)節(jié)骨突出部位、伸側(cè)面或關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)鄰鄰近區(qū)域有皮下結(jié)節(jié)。近區(qū)域有皮下結(jié)節(jié)。n 血清類風(fēng)濕因子血清類風(fēng)濕因子 任何方法證明血清類風(fēng)濕因子量異任何方法證明血清類風(fēng)濕因子量異常，而同樣方法在正常對照人群中陽性率小于常，而同樣方法在正常對照人群中陽性率小于5 5。n放射學(xué)改變放射學(xué)改變 在手和腕后前位的關(guān)節(jié)相上有典型的在手和腕后前位的關(guān)節(jié)相上有典型的RARA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。* * 標(biāo)準(zhǔn)第標(biāo)準(zhǔn)第1

15、 14 4項(xiàng)必須至少持續(xù)項(xiàng)必須至少持續(xù)6 6周，標(biāo)準(zhǔn)第周，標(biāo)準(zhǔn)第2 25 5項(xiàng)必須由項(xiàng)必須由醫(yī)生觀察到。醫(yī)生觀察到。第二十四頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈診斷診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)(zhndun)鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)RAASOARheumaticArthritisSLE年齡年齡40-6020-3050以上以上青少年青少年生育年齡生育年齡性別性別F:M 2-4M:F 5FMF=MF:M 7-10遺傳背景遺傳背景DR4B27無無無無DR2,DR3基本病理基本病理滑膜炎滑膜炎附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎軟骨變性軟骨變性滑膜炎滑膜炎血管炎血管炎受累關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)手小關(guān)節(jié)手

16、小關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)全身關(guān)節(jié)全身關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)特征關(guān)節(jié)特征多，對稱多，對稱少少,不對稱不對稱腰膝髖腰膝髖少游走性少游走性多對稱多對稱晨僵晨僵有長有長有短有短有短有短無無無無線線骨侵蝕骨侵蝕SI炎炎,骨贅骨贅增生硬化增生硬化腫脹積液腫脹積液無骨破壞無骨破壞實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASOANA(+)第二十五頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第二十六頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第二十七頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第二十八頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第二十九頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第三十頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈第三十一頁

17、，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈治療治療(zhlio)(zhlio)n治療目的治療目的n減輕癥狀減輕癥狀n控制控制(kngzh)(kngzh)發(fā)展發(fā)展n促進(jìn)修復(fù)促進(jìn)修復(fù)n治療措施治療措施n一般治療一般治療n藥物治療藥物治療n手術(shù)治療手術(shù)治療第三十二頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈治療治療(zhlio)(zhlio)n一般治療一般治療n休息休息(xi xi)(xi xi)n關(guān)節(jié)制動(dòng)關(guān)節(jié)制動(dòng)n關(guān)節(jié)功能鍛煉關(guān)節(jié)功能鍛煉n物理治療物理治療n藥物治療藥物治療n非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）n慢作用抗風(fēng)濕藥（慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDsSAARDs）n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素第三十三頁，

18、共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈常用(chn yn)于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(fn li) 英文每日總劑量(jling)（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-151 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 羅非昔布 rofecxib 17 25 2

19、5 1 第三十四頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）n甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate, MTX)(methotrexate, MTX) n作用機(jī)制作用機(jī)制(jzh)(jzh)：MTXMTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了阻斷了DNADNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放( (如可溶性如可溶性IL-2)IL-2

20、)而具有抗炎作用。而具有抗炎作用。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：MTX7.5MTX7.520mg20mg，一周一次，口服，靜注和或靜，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療滴均可。為治療RARA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6 68 8周，病周，病情可緩解，并可長期使用情可緩解，并可長期使用(3(35 5年年) )。n毒副作用毒副作用 ：(1)(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。效。(2) (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖( (脂肪肝脂肪肝) )、糖尿病者易出現(xiàn)。糖尿病者易

21、出現(xiàn)。(3)(3)血細(xì)胞減少。血細(xì)胞減少。(4)(4)其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)等。發(fā)等。第三十五頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）n柳氮磺胺柳氮磺胺(hun n)(hun n)吡啶吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP)(salicylazosulfapyridine, SASP)nSASPSASP為為5-5-氨基水揚(yáng)酸氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)(5-ASA)和磺胺吡腚和磺胺吡腚(SP)(SP)通過氮鍵連接的通過氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺

22、胺類抗炎作用。酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。 n作用機(jī)制作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑制腸道可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.0g/d1.0g/d開始漸加量至開始漸加量至2.0g/d2.0g/d，療效不滿意可加至療效不滿意可加至3.0g/d 3.0g/d 。n毒副作用毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細(xì)胞和精子減少等。細(xì)胞和精子減少等。 第三十六頁，

23、共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）n金制劑金制劑(zhj)(zhj)(gold compound) (gold compound) n作用機(jī)制作用機(jī)制不十分清楚，抑制不十分清楚，抑制T T、B B淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，減少免疫球蛋白而使巨噬細(xì)胞活化，減少免疫球蛋白而使RFRF，ESR, CRPESR, CRP等下降；抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金等下降；抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶。屬蛋白酶。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用金諾芬金諾芬(auranofin,(auranofin,商品名：瑞得商品名：瑞得) )是一是一種口服

24、金，種口服金，3mg3mg，每日兩次。，每日兩次。n毒副作用毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。小板減少等。 第三十七頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）nD-D-鹽酸青霉胺鹽酸青霉胺(D-Penicillamine, DPA) (D-Penicillamine, DPA) n作用機(jī)制作用機(jī)制：為青霉素代謝產(chǎn)物：為青霉素代謝產(chǎn)物(chnw)(chnw)。抑制纖維血管組織增。抑制纖維血管組織增生；抑制多形核白細(xì)胞髓過氧化酶；清除自由基；干擾抗原生；抑制多形核白細(xì)胞髓過氧

25、化酶；清除自由基；干擾抗原遞呈。遞呈。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：口服劑量開始：口服劑量開始250mg/d250mg/d，1 13 3月后無不良反應(yīng)，月后無不良反應(yīng)，可增至可增至500mg/d500mg/d，最大可用，最大可用750mg/d750mg/d。n毒副作用毒副作用：(1)(1)皮疹，粘膜潰瘍；皮疹，粘膜潰瘍；(2)(2)味覺減退或金屬異味，納差、味覺減退或金屬異味，納差、惡心等；惡心等；(3)(3)蛋白尿等腎臟損害；蛋白尿等腎臟損害；(4)(4)白細(xì)胞，血小板減少等骨髓白細(xì)胞，血小板減少等骨髓毒性；毒性；(5)(5)可導(dǎo)致自身抗體出現(xiàn)，引起可導(dǎo)致自身抗體出現(xiàn)，引起“藥物性狼瘡藥物性狼瘡”或

26、或“免疫免疫介導(dǎo)綜合征介導(dǎo)綜合征”。 第三十八頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）n抗瘧藥抗瘧藥( (氯喹氯喹chloroquine,chloroquine,羥氯喹羥氯喹Hydrochloroquine) Hydrochloroquine) n作用機(jī)制作用機(jī)制：(1)(1)抗炎作用：降低磷脂酶抗炎作用：降低磷脂酶A A等多種酶的活性；穩(wěn)等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；定溶酶體膜；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；(2)(2)抑制免疫：降抑制免疫：降低抗原低抗原(kngyun)(kngyun)遞呈反應(yīng)

27、；抑制遞呈反應(yīng)；抑制IL- 1IL- 1；(3)(3)抗感染因子：除抗抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。瘧外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：常用劑量羥氯喹：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)250mg/d(4mg/kg/d)。口服口服3 3月左右，才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并見效。月左右，才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并見效。n毒副作用毒副作用：(1)(1)眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹視。每現(xiàn)虹視。每6

28、 6月查一次眼睛。月查一次眼睛。(2)(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉著等。道反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉著等。 第三十九頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）n硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) (azathioprine , Azp) n作用機(jī)制作用機(jī)制：阻斷次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥：阻斷次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于DNADNA合成期。抑制合成期。抑制T T、B B淋巴

29、細(xì)胞的絕對數(shù)減淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)減少；同時(shí)減少免疫復(fù)合物在腎臟的沉積。少；同時(shí)減少免疫復(fù)合物在腎臟的沉積。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：劑量為：劑量為5050150mg/d150mg/d。n毒副作用毒副作用：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥物肝炎；脫發(fā)物肝炎；脫發(fā)(tuf)(tuf)，增加感染機(jī)會(huì)等，增加感染機(jī)會(huì)等。第四十頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）n環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) (cyclophosphamide, CTX) n作用機(jī)制作用機(jī)制： CT

30、X CTX為烷化劑。為烷化劑。(1)(1)抑制抑制DNADNA合成，干擾細(xì)胞增殖；合成，干擾細(xì)胞增殖；(2)(2)減減少少T T、B B淋巴細(xì)胞絕對數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對數(shù)和B B淋巴細(xì)胞功能；淋巴細(xì)胞功能；(3)(3)抑制各種抗原引起的抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)；對成熟的抗體的反應(yīng)；對成熟的B B淋巴細(xì)胞抑制較強(qiáng)，降低升高的球免疫蛋白。淋巴細(xì)胞抑制較強(qiáng)，降低升高的球免疫蛋白。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：劑量為：劑量為0.50.51g/m21g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間?？诜∏檩p重調(diào)整間隔時(shí)間?？诜﨏TXCTX常用量為常用量為5050

31、100mg/d100mg/d。n毒副作用毒副作用：(1)(1)納差、惡心嘔吐；納差、惡心嘔吐；(2)(2)骨髓抑制；骨髓抑制；(3)(3)藥物藥物(yow)(yow)性肝炎；性肝炎；(4)(4)增加感染機(jī)會(huì)。如帶狀皰疹等；增加感染機(jī)會(huì)。如帶狀皰疹等；(5)(5)抑制性腺，抑制性腺，致畸；致畸；(6)(6)其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期致癌等。其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期致癌等。 第四十一頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈慢作用慢作用(zuyng)(zuyng)抗風(fēng)濕藥物抗風(fēng)濕藥物（SAARDsSAARDs）n雷公藤雷公藤n作用作用(zuyng)(zuyng)機(jī)制機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞：抑

32、制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。及抗炎作用。n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：有多種劑型可供選用，多甙為：有多種劑型可供選用，多甙為20mg20mg，tidtid。n毒副作用毒副作用：1 1、性腺毒性。、性腺毒性。2 2、肝損害。、肝損害。3 3、胃、胃腸道反應(yīng)。腸道反應(yīng)。4 4、皮膚色素沉著，指甲變軟。、皮膚色素沉著，指甲變軟。第四十二頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物(shngw)(shngw)治療治療nEtanerceptn為重組的為重組的TNFTNF受體受體P75P75與與IgGFcIgGFc段融合蛋白，在體內(nèi)和段融合蛋白，在體內(nèi)和細(xì)胞表面的細(xì)胞表面的TNFTNF受

33、體競爭性結(jié)合循環(huán)中可溶性受體競爭性結(jié)合循環(huán)中可溶性TNFTNF，減少減少TNFTNF的生物學(xué)作用。的生物學(xué)作用。n19971997年年期臨床試驗(yàn)，治療組期臨床試驗(yàn)，治療組20%ACR20%ACR有效率為有效率為75%75%，對照，對照為為14%14%，50%AC50%AC有效率為有效率為40%40%，對照為，對照為5%5%。與甲氨蝶呤合用。與甲氨蝶呤合用時(shí)較單獨(dú)使用療效更好。時(shí)較單獨(dú)使用療效更好。n劑量劑量(jling)(jling)10 1025mg/kg25mg/kg，每周兩次，皮下注射。，每周兩次，皮下注射。n副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)ANA

34、ANA。第四十三頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物(shngw)(shngw)治療治療nInfliximbn是人鼠嵌合性抗是人鼠嵌合性抗TNFTNF單克隆抗體，單克隆抗體，n它作用于表達(dá)它作用于表達(dá)TNFTNF的關(guān)節(jié)組織細(xì)胞，破壞該細(xì)胞，使該細(xì)胞的關(guān)節(jié)組織細(xì)胞，破壞該細(xì)胞，使該細(xì)胞活性下降，所表達(dá)活性下降，所表達(dá)TNFTNF活性下降。活性下降。n臨床試驗(yàn)表明：臨床試驗(yàn)表明：20%ACR20%ACR有效率為有效率為505060%60%，對照為，對照為20%20%，50%50%有效率有效率為為252530%30%，對照為，對照為5%5%。n副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成

35、分，有副反應(yīng)：由于具有鼠蛋白成分，有17%17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時(shí)使用時(shí)使用MTXMTX可減少可減少(jinsho)(jinsho)該抗體出現(xiàn)。有藥物性狼瘡的報(bào)道。可出該抗體出現(xiàn)。有藥物性狼瘡的報(bào)道?？沙霈F(xiàn)輸液反應(yīng)、皮疹、腹瀉?，F(xiàn)輸液反應(yīng)、皮疹、腹瀉。n用法：靜脈輸注，每用法：靜脈輸注，每4 48 8周一次，每次周一次，每次3 310mg/kg10mg/kg。第四十四頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物(shngw)(shngw)治療治療nAnakinran為重組的為重組的IL-1IL-1受體拮抗劑。受體拮抗劑。n阻斷阻斷IL

36、-1IL-1的生物學(xué)作用，緩解關(guān)節(jié)炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和阻的生物學(xué)作用，緩解關(guān)節(jié)炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和阻止骨侵蝕進(jìn)展止骨侵蝕進(jìn)展(jnzhn)(jnzhn)。nAnakinra 150mg Anakinra 150mg 皮下注射皮下注射 qd qd對嚴(yán)重活動(dòng)的對嚴(yán)重活動(dòng)的RARA有有43%43%達(dá)到達(dá)到20%ACR20%ACR反應(yīng)，反應(yīng)，LarsenLarsen評分和侵蝕關(guān)節(jié)數(shù)較安慰劑組少。評分和侵蝕關(guān)節(jié)數(shù)較安慰劑組少。n副反應(yīng)僅為注射局部的反應(yīng)，撤藥率僅副反應(yīng)僅為注射局部的反應(yīng)，撤藥率僅5%5%。第四十五頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)治療(zhlio)(zhlio)n非傳統(tǒng)療法

37、：非傳統(tǒng)療法：n光量子療法光量子療法n血漿置換血漿置換(zhhun)(zhhun)n大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白n干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植第四十六頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療(zhlio)(zhlio)方案方案n聯(lián)合治療聯(lián)合治療n疾病所致關(guān)節(jié)破壞多在疾病所致關(guān)節(jié)破壞多在2 2年內(nèi)出現(xiàn)年內(nèi)出現(xiàn)n所有藥物均為病情緩解抗風(fēng)濕藥所有藥物均為病情緩解抗風(fēng)濕藥n聯(lián)合用藥可作用于不同環(huán)節(jié)，增加療效聯(lián)合用藥可作用于不同環(huán)節(jié)，增加療效(lioxio)(lioxio)n聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應(yīng)n常用聯(lián)合：常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+NSAIDs+Pred+（MTX+SASPMTX+SASP，MTX+HCQMTX+HCQ，MTX+T4MTX+T4，MTX+AuMTX+Au，AZA+MTX+SASPAZA+MTX+SASP）第四十七頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)治療治療n滑膜切除術(shù)n人工關(guān)節(jié)置換術(shù)n其他(qt)軟組織手術(shù)n關(guān)節(jié)融合術(shù)第四十八頁，共五十五頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幻燈糖皮質(zhì)激素n激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；