(完整版)腰大池持續(xù)引流術在神經(jīng)外科中的應用

1、腰大池持續(xù)引流術在神經(jīng)外科中的應用楊岳煒，陳偉(浙江省新昌縣人民醫(yī)院腦外科，浙江新昌312500)關鍵詞腰大池持續(xù)引流；神經(jīng)外科；適應證；并發(fā)癥腰大池持續(xù)引流(LCFD)是應用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達到腦脊液引流的目的，具有創(chuàng)傷小、可控制引流速度、避免反復腰椎穿刺痛苦等優(yōu)點，腰大池持續(xù)引流不僅能引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，還能鞘內(nèi)注藥，現(xiàn)在神經(jīng)外科中得到廣泛應用。隨著科學的進步，人們對腰大池持續(xù)引流術在神經(jīng)外科各方面的應用進行了深入的研究，現(xiàn)將腰大池持續(xù)引流術的研究綜述如下。1腰大池引流術的適應證1.1腦脊液漏：腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外傷或腦腫瘤術后切口腦脊液漏，

2、是神經(jīng)外科常見病癥。腦脊液耳鼻漏早期治療包括應用抗生素、脫水降顱壓、絕對臥床休息并床頭抬高20。一30。等，對切口漏者，同時清創(chuàng)縫合傷口并加壓包扎。腦脊液漏如果經(jīng)68d以上保守治療元效，就成為難治性腦脊液漏，應行腰大池持續(xù)引流術。Waismar#分析其機制,認為持續(xù)腰大池引流能使腦脊液外漏的方向轉(zhuǎn)移,有效地分流腦脊液，使其處于持續(xù)低顱壓狀態(tài)，能持續(xù)保持漏口干燥、張力下降，在漏口周圍形成有利于其愈合的環(huán)境，促進漏口愈合？。一般置管以1周為宜，最好不超過2周，超過2周仍需引流者，應更換穿刺間隙重新置管。腦脊液漏停止后夾閉引流管24h，無腦脊液漏后拔除。如腦脊液漏上述治療4周無效，應考慮手術修補漏口

3、。另外，對術后有可能發(fā)生腦脊液漏者，可預防性地置管，對于開放性顱腦損傷致顱底明顯破損，尤其是根據(jù)顱骨X線片及顱底CTE維重建檢查結(jié)果初步確認有嚴重的粉碎性顱底骨折出現(xiàn)腦脊液漏者，則應立即行腰大池引流，以增加硬膜修復的可能性。1.2腦室內(nèi)出血：發(fā)生腦室內(nèi)出血后，單純的側(cè)腦室引流結(jié)合尿激酶灌注對第三腦室底部、第四腦室的積血引流困難，而盡早清除第三、第四腦室積血被認為是影響治療及預后的關鍵】。有資料表明-61，腦室外引流結(jié)合尿激酶灌注聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術，能有效縮短腦室內(nèi)血腫清除時間，減少顱內(nèi)感染和腦積水的可能。一般認為，腦室引流術后2472h可行腰大池持續(xù)引流，同時結(jié)合腦室尿激酶灌注，待腦室內(nèi)積血

4、清除，腦室系統(tǒng)梗阻解除及腦室圈縮時，則立即停止使用尿激酶，并夾閉腦室外引流管24h,若無急性顱內(nèi)壓增高、腦積水等表現(xiàn)，則可拔除腦室引流管；腰大池引流管放置一般7一10d，不超過14d,待血性腦脊液變清后即可拔除。1.3蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血常見于動脈瘤破裂或腦外傷后，在顱內(nèi)壓突然增加的因素已解除、顱內(nèi)高壓已得到控制，如動脈瘤已夾閉或栓塞、腦內(nèi)血腫已清除、高血壓腦出血血壓得到控制，通過腰大池持續(xù)引流，可較快放出血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，減少腦積水的發(fā)生，促進患者早期綜合功能的康復。有文獻表明，術后早期（術后24h內(nèi)）行腰大池持續(xù)引流術可顯著降低腦積水的發(fā)生，改善患者的預后。_9。1.4

5、顱內(nèi)感染：由于血腦屏障的存在，顱內(nèi)感染嚴重時單純靜脈用抗生素效果欠佳，持續(xù)腰大池引流能緩慢引流腦脊液帶走部分細菌、毒素及壞死組織，因而能短時間內(nèi)迅速減輕腦膜刺激癥狀，減輕顱內(nèi)感染。有資料表明，應用持續(xù)腰大池引流腦脊液加鞘內(nèi)注藥，配合全身應用敏感抗生素是治療顱內(nèi)感染一種安全、有效的方法。鞘內(nèi)注藥時應以細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗為依據(jù),盡可能選用相對窄譜的抗生素，以提高腦脊液局部的抗生素藥物濃度。一般認為，鞘內(nèi)注射時，應嚴格參照藥物安全使用說明，以小劑量、低濃度、慢速度、逐次增量為宜，通常給藥量為靜脈日用量的1/101/20為宜，可用1020ml0.9%NaC1溶液稀釋后鞘內(nèi)注射，1201/d,操作完

6、畢后夾閉引流管，4h后開放。對于不能確定病原體或G菌感染時可選擇廣譜第三代頭飽菌素，如羅氏芬或頭飽他嚏，對于近年來有上升趨勢的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的顱內(nèi)感染，則可采用萬古霉素行階梯濃度鞘內(nèi)注射。1.5進展型硬膜下積液：硬膜下積液的常規(guī)治療包括保守及手術治療，對積液少、癥狀輕，觀察積液量不增多，可保守治療。觀察期間積液增多者則需手術，傳統(tǒng)手術方法包括：積液腔外引流，于術后4872h,在積液腔已明顯縮小，腦水腫尚未消退之前，拔除引流管，以免復發(fā)；采用骨瓣或骨窗開顱術清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使之與蛛網(wǎng)膜下腔交通；置管將積液囊腔與腦基底部腦池連通；積液腔一腹腔分流；必要時可摘除骨瓣，讓

7、頭皮塌陷，以縮小積液殘腔等。而腰大池持續(xù)引流，將腦脊液從腰大池引出，蛛網(wǎng)膜下腔壓力降低，腦脊液將失去進入硬膜下積液腔的動力，且腦脊液引走后的蛛網(wǎng)膜將緊貼在腦皮層上，有利于硬膜下積液腔及“活瓣”現(xiàn)象消失，促使蛛網(wǎng)膜漏口和硬腦膜之間的肉芽組織生長，蛛網(wǎng)膜漏口愈合。有文獻表明13-14,持續(xù)腰大池引流是治療進展型外傷性硬膜下積液的有效方法。1.6腦膨出的治療：臨床上腦膨出有兩種，一種是因為顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹而引起顱內(nèi)壓增高，造成腦組織從骨缺損口向外膨出，這種方法無法行腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流；另一種是腦膨出同側(cè)腦室擴大，可能因腦脊液循環(huán)動力學改變或腦壓高所致，此種行持續(xù)緩慢的腦脊液體外引流，可

8、有效的降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使膨出的腦組織還納，恢復腦脊液循環(huán)的動力學。1.7腰大池持續(xù)引流術用于神經(jīng)外科常見疾病的療效：重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后或高血壓腦出血去骨瓣血腫清除術后聯(lián)合持續(xù)腰大池引流、彌漫性軸索損傷行腰大池持續(xù)引流配合鞘內(nèi)注入甲潑尼松龍均可顯著降低致殘率和死亡率，提高患者的生存質(zhì)量”。2腰大池引流術的禁忌證腰大池持續(xù)引流有下列情況時應列為禁忌證-1弓I：有腦疝征象者絕對禁忌；顱內(nèi)壓明顯增高者；穿刺部位皮膚或軟組織感染者；穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者；全身嚴重感染（如敗血癥）、休克或瀕于臨床休克者；躁動不安不能合作者；高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時，腰椎穿刺術后易使病

9、情惡化甚至呼吸停止者；腦脊液循環(huán)通路梗阻者。3導管種類及置管方法臨床上行腰大池持續(xù)引流常用以下三類導管：硬膜外導管、中心靜脈導管和MedtronicEDM系統(tǒng)。這三類導管各有優(yōu)劣，傳統(tǒng)臨床上多采用麻醉用硬膜外導管，該導管價格適中，置管方便，但管腔較小，易堵管，質(zhì)地較硬，易刺激馬尾神經(jīng)引起會陰部或下肢不適，且因硬膜外導管遠細于穿刺針，在硬脊膜上戳孔后，腦脊液易從導管壁外漏，較易形成醫(yī)源性感染，而置管術后，更易因患者躁動或護理不當而出現(xiàn)導管脫落，導致引流失敗。中心靜脈導管管腔大，質(zhì)地柔韌適中，不易堵管，置管后直接用絲線縫至皮膚加以固定，不易出現(xiàn)脫落，與硬膜外導管相比，中心靜脈導管組出現(xiàn)引流不暢、導

10、管脫落、感染及腦脊液漏等不良反應明顯降低n馴，但中心靜脈導管在置管過程中需使用“J”形導引鋼絲，也易刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生下肢或會陰部異感不適，且單腔中心靜脈導管只有端孔，躁動患者由于肌肉擠壓或扭折塌陷也會出現(xiàn)不同程度的引流不暢，拔管時，由于管徑較粗，留置時間長者容易形成痿管，出現(xiàn)腦脊液漏（拔管后常規(guī)縫合創(chuàng)口可防止腦脊液漏）。MedtronicEDM導管由浸漬硫酸鑰（具射線不透，性）的硅橡膠管制成，質(zhì)地柔韌適中，管徑適中，有端孔和多個側(cè)孔，其尖端有一定的傾斜角，由一個帶管帽的鎖定接頭與延長管相連，通過三通開關與引流袋相接，可調(diào)節(jié)流速和流量。這比靠調(diào)整引流袋高度要簡捷、有效得多。置管后可用固定夾直接用

11、絲線縫至皮膚加以固定，并通過一個特制半透明硅橡膠支撐的腰椎導管應力消除裝置與鎖定接頭固定，能在鎖定接頭結(jié)合處減少導管紐結(jié)的可能。與上述兩種導管比較，MedtronicEDM系統(tǒng)置管無需導引鋼絲，只需注意將腰椎穿刺針傾斜角對著頭部，導管直接導人，減少了對馬尾神經(jīng)的刺激，術后引流不暢、導管脫落、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生遠遠減少，從醫(yī)學角度上講最適合腰大池持續(xù)引流的需要,但MedtronicEDM系統(tǒng)價格相對昂貴，低收入患者難以承受。方法：硬膜外導管腰椎穿刺置管方法：患者取側(cè)臥位，于一，或L3一椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺，進人腰大池見腦脊液后測初壓，若壓力>2.67kPa（

12、1millHg=0.1333la'a），則快速滴人20%甘露醇250ml后將硬膜外管置人蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約1612cm處，邊推進吉林醫(yī)學2012年5月第33卷第14期硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液呈流通狀態(tài)（且無神經(jīng)根刺激癥狀）為止。將硬膜外管固定于患者一側(cè)腋中線，末端接連接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，引流管高度一般于外耳孔上方025cm處，根據(jù)顱內(nèi)壓水平及引流情況調(diào)整高度。中心靜脈導管腰椎穿刺置管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，從針尾置入“J”形導引鋼絲，待平齊針尾處的“J”形導引鋼絲的刻度讀數(shù)為14cm時，沿導絲退出腰椎穿刺針，用Seldinger手法置人中心靜脈導管。

13、導管置入深度（導管沒入背部皮膚的刻度）為Tuohy針沒入皮膚的刻度加35cm。將帶有三通開關的延長管一端與導管相連，另一端接引流袋，用三通開關調(diào)節(jié)引留速度。MedtronicEDM系統(tǒng)腰椎穿刺置管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，放低患者頭部，將EDM管導入Tuohy針，從穿刺部位向頭部進入8cnl（導管自身有刻度），緩慢取出Tuohy針，用固定夾將導管固定。將腰椎導管應力消除裝置滑到導管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，接三通開關調(diào)節(jié)引流速度。據(jù)文獻報道J,還有一種既可避免腦脊液引流管壁滲漏，又不易造成引流管折曲致使引流不暢的腰大池引流方法，即同軸支撐法中心靜脈導管腰大池持續(xù)引流技術。

14、該方法采用ARROWS中心靜脈置管包（CentralVenousCathetefizationSet，內(nèi)含：16G中心靜脈導管，管身直徑1.8mill，內(nèi)徑1.1mm,尖端內(nèi)徑0.9mnl,全長35cm；“J”形導引鋼絲直徑0.81mm,長62cm）;一次性硬膜外麻醉穿刺包（內(nèi)含：內(nèi)襯彈簧鋼絲的硬膜外導管1.0mill，內(nèi)徑0.5mm,長70cm）,延長管、三通開關及引流袋。在無菌條件下對患者進行穿刺置管：囑患者弓背抱膝左側(cè)臥，消毒鋪巾后用Tuohy針側(cè)入法經(jīng)棘突間隙穿刺至硬膜外，有突破感時即進入腰大池，拔出Tuohy針的針芯，可見有腦脊液快速流出；從針尾置入“J”形導引鋼絲，待平齊針尾處的“

15、J,'形導引鋼絲的刻度讀數(shù)為14cm時，沿導絲退出Tuohy針，用Seldinger手法置入16G中心靜脈導管，導管置入深度（導管沒入背部皮膚處的刻度）為皮膚至硬膜外腔距離（Tuohy針沒入皮膚處的刻度）加35cm,然后退出導絲。觀察導管末端有無腦脊液流出，用注射器回抽，若暢通，則向管腔置入內(nèi)襯彈簧鋼絲的硬膜外導管，達相應深度后在距中心靜脈導管末端1cm處截去多余的硬膜外導管，用3M敷貼妥善固定。將帶有三通開關的延長管一端與內(nèi)撐硬膜外導管的中心靜脈導管相連，另一端接無菌引流袋，用三通開關調(diào)節(jié)引流速度。該文獻作者稱，在臨床應用中，無一例引流不暢、導管阻塞及腦脊液漏的發(fā)生，加之所用導管均為

16、抗菌型，導管外壁因有抗菌涂層而糙澀，亦無導管意外滑脫及感染發(fā)生。4腰大池持續(xù)引流要點通過調(diào)整引流管高度控制引流速度，目前一般認為以1O一15ml/h為宜，即引流量250350ml/d左右，使腦脊液緩慢、持續(xù)引流，不至于造成引流過度。嚴格無菌操作，每天更換引流袋，每天行穿刺點消毒換藥，對可疑顱內(nèi)感染者應作腦脊液常規(guī)及生化檢驗，必要時作細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗，確定感染，可選用敏感抗生素經(jīng)引流管行鞘內(nèi)注射。常規(guī)使用能透過血腦屏障的抗生素，能有效預防顱內(nèi)感染。為觀察引流液的動態(tài)變化，引流液性狀是引流通暢與否的主要原因，若引流不通可用0.9%NaCI溶液沖洗，并保持引流管通暢，引流用麻醉導管可開四方向側(cè)

17、孔，避免引流管道扭曲、折疊。穿刺置管部位引起腦脊液從穿刺口外溢時，必須拔管并縫合或更換引流部位。最佳引流時間是710d,般不超過2周，若需繼續(xù)引流，也應拔管另選椎間隙重新置管引流，如有可能，盡量縮短置管時間。注意患者體位，絕對臥床，但可左右翻身，積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素。防止腦疝發(fā)生的注意事項J:置管過程中采用頭低腳高位；置管之前測顱內(nèi)壓，如高于300mmH0,穿刺針改用小號（注意麻醉導管應與穿刺針內(nèi)徑基本相符）。置管過程中注意避免腦脊液過多過快流出，如果腦壓過高，測量穿刺點到枕大孔的距離，由一，向頭側(cè)置管，引流管末端達到枕大池。5腰大池持續(xù)引流的并發(fā)癥常見并發(fā)癥有以下幾點：顱內(nèi)感染：

18、穿刺或更換引流袋時無菌操作不規(guī)范、帶管時間過長、反復逆行沖洗是主要原因，應注意監(jiān)測體溫及觀察腦脊液的性狀變化。引流管不通暢：是最常見的并發(fā)癥，若無引流管扭曲、折疊則可沖洗或更換引流管。顱內(nèi)出血：腦脊液引流過快，造成顱內(nèi)壓過低致橋靜脈撕裂所引起，若腦脊液顏色由淡黃突然變?yōu)檠?，單位時間內(nèi)引流量異常增多，且顏色鮮紅，應懷疑顱內(nèi)出血可能，可立即復查頭顱CT;同時觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，防止顱內(nèi)血腫或再出血引起腦疝形成。神經(jīng)根刺激癥狀：部分患者可出現(xiàn)下肢不適或疼痛，可鎮(zhèn)痛對癥處理，該癥狀拔管后可自行消失。低顱內(nèi)壓：腦脊液引流速度過快或引流量過多引起，表現(xiàn)為頭痛，頭部抬高時加劇，放低頭位時減輕，

19、有時伴有眩暈、嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙?？杀O(jiān)測腦脊液引流量和引流速度，去骨瓣減壓術后的患者可觀察骨窗區(qū)是否凹陷加劇。穿刺部位腦脊液漏：若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應及時拔管或另選椎間隙重新置管。顱內(nèi)積氣：由于更換引流袋時氣體逆行進入椎管或引流過度所致，可造成顱內(nèi)壓升高。綜上所述，現(xiàn)階段腰大池持續(xù)引流術在神經(jīng)外科中有廣泛應用，熟練掌握其適應證，靈活選用導管和置管方法，充分了解引流要點和注意事項，可有效地促進疾病的痊愈，減少并發(fā)癥的發(fā)生。6參考文獻1 WaismanM,SehweppeY.Postoperativeeerebrospinalfluidleakageafterlumbarspineoperati

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