自身免疫性胰腺炎診治

1、自身免疫性胰腺炎診治自身免疫性胰腺炎診治（The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Pancreatitis，AIP）解放軍總醫(yī)院專(zhuān)家組解放軍總醫(yī)院專(zhuān)家組 汪鴻志教授汪鴻志教授概述 AIP較少見(jiàn)，約占發(fā)病率1.86%-6.6%。原有的命名如胰腺慢性炎性硬化、硬化性胰膽管炎、硬化性胰腺炎、淋巴漿細(xì)胞性胰腺炎等。 Sarles于1961年首次報(bào)告，Yoshida于1995年正式提出AIP診斷名稱(chēng)。2001年作為慢性胰腺炎中一種獨(dú)立分型。特征 AIP特征是自身免疫介導(dǎo)，具有胰腺腫大及胰管不規(guī)則狹窄等表現(xiàn)。 可累及胰腺外膽管、肺門(mén)淋巴結(jié)、淚腺、唾液腺、甲狀腺、

2、腹膜后等器官。尚可有間質(zhì)性肺炎、腎小管間質(zhì)性炎、肝假性腫瘤等。 化驗(yàn)檢查特點(diǎn)是血清IgG4增高，可伴有抗核抗體（ANA）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、碳酸酐酶等血清自身抗體，目前已有IgG4檢測(cè)試劑盒供應(yīng)，但價(jià)格高昂，不易推廣。 Kojima M, Sipos B, Klapper W, et al. Autoimmune pancreatitis:frequency, IgG4 expression,and clonality of T and B cells. Am J Surg Pathol,2007,31(4):521-528.檢查 國(guó)外韓國(guó)與日本報(bào)道病例較多，2002年日本根據(jù)2972個(gè)有關(guān)

3、科室進(jìn)行AIP問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果AIP病例數(shù)為900例左右，按日本人口計(jì)算，患病率約為0.82/10萬(wàn)。 我國(guó)2004年至2008年唐令詮、宋建功、劉兆云、霍紅、呂紅、金晶蘭等先后各有少數(shù)病例報(bào)道。 Kim KP,Kim JC,et al.Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol,2006,12(16):2487-2496. 唐令詮，馮昌寧，蔣智敏。原發(fā)性 自身免疫性胰腺炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。 胰腺病學(xué)，2004,4（1）：41-42.診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前已有一些國(guó)家提

4、出AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本，韓國(guó)，美國(guó)，亞洲）從中可以歸結(jié)其特點(diǎn)為： 1.血清IgG4水平增高十分重要，約70%的患者可伴有血清球蛋白增高，尚可伴其它自身免疫性疾病，碳酸酐酶抗體（ACA）陽(yáng)性率可達(dá)22%-45%； Kamisawa T. Diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis. J Clin Gastroenterol,2008,42(4):404-407 Kamisawa T,Okamoto A, Funata N. Clinicopathological features of autoimmune pancreatitis in re

5、lation to elevation of serum IgG4.Pancreas,2005,31(1):28-31. 2.組織學(xué)診斷十分重要。胰腺外表現(xiàn)列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，如手術(shù)標(biāo)本或針刺活檢顯示淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎（LPSP）改變，具有這一組織學(xué)特點(diǎn)，即可做出AIP診斷； 3.激素療效可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。AIP對(duì)激素療效良好，Moon報(bào)告22例疑診AIP患者給予2周激素治療，并進(jìn)行胰腺影像學(xué)觀察，激素療效良好者15例均為AIP，激素?zé)o效7例患者中，后經(jīng)手術(shù)證明為胰腺癌。因此在疑診AIP不能排除胰腺癌時(shí)，可用激素2周治療，作為鑒別診斷的重要手段。 Ghazale AH,Chari ST, V

6、ege SS.Update on the diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis. Curr Gastroenterol ep,2008,10(2):115-121. 4.可浸潤(rùn)十二指腸，膽道，結(jié)腸，胃，淚腺，唾液腺，腎臟和腹腔淋巴結(jié)等胰腺外器官，尚可發(fā)生胰腺和周?chē)o脈閉塞，門(mén)靜脈狹窄和胰周動(dòng)脈受累，IgG4陽(yáng)性細(xì)胞即可出現(xiàn)在這些受累的器官； Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, et al. Extrapancreatic lesions in autoimmune pancreatitis. J Cl

7、in Gastroenterol,2005,39(10):904-907.日本2006年標(biāo)準(zhǔn) .主胰管彌漫性或局限性狹窄伴管壁不規(guī)則，胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃蟆?.血清球蛋白、IgG或IgG4升高，或自身抗體如抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子等陽(yáng)性。 .小葉間纖維化和導(dǎo)管周?chē)黠@的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，胰腺中偶可見(jiàn)淋巴濾泡。 其中中為必備條件，或可僅有其一。但仍需排除胰腺和膽道等惡性腫瘤。 韓國(guó)2006年Kim標(biāo)準(zhǔn) .影像學(xué)：胰腺?gòu)浡栽龃?，胰管彌漫性或局限性狹窄。 .實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgG4升高或其它自身抗體陽(yáng)性。 .組織學(xué)：纖維化和淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 .激素治療有反應(yīng)。 其中中為必備條件，-中至少有一條符

8、合。 Kojima M, Sipos B, Klapper W, et al. Autoimmune pancreatitis:frequency,IgG4 expression,and clonality of T and B cells. Am J Surg Pathol,2007,31(4):521-528 美國(guó)Maoyo Clinic的2006年HISORt標(biāo)準(zhǔn) 組織學(xué)：手術(shù)標(biāo)本或針芯活檢顯示淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎（LPSP）改變，僅有淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)而無(wú)LPSP其他表現(xiàn)者，不能診斷AIP。對(duì)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)的胰腺組織進(jìn)行免疫染色顯示，IgG4陽(yáng)性細(xì)胞10個(gè)/HP。 影像學(xué)：典型表現(xiàn)：CT

9、或MRI示胰腺?gòu)浡栽龃蟀橛醒訒r(shí)的“邊緣”強(qiáng)化，主胰管彌漫性不規(guī)則變細(xì)。不典型表現(xiàn)：局灶性胰腺腫塊或增大；局限性胰管狹窄；胰腺萎縮；胰腺鈣化或胰腺炎。 血清學(xué)：血清IgG4水平升高（正常范圍：8-140mg/dl）。 其他器官受累：肝門(mén)部/肝內(nèi)膽管狹窄、持續(xù)遠(yuǎn)端膽管狹窄、腮腺或淚腺受累、縱隔淋巴結(jié)增大、腹膜后纖維化。 激素療效：激素治療后，胰腺/胰腺外表現(xiàn)消退或明顯改善。 HISORt標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分為以下3組，其中任意一組均可單獨(dú)診斷AIP。 A組：胰腺組織學(xué)1或2均具備。 B組：影像學(xué)典型表現(xiàn)+血清IgG4水平升高。 C組：難以解釋的胰腺疾病+血清IgG4水平升高和（或）其他臟器中出現(xiàn)IgG4細(xì)胞

10、+激素治療后胰腺/胰腺外表現(xiàn)消退或明顯改善。 亞洲2008年標(biāo)準(zhǔn) 1.影像學(xué)（2條必備）：胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué)：胰腺?gòu)浡?局限性/局灶性增大，有時(shí)伴有包塊和（或）低密度邊緣。胰膽管影像學(xué)：彌漫性/局限性/局灶性胰管狹窄，常伴有膽管狹窄。 2.血清學(xué)（可僅具備一條）：血清高水平IgG或IgG4。其他自身抗體陽(yáng)性。 3.組織學(xué)：胰腺病變部位活檢示淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，有大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)。 其中2條影像學(xué)為必備條件，血清學(xué)和組織學(xué)可僅具備其一；手術(shù)切除的胰腺標(biāo)本組織學(xué)表現(xiàn)為L(zhǎng)PSP時(shí)，也可作出AIP的診斷。4.可選擇的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)激素治療的反應(yīng)。 在患者僅滿(mǎn)足影像學(xué)2條必備條件，且胰膽腫瘤檢查指標(biāo)

11、均為陰性的情況下，激素試驗(yàn)性治療可在胰腺專(zhuān)家的密切注視之下進(jìn)行。 AIP標(biāo)準(zhǔn)激素治療 據(jù)GUT09年一篇最新報(bào)道，日本17個(gè)中心報(bào)道563例，459例（占82%）接受激素治療，緩解率達(dá)98%，顯著高于不用激素治療者（74%，77/104，P0.001）； 維持激素治療377例（82%，459例），復(fù)發(fā)率為23%（63/273），不維持治療的復(fù)發(fā)率為34%(35/104，P=0.048)，從激素治療開(kāi)始，一年內(nèi)有56%復(fù)發(fā)（55/99）,三年內(nèi)有92%復(fù)發(fā)（91/99）,從89個(gè)復(fù)發(fā)病人中給予83例激素再治療，有效率達(dá)97%。 出現(xiàn)有AIP癥狀的患者為激素治療的指針。推薦首劑為0.6mg/kg/

12、day,維持治療持續(xù)3-6個(gè)月，維持治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。 Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K, Nishino T, Watanabe H, Kanno A, Okumura F, Nishikawa T, Kobayashi K, Ichiya T, Takatori H, Yamakita K, Kubota K, Hamano H, Okamura K, Hirano K, Ito T, Ko S, Omata M. Standard steroid therapy for autoimmune pancreatitis Gut. 2009 Apr 26. Epub ahead of print結(jié)語(yǔ) AIP是一種自身免疫介導(dǎo)的疾病，當(dāng)臨床遇到胰腺炎時(shí)，要考慮本病可能 本病特點(diǎn)是血清IGG4陽(yáng)性，并