心外科術(shù)后血管活性藥物的合理使用(1)

1、心外科術(shù)后血管活性藥物的合理使用國(guó)家心血管臟病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院SICU2016.12.14.血管活性藥的范圍收縮血管（升壓）藥血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物近期心衰的三大指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)“急性和慢性心衰的診斷和治療指南2012” 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟病學(xué)院基金聯(lián)合推出“2013 ACCF/AHA心衰治療指南” 中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布的“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014”較為重要。三大指南的優(yōu)劣三大指南中有關(guān)正性肌力藥的論述分別出現(xiàn)在不同的章節(jié)。美國(guó)的心衰指南在心衰進(jìn)展期（D階段）存在心源性休克或嚴(yán)重低血壓終末器官灌注不良的收縮性心衰患者推薦應(yīng)用；心衰住院患者章節(jié)有文字討論歐洲指南和中國(guó)指南

2、均在急性心衰藥物治療中予以討論和推薦。由于指南書寫的框架不同，難以評(píng)說(shuō)優(yōu)劣，相比之下，美國(guó)心衰指南似乎更為全面和準(zhǔn)確。正性肌力藥的適應(yīng)癥及其評(píng)估正性肌力藥的適應(yīng)癥及其評(píng)估心衰進(jìn)展期或頑固性心衰期：I級(jí)推薦：心源性休克的患者暫時(shí)經(jīng)靜脈給予正性肌力藥維持體循環(huán)灌注和保護(hù)終末器官的功能，以便過(guò)渡到接受明確的治療（例如：冠脈血運(yùn)重建，機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植），或?yàn)榧m正誘發(fā)心臟的病因贏得時(shí)間。IIa級(jí)推薦：心衰進(jìn)展期的患者經(jīng)指南導(dǎo)向的藥物治療和裝置治療仍然無(wú)改善，擬行機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植，持續(xù)給予正性肌力藥，作為過(guò)渡治療。IIb級(jí)推薦：嚴(yán)重收縮性心衰患者存在低血壓和低心排量，為了維持體循環(huán)灌注，保護(hù)終

3、末器官功能，短期持續(xù)靜脈注射正性肌力藥也是合理的。頑固性心衰患者盡管接受優(yōu)化的指南導(dǎo)向的藥物治療和裝置治療，病情仍進(jìn)展，無(wú)法接受機(jī)械循環(huán)支持或心臟移植，長(zhǎng)期持續(xù)靜脈注射正性肌力藥可以考慮作為替代療法III級(jí)推薦：有害的治療。心衰患者沒(méi)有特殊的指證和原因長(zhǎng)期持續(xù)或間斷經(jīng)靜脈應(yīng)用正性肌力藥存在潛在的危險(xiǎn)。正性肌力藥的評(píng)估正性肌力藥的評(píng)估因心衰入院的患者，沒(méi)有明確的收縮功能異常，沒(méi)有低血壓或灌注低下，沒(méi)有明顯的心輸出量的降低伴或不伴充血的癥狀，盲目經(jīng)靜脈給予正性肌力藥有潛在危害。由于現(xiàn)有的正性肌力藥未能證實(shí)降低心衰患者死亡率，在循證醫(yī)學(xué)盛行的時(shí)代，大多指南推薦級(jí)別較低。相關(guān)的臨床研究事實(shí)上存在一些問(wèn)

4、題：比如沒(méi)有選擇最佳合適的患者，現(xiàn)有的臨床研究設(shè)計(jì)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)難以適應(yīng)瞬時(shí)變化萬(wàn)千的臨床狀況等。例如：急性心衰心源性休克這一類型死亡率本來(lái)就很高，影響因素很多。事實(shí)上，在真實(shí)的臨床實(shí)踐中，適應(yīng)癥掌握好的話是能夠有起死回生的作用的，很多患者如果不用正性肌力藥很快死亡，用了反而有一線生機(jī)，贏來(lái)希望。用一個(gè)模子套用所有的急性心衰的臨床情況是錯(cuò)誤的，臨床路徑存在局限性。美國(guó)的心衰指南給了正性肌力藥最精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)，反映出整體頑固性心衰和急性心衰的治療水平較高，值得我國(guó)醫(yī)生參考。正性肌力藥在急性心衰的某些類型或某些血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下的急性心衰患者中有應(yīng)用的指征，血液動(dòng)力學(xué)征象即：低灌注、低血壓、大心臟、低射血分

5、數(shù)和高心室充盈壓。某些類型是指：慢性收縮性心衰急性失代償伴有低灌注和低血壓，或進(jìn)入頑固性心衰階段，或等待心臟移植或心室輔助裝置治療期間；心源性休克；急性肺水腫伴低血壓，低灌注等；某些肺動(dòng)脈高壓伴有的急性右心衰等。2014中國(guó)心衰指南框架結(jié)構(gòu)中國(guó)心衰指南框架結(jié)構(gòu)(全文約全文約4.6萬(wàn)字萬(wàn)字)正文正文44000臨床評(píng)估臨床評(píng)估4000治療治療38000隨訪管理隨訪管理整體治療整體治療2000 慢性心衰治療慢性心衰治療 15000 急性心衰治療急性心衰治療 7000難治終末期心衰治療難治終末期心衰治療 2000心衰合并臨床情況治療心衰合并臨床情況治療 11000前言前言2000右心衰竭治療右心衰竭治

6、療 1000 舒張性心衰治療舒張性心衰治療 2000主要修訂內(nèi)容1.1.醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHA-級(jí)級(jí))的心衰患者的心衰患者2. 推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的內(nèi)容增加了急性心衰的內(nèi)容4. 心臟再同步化治療心臟再同步化治療(CRT)的適用人群擴(kuò)大至的適用人群擴(kuò)大至NYHA級(jí)心衰患者級(jí)心衰患者主要修訂內(nèi)容5. 推薦應(yīng)用推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰治療效果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰治療效果6. 慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的

7、修訂7. 提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性提出了重要的新理念和新方案1.更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ)或基礎(chǔ))治療的金三治療的金三角慨念角慨念2.提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議3.降低心率可能成為心衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)降低心率可能成為心衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)4.中藥治療心衰的研究得到重視中藥治療心衰的研究得到重視 主要內(nèi)容1.2014中國(guó)心衰指南：中國(guó)心衰指南： 框架、主要修訂及新理念框架、主要修訂及新理念2.慢性

8、心衰治療：慢性心衰治療： 基本思路和方案，主要藥物及推薦基本思路和方案，主要藥物及推薦新指南推薦：可攺善預(yù)后的藥物適適用于所有慢性收縮性心用于所有慢性收縮性心衰衰 心功能心功能-級(jí)患者級(jí)患者 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) (，A) 2. 受體阻滯劑受體阻滯劑（，A） 3. 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑(，A) 4.血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受替代用于不能耐受阻滯劑的患者阻滯劑的患者(b，C)新指南推薦：可攺善癥狀的藥物推薦應(yīng)用于所

9、有推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰 心功能心功能-級(jí)患者級(jí)患者1.利尿劑利尿劑(, C)：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并并未作過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于未作過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者 2. 地高辛地高辛 (a，B)新指南認(rèn)為可能有害 而不予推薦的藥物1. 噻唑烷類降糖藥噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化，可使心衰惡化2. 大多數(shù)鈣拮抗劑大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用氯地平和非洛

10、地平除外，必要時(shí)可用3. 非甾體類抗炎劑非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和和COX-2抑制劑抑制劑，可導(dǎo)致，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4. ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這，這3種藥合種藥合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。慢性收縮性心衰治療流程慢性收縮性心衰治療流程利尿劑利尿劑減輕癥狀A(yù)CEI如不耐受ACEI用ARB加用BB加用醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑加用依伐布雷定依伐布雷定NYHA仍II-IV級(jí)QRS130ms/LBBB考慮CRT-P/CRT-DNYHA仍II-IV級(jí)E

11、F35%竇律且HR70bpmNYHA仍II-IV級(jí)EF35%QRS120ms考慮ICDNYHA仍II-IV級(jí)1. 考慮地高辛和地高辛和/或肼或肼苯噠嗪、硝酸異山梨酯苯噠嗪、硝酸異山梨酯2. 如疾病終末期，考慮左室輔助裝置和/或心臟移植NoNo新指南推薦應(yīng)用醛固酮拮抗劑的人 群顯著擴(kuò)大l應(yīng)用范圍：從應(yīng)用范圍：從NYH A-級(jí)級(jí)擴(kuò)大至擴(kuò)大至級(jí)級(jí)。l推薦等級(jí)：推薦等級(jí)：a，A l主要主要依據(jù)：依據(jù)：EMPHASIS-HF 對(duì)象：對(duì)象：NYHA-級(jí)級(jí) 結(jié)果結(jié)果：主要復(fù)合終點(diǎn)顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)顯著降低37% 全因死亡率降低全因死亡率降低24% 所有各個(gè)亞組結(jié)果所有各個(gè)亞組結(jié)果與整個(gè)研究完全一致與整個(gè)研

12、究完全一致 EMPHASIS-HF研究:臨床意義1. 增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有益的增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有益的證據(jù)強(qiáng)度證據(jù)強(qiáng)度2. 擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)用范圍用范圍(從心功能從心功能NYHA-級(jí)擴(kuò)大至級(jí)擴(kuò)大至級(jí)級(jí))EMPHASIS-HF研究:臨床意義1. 增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有益的增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有益的證據(jù)強(qiáng)度證據(jù)強(qiáng)度2. 擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)用范圍用范圍(從心功能從心功能NYHA-級(jí)擴(kuò)大至級(jí)擴(kuò)大至級(jí)級(jí))推薦加用醛固酮拮抗劑的理由有降低心衰死亡率的證據(jù)有降低心衰死亡率

13、的證據(jù)應(yīng)用的適應(yīng)證已擴(kuò)大應(yīng)用的適應(yīng)證已擴(kuò)大至所有伴癥狀的至所有伴癥狀的（心功能心功能NYHA-級(jí)級(jí)）心衰）心衰患者患者該藥與該藥與ACEI聯(lián)合療效與安全性均較好聯(lián)合療效與安全性均較好有降低心臟性猝死證據(jù)有降低心臟性猝死證據(jù)2014中國(guó)心衰指南更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，第一步第一步 利尿劑（只要有液體滯留）利尿劑（只要有液體滯留）第二步第二步 ACEI或或阻滯劑阻滯劑笫三步笫三步 ACEI+ 阻滯劑阻滯劑(黃金搭檔黃金搭檔)第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯 適用于心功能適用于心功能NYHA-級(jí)級(jí)金三角慨念：金三角慨念：ACEI阻滯劑醛固酮拮抗劑阻滯劑醛固酮拮抗劑

14、提出心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的金三角慨念心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”慨念應(yīng)應(yīng)“盡早盡早”和和“廣泛廣泛”應(yīng)用應(yīng)用醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 盡早盡早-是指在是指在“黃金搭檔黃金搭檔”后不論其療效，可立即加用后不論其療效，可立即加用 廣泛廣泛-是指只要沒(méi)有禁忌癥（估計(jì)是指只要沒(méi)有禁忌癥（估計(jì)eGFR30 ml/min和血鉀和血鉀5 mmol/L），所有），所有級(jí)心衰患者（級(jí)心衰患者（EF35%）均可以和）均可以和應(yīng)該加用，應(yīng)該加用， 不需要等待不需要等待-ACEI和和受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。受劑量。在在治療早期治療早期就形成了這就形成了這3種藥物合用和種藥物合用和 并駕

15、齊驅(qū)的局面，形成并駕齊驅(qū)的局面，形成了一個(gè)了一個(gè)“金三角金三角”。調(diào)整ACEI和阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間2007中國(guó)指南強(qiáng)調(diào)中國(guó)指南強(qiáng)調(diào)： 1.先用利尿劑：消除液體滯留后，再用先用利尿劑：消除液體滯留后，再用ACEI、受體阻受體阻滯劑滯劑(黃金搭擋黃金搭擋) 2.心須：否則療效差，不良反應(yīng)增加。心須：否則療效差，不良反應(yīng)增加。局限性：局限性：延長(zhǎng)了治療時(shí)間，推遲了可降低死亡率藥物延長(zhǎng)了治療時(shí)間，推遲了可降低死亡率藥物開(kāi)始的時(shí)間開(kāi)始的時(shí)間調(diào)整ACEI和阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間2014中國(guó)心衰指南中國(guó)心衰指南建議：建議： ACEI和和阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用應(yīng)用 主要適用：輕至中度水腫、病

16、情穩(wěn)定患者、住院而可以主要適用：輕至中度水腫、病情穩(wěn)定患者、住院而可以給予密切觀察給予密切觀察利尿劑和黃金搭檔同時(shí)應(yīng)用的理由袢利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水袢利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，這一時(shí)間較短，此時(shí)腫，這一時(shí)間較短，此時(shí)ACEI和和受體阻滯劑受體阻滯劑劑量又較低，一般劑量又較低，一般不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，這就為患隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，這就為患者贏得寶貴的時(shí)間，者贏得寶貴的時(shí)間，使黃金搭檔更早發(fā)揮作用使黃金搭檔更早發(fā)揮作用這一推薦是這一推薦是積極的，有積極的，有臨床臨床意義意義的。實(shí)際上，的。實(shí)際上，

17、我國(guó)一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的，并無(wú)發(fā)我國(guó)一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的，并無(wú)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加?，F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加。新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證適應(yīng)證 1. 已應(yīng)用已應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEI/或或ARB，以及醛固酮拮抗劑，以及醛固酮拮抗劑，心率仍心率仍70 次次/分的患者，可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)分的患者，可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(IIa ，B) 2. 心率心率70 次次/分、不耐受分、不耐受受體阻滯劑的患者，可降低因受體阻滯劑的患者，可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(b，C）減 慢 心 率 成 為 慢 性 心 衰 治 療 新 靶 標(biāo)減 慢 心 率 成 為 慢 性 心 衰 治 療 新 靶 標(biāo)伊伐布

18、雷定特異性阻斷伊伐布雷定特異性阻斷 f 通道通道降低降低竇房結(jié)竇房結(jié)4期自發(fā)除極曲線的斜率期自發(fā)除極曲線的斜率RR0 mV-40 mV-70 mV特異性特異性減慢心率減慢心率Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%安慰劑伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.00010 第2周 14812 16 20 24 28 32908070605067757564隨訪時(shí)間（月）伊伐布雷定安慰劑Lancet. 2010 S

19、ep 11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，竇性心律，EF35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑KCCQ評(píng)分較基線變化p=0.018p0.001n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問(wèn)卷)在基線、4個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2395-404.生活質(zhì)量亞組分析*OSS:overall summary

20、score臨床合計(jì)評(píng)分+生活質(zhì)量和社交狀況*CSS:clinical summary score評(píng)價(jià)體力活動(dòng)受限和心衰癥狀伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰劑European Heart Journal. 2011;8月29日在線版超聲亞組超聲亞組Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后5040302010075 bpm70-75 bpm60-65

21、 bpm65-70 bpm60 bpm發(fā)生主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者比例(%)月0612182430第28天早期心率達(dá)標(biāo)28天時(shí)心率60b pm組主要終點(diǎn)事件率最低60 bpm患者（n=1192）預(yù)后最佳事件率為174%，95%CI：153196伊伐布雷定組不同基線心率分層終點(diǎn)事件發(fā)生率比較*數(shù)據(jù)不包括入組28天前出現(xiàn)主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者SHIFT試驗(yàn)的臨床意義證實(shí)伊伐布雷定治療心衰有效證實(shí)伊伐布雷定治療心衰有效證實(shí)降低心率對(duì)心衰患者有益證實(shí)降低心率對(duì)心衰患者有益降低心率成為降低心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)慢性心衰治療的新靶標(biāo)降低心率也可能成為心血管疾病治療的新靶標(biāo)降低心率也可能成為心血管疾病治

22、療的新靶標(biāo)結(jié)論結(jié)論: : 在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上伊伐布雷定使心衰患者進(jìn)一步獲益伊伐布雷定使心衰患者進(jìn)一步獲益012345SOLVD 1991CIBIS II1999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰劑組隨訪人群心衰死亡率隨訪人群心衰死亡率(%/人年人年)+醛固酮拮劑伊伐布雷定慢性心衰優(yōu)化的治療方案 利尿利尿劑劑 ：使液體滯留消失，處使液體滯留消失，處“干重干重”狀態(tài)狀態(tài) ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 阻滯劑阻滯劑 ：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑： 最大劑量最大劑量20mg/天天

23、伊伐布雷定：伊伐布雷定：適用于不能應(yīng)用適用于不能應(yīng)用阻滯劑或不能用至目阻滯劑或不能用至目標(biāo)劑量（或最大耐受劑量標(biāo)劑量（或最大耐受劑量)的患者的患者關(guān)于關(guān)于ARB在心衰治療中在心衰治療中的地位的地位爭(zhēng)論：爭(zhēng)論：ARB可否直接或優(yōu)先使用？可否直接或優(yōu)先使用？新指南給予ARB的定位1. ARB不不是首先推薦的藥物是首先推薦的藥物2. 用來(lái)替代用來(lái)替代AEI3. ACEI和和阻滯劑后，仍有癥狀且不耐受醛固酮拮抗劑時(shí)可以加用阻滯劑后，仍有癥狀且不耐受醛固酮拮抗劑時(shí)可以加用4.與與ACEI合用？可以，但需限制和謹(jǐn)慎！合用？可以，但需限制和謹(jǐn)慎！血管活性藥收縮血管（升壓）藥收縮血管（升壓）藥血管擴(kuò)張劑正性肌

24、力藥物急性心力衰竭中正性肌力藥物的應(yīng)用要急性心力衰竭中正性肌力藥物的應(yīng)用要點(diǎn)點(diǎn)急性心衰的分型急性心衰的分型p1、急性失代償性心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)分型、急性失代償性心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)分型A型（暖而干）：無(wú)充盈壓升高；無(wú)低灌注B型（暖而濕）：充盈壓升高，充血表現(xiàn)；無(wú)低灌注C型（冷而濕）：充盈壓升高，充血表現(xiàn)；低灌注L型（冷而干）：無(wú)充盈壓升高，充血表現(xiàn)；低灌注急性心衰的臨床程度床邊分型急性心衰的臨床程度床邊分型急性心衰的處理流程正性肌力藥物在急性心力衰竭的應(yīng)用正性肌力藥物在急性心力衰竭的應(yīng)用1、正性肌力藥物在急性心力衰竭應(yīng)用的共性問(wèn)題、正性肌力藥物在急性心力衰竭應(yīng)用的共性問(wèn)題1）治療對(duì)象：C、L

25、型2）心衰基本治療不能顯著改善病情3）正性肌力藥物應(yīng)盡量選擇小劑量4）治療持續(xù)至外周灌注改善、充血糾正5）一般主張停藥盡可能快2、常用藥物、常用藥物-兒茶酚胺類多巴酚丁胺多巴酚丁胺【作用靶點(diǎn)】興奮腎上腺素能1受體，呈現(xiàn)劑量依賴性的正性肌力和正性變時(shí)作用，其正性肌力作用是通過(guò)升高cAMP第二信使及其后續(xù)機(jī)制完成的，同時(shí)具有輕度刺激2和1受體的效應(yīng)，外周血管的凈效應(yīng)是血管輕度擴(kuò)張或不變，受體激動(dòng)劑，對(duì)受體影響很小，不影響多巴胺受體【血流動(dòng)力學(xué)影響】增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周及肺血管?！具m應(yīng)證】左室功能嚴(yán)重下降，心排量降低，左室充盈壓升高。對(duì)需要應(yīng)用正性肌力藥的急性心衰患者，多巴酚丁胺短期應(yīng)用，可以引

26、起有益的血液動(dòng)力學(xué)改善，升高心輸出量，降低肺毛嵌壓?！居梅ā?10g/kgmin；盡可能低劑量，10g/kgmin以上劑量可能不再獲益；可以在監(jiān)測(cè)下連續(xù)應(yīng)用24小時(shí)?！咀⒁馐马?xiàng)】2、常用藥物、常用藥物-兒茶酚胺類多巴酚丁胺多巴酚丁胺【注意事項(xiàng)】用于嚴(yán)重低血壓（70mmHg）；慢性心衰由于受體下調(diào)或使用受體阻滯劑，可能影響療效；使用超過(guò)72小時(shí)，由于受體下調(diào)也影響療效。多巴酚丁胺增加心率的作用不及其他的兒茶酚胺，但是，對(duì)房顫合并急性心衰的患者，因其促進(jìn)房室傳導(dǎo)的作用，可使房顫的心室率加快，不利于病情的緩解長(zhǎng)期使用或應(yīng)用大劑量阻滯劑的患者，不宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正性肌力藥，如磷酸二酯酶抑

27、制劑。不同的阻滯劑略有差異，對(duì)使用小劑量的短效美多心安的患者，大劑量多巴酚丁胺可以恢復(fù)正性肌力作用，但是對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用卡維地絡(luò)的患者，大劑量多巴酚丁胺增加肺循環(huán)的阻力，不用為好。多巴酚丁胺持續(xù)應(yīng)用24-48小時(shí)易產(chǎn)生耐受性，不宜長(zhǎng)期使用。停藥前采用逐漸減量，并調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張劑的劑量，以避免病情反復(fù)。多巴酚丁胺的副作用：室性或房性心律失常，心動(dòng)過(guò)速均較常見(jiàn)，且較其他正性肌力藥物為多。對(duì)冠心病的患者可能觸發(fā)胸痛。2、常用藥物、常用藥物-兒茶酚胺類多巴胺多巴胺【作用靶點(diǎn)】多巴胺是一個(gè)內(nèi)源性的兒茶酚胺，去甲腎上腺素的前體，其藥理作用呈劑量依賴性作用于三種受體。激動(dòng)受體、受體作用于心臟，通過(guò)DA1受體舒張外周

28、血管【血流動(dòng)力學(xué)影響】增加心輸出量，降低外周體循環(huán)阻力【適應(yīng)證】適度正性肌力也需要升壓支持的情況，多巴胺是不錯(cuò)的選擇。ROSE研究的亞組分析表明，小劑量的多巴胺與利尿劑的聯(lián)用可能對(duì)射血分?jǐn)?shù)下降的急性心衰合并急性心腎綜合癥的患者有利。2、常用藥物、常用藥物-兒茶酚胺類多巴胺多巴胺【用法】起始劑量0.51g/kgmin；0.52.5g/kgmin是提高尿量的典型劑量，7.5g/kgmin腎血流量達(dá)高峰，5g/kgmin心輸出量已足夠；當(dāng)維持血壓為第一需要時(shí)，劑量至少4g/kgmin；10g/kgmin為大劑量的標(biāo)志。小劑量（0.5-3ug/kg/min）作用于多巴胺能受體，降低外周血管阻力，血管擴(kuò)

29、張主要見(jiàn)于腎臟、脾臟，冠脈和腦血管，特別適用于腎臟低灌注或腎功能不全的急性心衰患者，能夠引起腎血流改善，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，利尿，利鈉，增加對(duì)利尿劑的敏感性。中等劑量（3-5ug/kg/min）刺激1受體，引起心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，有正性肌力藥作用，但其作用較弱，較少作為正性肌力藥使用。大劑量（5-20ug/kg/min）作用于1受體，具有收縮血管的作用，適用于急性心衰伴有低血壓，急性失代償性心衰合并敗血癥、醫(yī)源性過(guò)渡擴(kuò)張血管和腦損傷等情況時(shí)升高血壓?！咀⒁馐马?xiàng)】在室性心律失常相對(duì)禁忌；療效評(píng)定的就是血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)；當(dāng)多巴胺作為升壓藥停藥時(shí)，劑量減至3g/kgmin就可直接停藥。2、常用藥物

30、、常用藥物-洋地黃類強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙【作用靶點(diǎn)】抑制Na+-K+-ATP酶增加心肌收縮力；提高迷走神經(jīng)張力導(dǎo)致竇房結(jié)自律性下降，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)【血流動(dòng)力學(xué)影響】增加心輸出量，減慢心室率【適應(yīng)證】室上性心律失常合并急性左心衰【用法】國(guó)內(nèi)有兩種靜脈制劑西地蘭（毛花甙C）：0.4mg靜推，24小時(shí)總量1.21.6mg；毒毛旋花甙K：0.25mg靜推，總量0.5mg?！咀⒁馐马?xiàng)】有關(guān)洋地黃在心衰中應(yīng)用的研究都來(lái)自于地高辛；關(guān)于能否用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)需要進(jìn)一步討論。2、常用藥物、常用藥物-磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑通過(guò)阻滯環(huán)磷酸腺苷的降解而發(fā)揮正性肌力作用米力農(nóng)、依諾西蒙是目前臨床應(yīng)用的兩個(gè)

31、第三類磷酸二酯酶抑制劑；具有正性肌力，擴(kuò)張外周血管的效應(yīng)，在減低肺毛嵌壓的同時(shí)，增加心輸出量。其藥效介于單純的血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥之間，由于其作用位點(diǎn)在1受體的下游，不受應(yīng)用受體阻滯劑的限制。2、常用藥物、常用藥物-磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)米力農(nóng)【作用靶點(diǎn)】抑制磷酸二酯酶III對(duì)cAMP的降解，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度增加；激活Ca2+通道，使Ca2+內(nèi)流增加，產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)肌漿網(wǎng)功能改善，提高攝取Ca2+的能力，改善舒張功能【血流動(dòng)力學(xué)影響】增加心輸出量降低外周血管阻力；降低肺動(dòng)脈壓降低肺毛細(xì)血管楔壓【適應(yīng)證】受體阻滯劑治療慢性心衰急性發(fā)作期首選正性肌力藥；右心功能不全首

32、選（強(qiáng)心+擴(kuò)張血管）；心衰時(shí)洋地黃過(guò)量或中毒時(shí)首選用藥；各種原因引起的急性期肺動(dòng)脈高壓【用法】靜脈負(fù)荷量應(yīng)先按37.550g/kg（1.8752.5mg/50kg）計(jì)算，緩慢靜推10分鐘以上；靜脈維持量每天靜滴或24小時(shí)靜脈泵入，以0.3750.75g/kgmin靜滴，劑量為2754mg/50kg，514天?！咀⒁馐马?xiàng)】有關(guān)洋地黃在心衰中應(yīng)用的研究都來(lái)自于地高辛；關(guān)于能否用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)需要進(jìn)一步討論。2、常用藥物、常用藥物-磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)米力農(nóng)【注意事項(xiàng)】米力農(nóng)25ug/kg稀釋后在10-20分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以0.375-0.75ug/kg/min的滴速維持。對(duì)低充盈

33、壓的患者，有可能引起低血壓，此時(shí)，宜采用直接靜脈滴注，不用大劑量推注。其擴(kuò)張血管作用可以降低血壓，減少冠脈灌注，應(yīng)密切觀察。米力農(nóng)和依諾西蒙罕見(jiàn)引起血小板減少，米利農(nóng)絕大多數(shù)通過(guò)腎臟排泄，其血藥濃度與腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)性相關(guān)，腎功能衰竭時(shí)，米利農(nóng)應(yīng)減量。依諾西蒙通過(guò)肝臟代謝，肝功能不全時(shí)需減量使用。先天性心臟病患者圍手術(shù)期應(yīng)用米力農(nóng)能夠降低肺動(dòng)脈高壓，縮短住院時(shí)間。2、常用藥物、常用藥物-左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦【作用靶點(diǎn)】左西孟旦，它主要與肌鈣蛋白C結(jié)合，加強(qiáng)收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，從而增加心肌收縮力，但不增加細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度；左西孟旦同時(shí)促進(jìn)ATP依賴的鉀通路的開(kāi)放，作用于血管平滑肌

34、，引起血管擴(kuò)張；輕微的第三類磷酸二酯酶抑制劑作用?！狙鲃?dòng)力學(xué)影響】早期的研究顯示左西孟旦降低心衰患者死亡率的作用并未在隨機(jī)對(duì)照的REVIVE-II和 SURVIVE研究中得到證實(shí)。REVIVE-II研究的一級(jí)終點(diǎn)是24小時(shí)，48小時(shí)，五天急性心衰患者臨床癥狀和體征的改善，左西孟旦達(dá)到預(yù)期的目的，并伴有BNP水平的降低和住院天數(shù)的減少，但是，用藥組低血壓，室速和房顫的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。在SURVIVE研究中也同樣顯示BNP水平的降低，對(duì)死亡率的影響是中性?！具m應(yīng)證】有癥狀的收縮性心力衰竭伴有低心排量，無(wú)嚴(yán)重的低血壓，有應(yīng)用左西孟旦的指征?！居梅ā孔笪髅系?2-24ug/kg靜脈注射后以0.

35、05-0.1ug/kg/min 靜滴維持，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與劑量成正比，最大劑量0.2ug/kg/min。2、常用藥物、常用藥物-左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦【注意事項(xiàng)】心動(dòng)過(guò)速或低血壓在大劑量時(shí)可以發(fā)生，收縮壓小于85mmHg時(shí)，不宜使用。惡性心律失常的發(fā)生率低于多巴酚丁胺。左西孟旦的副作用主要是低血壓和心動(dòng)過(guò)速，血紅蛋白減少，低鉀血癥在大劑量時(shí)曾有報(bào)道。有癥狀的收縮性心力衰竭伴有低心排量，無(wú)嚴(yán)重的低血壓，有應(yīng)用左西孟旦的指征。左西孟旦12-24ug/kg靜脈注射后以0.05-0.1ug/kg/min 靜滴維持，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與劑量成正比，最大劑量0.2ug/kg/min。心動(dòng)過(guò)速或低血壓

36、在大劑量時(shí)可以發(fā)生，收縮壓小于85mmHg時(shí)，不宜使用。惡性心律失常的發(fā)生率低于多巴酚丁胺。左西孟旦的副作用主要是低血壓和心動(dòng)過(guò)速，血紅蛋白減少，低鉀血癥在大劑量時(shí)曾有報(bào)道。3、右心衰竭右心衰竭u利尿劑：右心衰竭應(yīng)用利尿劑要避免過(guò)度利尿?qū)е卵獕航档停娊赓|(zhì)紊亂。u右心衰竭患者尤其伴低血壓時(shí)，可以使用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺、多巴胺、米力龍等，提高心臟指數(shù)及每搏輸出量。u酌情使用地高辛。地高辛已被證實(shí)可以明顯的改善IPAH患者的心輸出量，還可降低伴房性快速心律失常患者的心室率。3、右心衰竭右心衰竭u心功能I-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者（特發(fā)、結(jié)締組織病相關(guān)性、先心病相關(guān)性等）需要進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)

37、張?jiān)囼?yàn)，陽(yáng)性患者應(yīng)用鈣離子拮抗劑，并逐漸上調(diào)劑量。u沒(méi)有證據(jù)表明肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭使用ACEI及其他擴(kuò)血管藥物是有益的。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）-縮血管藥物 推薦意見(jiàn)8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg。（1C）最佳MAP應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。 推薦意見(jiàn)9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）推薦意見(jiàn)10：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）推薦意見(jiàn)11：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素（加用或

38、替代去甲腎上腺素）。（2B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）-縮血管藥物 推薦意見(jiàn)12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量（2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP）。（UG）推薦意見(jiàn)13：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1）應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2）持續(xù)的高CO和低血壓；（3）當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）-縮血管藥物 推薦意見(jiàn)14：不

39、推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A） 推薦意見(jiàn)15：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。（UG）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）-縮血管藥物 推薦意見(jiàn)16：存在下述情況時(shí)，建議以220gkg-1min-1的速度輸注多巴酚丁胺：（1）心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2）盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C） 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)17：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，仍低，可考慮使用左西孟旦。（可考慮使用左西孟旦。（2C）推薦意見(jiàn)18：不推薦使用增加CI達(dá)到

40、超常水平的療法。（1B）中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）-縮血管藥物 膿毒性心肌抑制膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和維持足夠的平均動(dòng)脈壓后，心排血量仍低，可考慮使用左西孟旦。如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。推薦意見(jiàn)19：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。（UG）膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時(shí)間，

41、減少冠狀動(dòng)脈的灌注，受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，降低心率。心源性休克的診斷和處理心源性休克的診斷和處理-縮血管藥物 升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)存在循環(huán)血量不足在充分補(bǔ)液后，或在緊急處理病因和其它誘因的同時(shí)，收縮壓仍85 mmHg，且PCWP18 mmHg，需應(yīng)用升壓藥多巴胺：多巴胺是首選藥物，既有升壓，也有正性肌力作用。通常劑量從24g/（kgmin）開(kāi)始，靜脈滴注。阿拉明：多巴胺升壓效果欠佳時(shí)可合用阿拉明，其劑量通常為多巴胺劑量的一半。去甲腎上腺素：去甲腎上腺素不作為一線治療藥物推薦，只有在已聯(lián)合應(yīng)用了正比肌力藥物和補(bǔ)液治療后，收縮壓仍然90 mmHg且有器官灌注不足，

42、才考慮應(yīng)用。通常劑量0.2-1.0g/（kgmin）靜脈滴注，建議通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用。腎上腺素：腎上腺素在心源性休克中不建議作為血管活性藥物使用，僅僅作為心臟驟停的復(fù)蘇治療。心源性休克的診斷和處理心源性休克的診斷和處理-擴(kuò)血管藥物 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用應(yīng)用升壓藥后，收縮壓85 mmHg，PCWP18 mmHg，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類或硝普鈉）降低心臟前后負(fù)荷，此時(shí)選用血管擴(kuò)張劑治療是有益的，但血管擴(kuò)張劑易導(dǎo)致血壓下降，臨床需密切注意血壓變化。心源性休克的診斷和處理心源性休克的診斷和處理-正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物的應(yīng)用經(jīng)升壓藥及血管擴(kuò)

43、張劑（收縮壓85 mmHg時(shí)用）治療后，心功能仍改善不佳，外周微循環(huán)仍未明顯改善，需應(yīng)用正性肌力藥物。建議首選多巴酚丁胺。多巴酚丁胺：多巴酚丁胺的起始劑量常為23g/（kgmin）靜脈滴注，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量變化或臨床情況加以調(diào)整。其血流動(dòng)力學(xué)作用和劑量呈正比，劑量可以增加到15g/（kgmin）。洋地黃類：急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)使用洋地黃類藥物有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，因此急性心肌梗死早期不主張使用。當(dāng)合并快速型室上性心律失常時(shí)可使用洋地黃類藥物減慢心室率，使心率維持在90-100次/分，但其用量為正常人用量的1/22/3，需注意洋地黃中毒的可能。磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑具

44、有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。當(dāng)有外周組織低灌注證據(jù)，伴或不伴有淤血，對(duì)最適宜劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)效時(shí)可使用。臨床應(yīng)用的有米力農(nóng)和依諾昔酮。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：血管活性藥物的應(yīng)用會(huì)增加患者短期和長(zhǎng)期的死亡率，因此應(yīng)盡早應(yīng)用且在組織灌流恢復(fù)時(shí)及時(shí)撤藥。大部分的血管活性藥物都可以增加房性和室性心律失常的發(fā)生，如在心房顫動(dòng)患者中，應(yīng)用多巴胺可以加速房室結(jié)的傳導(dǎo)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，因此需要持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)。血管活性藥的范圍收縮血管（升壓）藥血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用【作用靶點(diǎn)】硝酸酯類藥物通過(guò)提供外源性一氧化氮

45、(NO)分子而起到擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈（冠脈）作用。此外還可通過(guò)促進(jìn)合成前列環(huán)素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度，從而起到抗血小板聚集及阻斷血小板活性作用。通過(guò)抑制血管平滑肌增殖、延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)?！具m應(yīng)證】硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用具有起效快、便于調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，主要用于急性冠脈綜合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥、冠脈旁路移植術(shù)(CABG)圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中。常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物（一）（一）ACS1硝酸酯類藥物作為抗心肌缺血藥物用于ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非

46、ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛），是控制急性心肌缺血最常用的藥物之一。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用改善急性心肌缺血的機(jī)制硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用改善急性心肌缺血的機(jī)制：硝酸酯類藥物具有血管擴(kuò)張作用，通過(guò)減輕左室前負(fù)荷，降低左室舒張末期容量，使心肌氧耗量下降；此外還具有擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用，降低左室后負(fù)荷；擴(kuò)張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)及非病變區(qū)的冠脈和側(cè)支血管，使血液易從心外膜向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的血流量。在臨床常用劑量范圍內(nèi)，不引起微動(dòng)脈擴(kuò)張，可避免“冠脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。2硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用在硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位治療中的定位：(1)改善缺血相關(guān)癥狀：硝酸酯類藥物靜

47、脈應(yīng)用是改善和預(yù)防ACS患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療措施。(2)縮小心肌梗死面積：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用可通過(guò)改善心肌缺血，縮小急性心肌梗死面積，尤其是未進(jìn)行再灌注治療的患者。動(dòng)物研究顯示，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用可明顯縮小急性心肌梗死大鼠的梗死面積，促進(jìn)缺血心肌的毛細(xì)血管新生，對(duì)心肌缺血損傷具有保護(hù)作用。一組99例急性心肌梗死患者研究顯示，在未接受血運(yùn)重建的患者中，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用組與安慰劑對(duì)照組相比心肌梗死面積明顯縮??；在溶栓治療的患者中，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用與對(duì)照組（安慰劑）相比，未能進(jìn)一步減小患者心肌梗死的面積。3ACS時(shí)應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)用指征：ACS起初發(fā)病48h內(nèi)為控制心肌缺血，或?yàn)榭?/p>

48、制合并存在的高血壓、心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯。癥狀緩解后12-24h可停止靜脈用藥。常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物（一）（一）ACS4. ACS時(shí)硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng)時(shí)硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng)(1)處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系：硝酸酯、受體阻滯劑及鈣拮抗劑是用于抗心肌缺血的三大類藥物。硝酸酯類藥物與受體阻滯劑均為抗心肌缺血的首選藥物，ACS時(shí)硝酸酯類藥物與受體阻滯劑常聯(lián)合應(yīng)用，如合用出現(xiàn)低血壓等不能耐受情況時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保留受體阻滯劑，停用硝酸酯類藥物。因受體阻滯劑既可改善缺血癥狀又可改善預(yù)后，而硝酸酯類藥物主要用于改善癥狀，尚無(wú)改善心血管預(yù)后的證據(jù)。如果

49、已經(jīng)使用了受體阻滯劑、硝酸酯類藥物，仍有心絞痛發(fā)作，或考慮為痙攣性心絞痛時(shí)可選用鈣拮抗劑。(2)下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯類藥物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障礙，而致左室舒張末期容量減少，出現(xiàn)低血壓，硝酸酯類藥物的血管擴(kuò)張作用易致左室前負(fù)荷進(jìn)一步下降，加重低血壓狀態(tài)，不宜使用。但如出現(xiàn)血壓升高伴心肌缺血相關(guān)癥狀或心衰時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可應(yīng)用硝酸酯類藥物。常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物（二二）急性心衰或慢性心衰加重期）急性心衰或慢性心衰加重期ACS-血管擴(kuò)張劑常作為治療急性心衰或慢性心衰加重期的首選措施之一1.硝酸酯類藥物改善心衰的作用機(jī)制硝酸酯類藥物改善心衰的作用機(jī)制:硝

50、酸酯類藥物通過(guò)擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張阻力血管，降低后負(fù)荷，被廣泛用于心衰的治療。研究顯示，對(duì)于心衰患者，持續(xù)靜脈滴注硝酸酯類藥物（硝酸甘油、硝酸異山梨酯），可持續(xù)穩(wěn)定降低肺動(dòng)脈舒張壓、肺動(dòng)脈平均壓，降低肺動(dòng)脈楔嵌壓，緩解肺淤血和肺水腫，顯著改善患者癥狀。一項(xiàng)研究顯示，靜脈滴注硝酸甘油或硝酸異山梨酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響是相似的，均能降低右房壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓、平均動(dòng)脈壓、肺循環(huán)阻力及體循環(huán)阻力，增加心臟每搏指數(shù)、每搏做功指數(shù)及心排血指數(shù)。2硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用在硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用在ACS治療中的定位治療中的定位：硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用于改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，緩解心衰相關(guān)癥狀

51、，為急性心衰或慢性心衰加重期首選治療措施。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用后一旦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)向能夠改善心血管預(yù)后的受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療以及基礎(chǔ)疾病本身的治療。如病情需要可輔以口服的硝酸酯類、利尿劑、洋地黃類藥物等改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和癥狀的治療。3ACS時(shí)應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)用指征：ACS、缺血性心肌病、心肌?。〝U(kuò)張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜?。ㄒ园昴し戳鳛橹鞯模?、高血壓等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯類血管擴(kuò)張劑靜脈應(yīng)用主要用于左心衰或以左心衰為主的全心衰。常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物（二）急性心衰或慢性心衰加重期（二）急性心衰或慢性心衰加重期-血管擴(kuò)張

52、劑常作為治療急性心衰或慢性心衰加重期的首選措施之一。4硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng)硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng)：(1)硝酸酯類藥物與硝普鈉的選擇：硝酸酯類藥物與硝普鈉作為血管擴(kuò)張劑均為控制急性左心衰的首選藥物之一。但不建議硝普鈉用于冠心病所致心衰。硝普鈉因擴(kuò)張微動(dòng)脈作用易導(dǎo)致冠脈“竊血”現(xiàn)象。缺血區(qū)心肌由于組織代謝的原因，微動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)張，硝普鈉具有擴(kuò)張微動(dòng)脈作用，應(yīng)用后主要使非缺血區(qū)的微動(dòng)脈擴(kuò)張，由此造成冠脈血流流向非缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現(xiàn)象。而硝酸酯類藥物在臨床常用劑量范圍內(nèi)，無(wú)冠脈“竊血”現(xiàn)象發(fā)生。硝普鈉其他不良反應(yīng)：一項(xiàng)研究表明，急性心肌梗死患者應(yīng)用硝普鈉后導(dǎo)致病死率升高；此外硝

53、普鈉還可產(chǎn)生羥自由基及過(guò)氧亞硝酸根而致脂質(zhì)過(guò)氧化，出現(xiàn)細(xì)胞水平的毒性作用；肝腎功能不全患者由于硝普鈉代謝及清除受到影響，易致氰化物蓄積?；谝陨显蛳跗这c不宜用于冠心病、肝腎功能不全的心衰患者。由于硝普鈉良好的擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈作用，降壓作用明確，可用于高血壓伴急性左心衰的患者。硝酸酯類藥物主要用于冠心病合并心衰的患者。此外，由于硝酸酯類藥物對(duì)動(dòng)脈血壓影響相對(duì)小，可適用于不伴有血壓升高的心衰患者，如擴(kuò)張性心肌病等。(2)注意事項(xiàng)：對(duì)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄以及以右心衰為主的心衰發(fā)作，硝酸酯類血管擴(kuò)張劑易致低血壓，應(yīng)慎用。常用

54、藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物（三）高血壓急癥（三）高血壓急癥高血壓急癥是指血壓明顯升高(180/120 mmHg，l mmHg=0.133 kPa)伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、卒中、主動(dòng)脈夾層）的一組臨床綜合征。靜脈硝酸酯類藥物常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急癥。研究顯示，靜脈給予硝酸甘油、硝酸異山梨酯在高血壓急癥中降壓起效迅速、療效明確。但硝酸酯類藥物擴(kuò)張外周動(dòng)脈的作用相對(duì)較弱，呈劑量依賴性，且存在個(gè)體差異，故需要監(jiān)測(cè)血壓，逐漸調(diào)整劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓。對(duì)于ACS、心衰合并高血壓者較為適宜。硝酸酯類藥物可引起顱內(nèi)壓升高，降低腦組織灌

55、注壓，不建議用于出血性或缺血性卒中伴高血壓患者。對(duì)于其他非ACS相關(guān)的高血壓急癥，應(yīng)優(yōu)先使用指南推薦的其他降壓藥物。常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物（四）（四）CABG圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中的應(yīng)用圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中的應(yīng)用CABG圍手術(shù)期心肌缺血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與圍手術(shù)期心肌梗死和心律失常密切相關(guān)，也是決定患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。圍手術(shù)期因麻醉、氣管插管、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、局部炎癥反應(yīng)、冠脈和橋血管痙攣等均可導(dǎo)致心肌氧供需失衡、血壓升高。40%的CABG術(shù)后死亡是由于心肌缺血導(dǎo)致的。CABG圍手術(shù)期高血壓發(fā)生率為33%-61%。靜脈硝酸酯類可用于控制圍手術(shù)期高

56、血壓、心肌缺血。在經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝酸異山梨酯可迅速緩解手術(shù)中的冠脈痙攣；亦可用于緩解心肌缺血及鑒別冠脈狹窄的性質(zhì)。冠脈內(nèi)注射硝酸酯類藥物后若狹窄迅速明顯減輕或消失，提示由冠脈痙攣所致；若狹窄更加嚴(yán)重，提示其為動(dòng)脈粥樣硬化病變所致。因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬飻U(kuò)張了正常冠脈，使原有狹窄顯得更加嚴(yán)重。常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑（一）合理劑型（一）合理劑型:硝酸酯類靜脈制劑的合理劑型應(yīng)具備如下特點(diǎn)：迅速起效并達(dá)到穩(wěn)態(tài)；不易引起心動(dòng)過(guò)速；不易引起低血壓；半衰期較短，方便調(diào)節(jié)。硝酸甘油及硝酸異山梨酯靜脈制劑具有

57、上述特征，為合理劑型。靜脈制劑包括：硝酸甘油(nitroglycerin)、硝酸異山梨酯(isosorbide dinitrate)、單硝酸異山梨酯(isosorbide-mononitrate)3種。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)表1。注：ISMN:單硝酸異山梨酯常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑5-單硝酸異山梨酯口服無(wú)肝臟首關(guān)清除效應(yīng)，口服生物利用度100%。靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間明顯遲于同等劑量的口服制劑，靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間，但可造成血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)。目前的研究顯示，5-單硝酸異山梨

58、酯靜脈制劑起效緩慢，藥物作用滯后，不利于劑量的調(diào)節(jié)。連續(xù)靜脈給藥需近24h才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度；血藥濃度不斷升高，有潛在藥物蓄積和產(chǎn)生低血壓的危險(xiǎn)；半衰期長(zhǎng)，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過(guò)調(diào)整劑量來(lái)改善。因此，從藥代動(dòng)力學(xué)及用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)角度5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄。歐美國(guó)家亦無(wú)該劑型。常用藥物常用藥物-硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物四、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題四、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題:（一）正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系（一）正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系:任何硝酸酯類制劑連續(xù)應(yīng)用4872h后，均可產(chǎn)生耐藥，而經(jīng)過(guò)一個(gè)短的停藥期(24h)后，耐藥迅速消失。有研究表明，靜脈硝酸

59、甘油較硝酸異山梨酯更易產(chǎn)生耐藥性。另外一項(xiàng)研究顯示，持續(xù)靜脈輸注硝酸異山梨酯產(chǎn)生耐藥性時(shí)，通過(guò)追加劑量仍可達(dá)到藥物療效。在ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥等病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)該關(guān)注靜脈硝酸酯類藥物有益的治療作用，不應(yīng)過(guò)度擔(dān)心耐藥性的問(wèn)題而過(guò)早停藥導(dǎo)致病情反復(fù)。當(dāng)確系病情需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用靜脈硝酸酯類藥物時(shí)，可通過(guò)聯(lián)合用藥（如受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等）和/或增加硝酸酯劑量等措施減少耐藥性；同時(shí)應(yīng)聯(lián)合藥物及非藥物手段積極治療基礎(chǔ)疾病，最終達(dá)到穩(wěn)定病情的目的。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早停用靜脈用藥，以減少耐藥性以及長(zhǎng)期靜脈輸注對(duì)內(nèi)皮功能等的不良影響。病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)主要考慮藥物

60、的有益治療作用，可持續(xù)靜脈用藥。病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免耐藥性的問(wèn)題，盡早停用靜脈用藥，過(guò)渡至口服間歇給藥（24h內(nèi)至少保證6h無(wú)藥期）。（二）避免過(guò)度應(yīng)用及應(yīng)用不足（二）避免過(guò)度應(yīng)用及應(yīng)用不足:硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用既要避免過(guò)度應(yīng)用又要避免應(yīng)用不足。過(guò)度應(yīng)用表現(xiàn)在對(duì)于ACS患者心肌缺血已控制穩(wěn)定，但仍長(zhǎng)期持續(xù)小劑量靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物；對(duì)于胸悶、胸痛病因待定的患者長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈硝酸酯，在不能除外ACS的初期，可以使用硝酸酯類藥物，一旦經(jīng)過(guò)檢查除外ACS，應(yīng)盡早停用。應(yīng)用不足表現(xiàn)在使用初始劑量后，癥狀尚未緩解，不積極調(diào)整劑量，盲目使用低劑量維持；對(duì)于病情尚未穩(wěn)定的患者，因擔(dān)心耐藥性，而過(guò)早停用靜脈用藥或