應(yīng)激性糖尿病診治20121020

1、沈潔，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主沈潔，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師任，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會委員中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會委員 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會青年委員中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會青年委員 中國醫(yī)院協(xié)會臨床檢驗(yàn)委員會床旁監(jiān)測分會委員中國醫(yī)院協(xié)會臨床檢驗(yàn)委員會床旁監(jiān)測分會委員 廣東省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會常委廣東省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會常委 廣東省醫(yī)學(xué)會老年病專業(yè)委員會常委廣東省醫(yī)學(xué)會老年病專業(yè)委員會常委 廣東省藥學(xué)會內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會常務(wù)副主委廣東省藥學(xué)會內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會常務(wù)副主委 全國全國“妊娠

2、糖尿病協(xié)作組妊娠糖尿病協(xié)作組”成員成員 中華醫(yī)學(xué)中華醫(yī)學(xué) 科技獎科技獎 評委評委藥品評價(jià)藥品評價(jià)雜志、雜志、中華老年多臟器損傷中華老年多臟器損傷雜志、雜志、 中華臨床醫(yī)師中華臨床醫(yī)師雜志編委雜志編委 從事內(nèi)分泌醫(yī)療、科研、教學(xué)工作從事內(nèi)分泌醫(yī)療、科研、教學(xué)工作2424年，先后主年，先后主持省級以上課題持省級以上課題8 8項(xiàng)，獲軍隊(duì)醫(yī)療成果獎一項(xiàng)、廣東省項(xiàng)，獲軍隊(duì)醫(yī)療成果獎一項(xiàng)、廣東省科技進(jìn)步獎一項(xiàng)，發(fā)表專業(yè)論文科技進(jìn)步獎一項(xiàng)，發(fā)表專業(yè)論文6060余篇，主編書籍余篇，主編書籍2 2部，部，參與編寫教材及專業(yè)書籍參與編寫教材及專業(yè)書籍5 5部。擔(dān)任全國高校醫(yī)藥成人部。擔(dān)任全國高校醫(yī)藥成人學(xué)歷教育統(tǒng)

3、編教材學(xué)歷教育統(tǒng)編教材內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第三版）副主編（第三版）副主編. .應(yīng)激性糖尿病在急危重癥患者的診療策略應(yīng)激性糖尿病在急危重癥患者的診療策略-從從2010中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南更新談起更新談起南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)科大學(xué) 第三附屬醫(yī)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科內(nèi)分泌代謝科 沈潔沈潔 教授教授中國中國2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率顯著上升患病率顯著上升 患病率患病率 (%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al. N Engl J

4、 Med, 2010, 362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.楊文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.中國患者大血管及微血管并發(fā)癥均較高中國患者大血管及微血管并發(fā)癥均較高中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002, 24:447-451.患病率患病率(%)010203040506070高血壓高血壓 腦血管腦血管 心血管心血管 下肢動脈下肢動脈 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜腎臟腎臟神經(jīng)神經(jīng)31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全國住院患者中慢性

5、并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為全國住院患者中慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為73.2%2010年年中國糖尿病防冶指南中國糖尿病防冶指南（討論稿）（討論稿）更新更新要點(diǎn)一覽要點(diǎn)一覽 中國糖尿病患病率中國糖尿病患病率 中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo) 新型降糖藥物在中國的上市新型降糖藥物在中國的上市 降糖藥物的選擇及高血糖治療流程降糖藥物的選擇及高血糖治療流程 胰島素起始治療的選擇胰島素起始治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病手術(shù)治療糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病變的治療抗血小板及下肢血管病變的治療2010指南指南更新之一：更新

6、之一：中國糖尿病患病率高達(dá)中國糖尿病患病率高達(dá)9.7% 中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3 2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5% 每每4個(gè)中國成年人中就有個(gè)中國成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者個(gè)高血糖狀態(tài)者 中國中國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育 2010中國2型糖尿病防治指南討論稿新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn)新指南總結(jié)中國糖尿

7、病流行特點(diǎn)東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主DECODE studyDECODA studyDECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475東西患者血糖異常分布的差異東西患者血糖異常分布的差異中國腹型肥胖患者比例低于美國中國腹型肥胖患者比例低于美國腹型肥胖的比例腹型肥胖的比例()Criterion of abdominal obesity ：腹型肥胖 - US M102cm F 88cm - China M 90cm F 80cmM FTorrns JI. Diabetes Care. 2004

8、Feb;27(2):354-361.東方人種東方人種細(xì)胞功能細(xì)胞功能低于西方人種低于西方人種校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites2010指南指南更新之二：更新之二：中國暫未將中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)我國目前采用我國目前采用WHO（1999年）年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1

9、. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1) 隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖）或或2) 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8 8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）或或3) 葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖2. 無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT，只有相對應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿病

10、：2小時(shí)血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小時(shí)8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L ( 220mg/dl)2010中國2型糖尿病防治指南討論稿 中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c尚未采納尚未采納2010年年ADA把把HbA1c6.5%作為糖尿病的作為糖尿病的首選首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)切點(diǎn)還沒確定，還沒確定，HbA1c本身也有本身也有缺陷缺陷：貧血，種族差異：貧血，種族差異我國我國HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定儀器和測定方法的測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定儀器和測定

11、方法的 質(zhì)量控制質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異存在著明顯的地區(qū)差異。2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目標(biāo)：糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0% l選定選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)l與與IDF即將頒布的新指南保持一致即將頒布的新指南保持一致l多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS、DCCT等）證明，等）證明，HbA1c 降至降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率， HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高l三項(xiàng)大型臨床研究三

12、項(xiàng)大型臨床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表明，從死亡風(fēng)表明，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c 范圍范圍2010指南指南更新之三：更新之三：糖尿病控制目標(biāo)：糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0%2010中國2型糖尿病防治指南討論稿目標(biāo)值目標(biāo)值血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血壓（血壓（mmHg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（m

13、mol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）7.0%作為作為T2DM啟動或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)啟動或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)2010中國2型糖尿病防治指南討論稿2010年年中國糖尿病防冶指南中國糖尿病防冶指南（討論稿）（討論稿）更新更新要點(diǎn)一覽要點(diǎn)一覽 中國糖尿病患病率中國糖尿病患病率 中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病控制目

14、標(biāo)糖尿病控制目標(biāo) 新型降糖藥物在中國的上市新型降糖藥物在中國的上市 降糖藥物的選擇及高血糖治療流程降糖藥物的選擇及高血糖治療流程 胰島素起始治療的選擇胰島素起始治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病手術(shù)治療糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病變的治療抗血小板及下肢血管病變的治療手術(shù)治療手術(shù)治療 對對肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物。過了各種藥物。 目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問題，權(quán)衡利主要目的是在選擇手術(shù)治療

15、時(shí)要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化。弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化。N2235肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效手術(shù)治療具有良好的療效抗血小板治療抗血小板治療修改內(nèi)容：修改內(nèi)容： 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林，）應(yīng)用阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%的患者，不用小劑量阿司匹林。的患者，不用小劑量阿司匹林。關(guān)于特殊人群的血糖控制關(guān)于特殊人群的血糖控

16、制 對對危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR研究研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)。 證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制在證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制在4.56.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在）與常規(guī)降糖組（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重癥患者相比，增加了重癥患者低血糖和低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)。死亡風(fēng)險(xiǎn)。 建議危重病人的血糖控制在建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。 應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重病、應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、

17、危重病、重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一種代謝反應(yīng)，使重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一種代謝反應(yīng)，使機(jī)體的分解代謝增加，合成代謝減少，外周組織機(jī)體的分解代謝增加，合成代謝減少，外周組織對胰島素的敏感性降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胰島素對胰島素的敏感性降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胰島素抵抗抵抗應(yīng)激性高血糖的定義應(yīng)激性高血糖的定義一般認(rèn)為，無糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后隨一般認(rèn)為，無糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后隨機(jī)測定其血糖濃度，其空腹血糖有機(jī)測定其血糖濃度，其空腹血糖有2 2次大于等于次大于等于7 70 0 mmommoL L，或者餐后，或者餐后2 h2 h有有2 2次血糖大于等于次血糖大于等于1 11 1I

18、I rnmolrnmolL L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖，即可診斷為應(yīng)激性高血糖鑒別是糖尿病還是一過性應(yīng)激狀態(tài)下的血糖升高可通鑒別是糖尿病還是一過性應(yīng)激狀態(tài)下的血糖升高可通過詢問病史和檢測糖化血紅蛋白確定過詢問病史和檢測糖化血紅蛋白確定應(yīng)激性高血糖的診斷應(yīng)激性高血糖的診斷應(yīng)激性高血糖發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖發(fā)病機(jī)制1 1、調(diào)節(jié)激素、調(diào)節(jié)激素( (與胰島素作用相反，可引起血糖與胰島素作用相反，可引起血糖升高的一類激素，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、升高的一類激素，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類等兒茶酚胺類等) )2 2、細(xì)胞因子、細(xì)胞因子3 3、胰島素抵抗、胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的危害應(yīng)激性高血糖的危害

19、應(yīng)激性高血糖在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等患者中十應(yīng)激性高血糖在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等患者中十分普遍，臨床上表現(xiàn)為病理性難治性高血糖分普遍，臨床上表現(xiàn)為病理性難治性高血糖1 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2 2、創(chuàng)口愈合不良及感染率增加、創(chuàng)口愈合不良及感染率增加3 3、腦組織、肝組織、心肌損傷、腦組織、肝組織、心肌損傷應(yīng)激性高血糖的治療應(yīng)激性高血糖的治療1 1、積極根治原發(fā)病，減少應(yīng)激反應(yīng)；、積極根治原發(fā)病，減少應(yīng)激反應(yīng)；2 2、嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，注意合理的營、嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，注意合理的營 養(yǎng)補(bǔ)液治療；養(yǎng)補(bǔ)液治療；3 3、如果血糖兩次高于、如果血糖兩次高

20、于11111 mmol1 mmolL L，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng) 化胰島素治療化胰島素治療4 4、圍術(shù)期采用胰島素靜脈控制血糖低于、圍術(shù)期采用胰島素靜脈控制血糖低于10mmol10mmolL, L,同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。NICE-SUGAR研究：研究：強(qiáng)化降糖組及常規(guī)降糖組的血糖控制強(qiáng)化降糖組及常規(guī)降糖組的血糖控制NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297NICE-SUGAR研究：研究：強(qiáng)化降糖組死亡率增加強(qiáng)化降糖組死亡率增加生存率隨機(jī)后時(shí)間（天）強(qiáng)化血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03NIC

21、E-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297強(qiáng)化控糖組強(qiáng)化控糖組9090天死亡率增加天死亡率增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%傳統(tǒng)血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率p0.001強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加 27.5% vs 24.9% （OR 1.14, P=0.02）低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven 2多多,一過性一過性少少Leuven

22、15.1%0.8%糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 一、定義：一、定義： 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝紊亂之一之一, ,不及時(shí)搶救可危及生命。常見的誘因以急性不及時(shí)搶救可危及生命。常見的誘因以急性感染為主感染為主, ,以及胰島素中斷或減量不當(dāng)以及胰島素中斷或減量不當(dāng), ,創(chuàng)傷、手創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、妊娠和分娩等。常幾種誘因并術(shù)、嘔吐、腹瀉、妊娠和分娩等。常幾種誘因并存。存。u血糖劇增血糖劇增 誘因所致的應(yīng)激狀態(tài)可使胰島素拮抗激素分泌增誘因所致的應(yīng)激狀態(tài)可使胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致糖利用減少，糖生成和輸出增多。多，導(dǎo)致糖利用減少，糖生成和輸出增

23、多。u酮體生成增多酮體生成增多 由于胰島素不足或胰島素抵抗，以及胰島素拮抗由于胰島素不足或胰島素抵抗，以及胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多激素分泌增多，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多，致使血酮體升高及尿中出現(xiàn)酮體，臨床上稱為酮，致使血酮體升高及尿中出現(xiàn)酮體，臨床上稱為酮癥。由于酮體中的乙酰乙酸和癥。由于酮體中的乙酰乙酸和羥基丁酸均為有機(jī)羥基丁酸均為有機(jī)酸，故酮體增多時(shí)可引起酸中毒。酸，故酮體增多時(shí)可引起酸中毒。二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制表現(xiàn)為糖尿病的癥狀明顯加重以及誘因的表外，主要表現(xiàn)為糖尿病的癥狀明顯加重以及誘因的表外，主要有下列表現(xiàn)：有下列表現(xiàn)：（1 1）酸中毒）酸中毒

24、由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代謝性酸中毒，由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代謝性酸中毒，早期通過緩沖系統(tǒng)代償使早期通過緩沖系統(tǒng)代償使pHpH值保持正常，晚期失代值保持正常，晚期失代償，血償，血pHpH值明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)呼吸深大、煩躁不安值明顯下降。患者出現(xiàn)呼吸深大、煩躁不安、面色潮紅、嗜睡或麻痹，呼出氣體有爛蘋果味（丙面色潮紅、嗜睡或麻痹，呼出氣體有爛蘋果味（丙酮），同時(shí)有惡心、嘔吐、厭食等癥狀。酮），同時(shí)有惡心、嘔吐、厭食等癥狀。三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2 2）脫水）脫水由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以及、嘔由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以及、嘔吐、腹瀉等進(jìn)一步丟失水

25、分，導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水。臨吐、腹瀉等進(jìn)一步丟失水分，導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水。臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓下降、脈搏細(xì)速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。下降、脈搏細(xì)速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。（3 3）電解質(zhì)紊亂）電解質(zhì)紊亂由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中毒時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再腎臟與氫離子毒時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再腎臟與氫離子競爭排除，故可引起嚴(yán)重缺鉀。缺鉀導(dǎo)致全身軟弱無競爭排除，故可引起嚴(yán)重缺鉀。缺鉀導(dǎo)致全身軟弱無力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。力、心律紊亂、嗜睡甚至

26、昏迷。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（4 4）其他癥狀）其他癥狀 由于電解質(zhì)紊亂以及酮體等酸性物質(zhì)刺激病變由于電解質(zhì)紊亂以及酮體等酸性物質(zhì)刺激病變的神經(jīng)末梢，的神經(jīng)末梢，DKADKA時(shí)患者可有腹痛和肌緊張，易被時(shí)患者可有腹痛和肌緊張，易被誤診斷為急腹癥誤診斷為急腹癥。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（1 1）尿液檢查）尿液檢查 尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，可伴蛋白尿和管型。但尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和尿酮可以陰性，應(yīng)注意。尿酮可以陰性，應(yīng)注意。（2 2）血液檢查）血液檢查 FPGFPG大都在大都在16.71

27、6.733.3mmol/L,33.3mmol/L,血酮體升高血酮體升高, ,多在多在 50mg/dl50mg/dl以上，以上，COCO2 2結(jié)合力降低，代償期血結(jié)合力降低，代償期血pHpH值可以值可以正常，失代償期正常，失代償期pHpH值可以明顯降低。血鈉、血氯降值可以明顯降低。血鈉、血氯降低，血鉀正?；蚱停蛩氐话闵?，外周血低，血鉀正?；蚱?，血尿素氮一般升高，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。四四、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查u根據(jù)糖尿病病史、誘因、臨床表現(xiàn)、血糖、尿酮、根據(jù)糖尿病病史、誘因、臨床表現(xiàn)、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及血酮、尿酮以及COCO2 2結(jié)合力等不難診斷。結(jié)合力等不

28、難診斷。u注意與非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖注意與非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和急腹癥相鑒別?；杳院图备拱Y相鑒別。五、五、診斷及診斷及鑒別診斷鑒別診斷六、治療原則六、治療原則（1 1）補(bǔ)液：是搶救）補(bǔ)液：是搶救DKADKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。首要的、極其關(guān)鍵的措施。u通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重1010估計(jì)。估計(jì)。u如無心力衰竭，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在如無心力衰竭，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2 2小時(shí)內(nèi)輸入小時(shí)內(nèi)輸入1000-1000-2000ml2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；u從第從第2 2小時(shí)小時(shí)- -第第6 6小時(shí)內(nèi)輸入小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml1000-200