最新食品生產(chǎn)許可證申請書模版2014

1、 食品生產(chǎn)許可證申請書   申請食品品種類別及申證單元 申請人名稱 生產(chǎn)場所地址 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 電子郵件 申請日期 年 月 日  首次申請 延續(xù)換證 變更  填表說明1填寫要實事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4產(chǎn)品名稱及其品種按照相應(yīng)審查細則的規(guī)定填寫。5年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟指標均按上年度填寫。6申請書封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱

2、相一致。7企業(yè)提交申請書時，應(yīng)一式3份（公章復(fù)印無效），同時提交以下材料：（1）有效期內(nèi)工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證（不須辦理代碼證的除外）的復(fù)印件各3份；（2）企業(yè)法定代表人或負責人身份證復(fù)印件3份；（3）企業(yè)生產(chǎn)場所布局圖復(fù)印件3份；（4）標有關(guān)鍵設(shè)備和參數(shù)的企業(yè)生產(chǎn)工藝流程圖復(fù)印件3份；（5）企業(yè)質(zhì)量管理文件復(fù)印件1份；（6）企業(yè)標準文本復(fù)印件1份（執(zhí)行企業(yè)標準的企業(yè)）；（7）已獲得HACCP認證證書、出口食品衛(wèi)生注冊（登記）證的，提供證書復(fù)印件3份；落實應(yīng)。、（8）審查細則要求提供的其他材料。8 本申請書用于生產(chǎn)許可證首次申請、擴項申請和期滿換證申請。 食品生產(chǎn)許可證

3、申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3. 申請人治理結(jié)構(gòu)4. 申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8. 申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本 申 請 人 陳 述1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)預(yù)先核準、登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件3份。2. 本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（

4、標尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件3份（標尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）3份。7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。9. 本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標準的，需提供備案的企業(yè)標準）。10.

5、 本申請人按審查細則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時）。 11. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到 、月產(chǎn)量可以達到 、年產(chǎn)量可以達到 。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責，并承擔相應(yīng)的法律責任。   申請人簽名/蓋章： 年 月 日申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱瀘西縣源潤山泉水廠食品生產(chǎn)許可證編號QS5325 0601 0385法人代表或企業(yè)負責人 張興澤經(jīng)濟性質(zhì)個人獨資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照編號532527100004796衛(wèi)生許可證編號企業(yè)代碼 68856290建廠時間2009企業(yè)總?cè)藬?shù)15人

6、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)4人占地面積600 米2建筑面積240 米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）50萬元流動資金3萬元年產(chǎn)總值12萬元年銷售額12萬元年繳稅金額 0.5萬元年利潤 6萬元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱飲料【瓶（桶）裝飲用純凈水】是否取得出口食品衛(wèi)生注冊證、登記證（證書號）否是否通過HACCP體系認證、驗證（證書號） 否申報產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種桶裝飲用純凈水(千年樂、益生源飲用純凈水)產(chǎn)品執(zhí)行標準 GB17323-1998（瓶裝飲用純凈水）項目總投資50萬元（注冊）商標批量投產(chǎn)時間2007年商標注冊號年設(shè)計能力（噸） 3000噸年實際產(chǎn)量（噸）438噸生產(chǎn)值12萬元年銷售額12萬元年繳稅額 0.5萬元年利潤 6萬元

7、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請意見 年 月 日（印章）核查組核查結(jié)論 組長簽名：年 月 日市（地）級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）企業(yè)（集團公司、經(jīng)濟聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述經(jīng) 理 質(zhì) 生 檢 產(chǎn) 部 部 序號分公司、生產(chǎn)廠點名稱營業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場所所在地 申請人治理結(jié)構(gòu)   職責 身份證（明）文件號碼法定代表人  負責人  投資人         注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況 序號申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點、工藝

8、、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料                                               

9、                     注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期1(1)(2)(3)2(1) 3(1)（2）4(1)5(1)6(1)(2)7(1)8(1)9 (1) 10(1)11(1)粗濾設(shè)備多介質(zhì)過

10、濾器活性炭過濾器軟化器精濾設(shè)備5精密過濾器殺菌設(shè)備臭氧發(fā)生器紫外線殺菌器桶蓋的清洗消毒設(shè)施桶蓋及外桶清洗池管道設(shè)備清洗消毒設(shè)施CIP清洗泵空氣凈化設(shè)備及風林門空氣凈化機風淋室全自動灌裝封蓋設(shè)備QGF100型自動灌裝機燈箱設(shè)施 燈檢箱生產(chǎn)日期.封口和批號標準設(shè)施打碼機去離子凈化設(shè)備反滲透去離子水設(shè)備（二級反滲透）刷桶設(shè)備拔蓋刷桶機HAT-400HAT-400HAT-4005m³/h5g/h30W126×86×722-3m³/h3.3×2.3×2.3mFLS-IC1QQGF-100型 40W×2PXHAT-1000型LZ-BS-

11、I型 111111 2111111 1完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好水處理間水處理間 水處理間 水處理間水處理間灌裝車間 洗桶間水處理間灌裝車間灌裝車間灌裝車間包裝間包裝間水處理間北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司自制 北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司吳江市偉峰凈化設(shè)備有限公司江蘇張家港市裕豐飲料機械廠北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司 北京海澳特科技有限公司西安藍智水處理設(shè)備有限公司06.8.1206.8.1206.8.1207.3.1507.

12、3.2307.2.1607.4.807.5.1407.3.1206.307.6.1207.2.1207.7.1809.306.12.2906.12.2906.12.2907.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0809.5 企業(yè)主要原材料、包裝材料一覽表序號名 稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證碼123 4自來水聰明蓋PC飲水桶 消毒劑琪芳消毒片55.5+0.1m-E18.9L1公斤 1500噸5000個500個100KgGB9687-1998GB14942-1999HG/T2777-1

13、996額濟納旗大漠供水公司蘭州科信塑膠有限責任公司QS41-10201-60769蘭州科信塑膠有限責任公司武漢琪芳消毒藥業(yè)有限公司衛(wèi)消字（2004）第0695號*：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)當使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號。企業(yè)主要檢測儀器、設(shè)備一覽表序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期123456789無菌室手提式壓力蒸汽滅菌器電熱恒溫培養(yǎng)箱數(shù)顯電導(dǎo)率儀生物顯微鏡分析天平計量容器酸 度 計散射光濁度儀33XFS-280AHH-BII250-ZDDS-11AXSP-06TG328AJLR-APHS-

14、25WZS-20 100級0.01MPa0.5+1.5%1600倍0. 1mg 50-500ml+0.010.05111111111完好完好完好完好完好完好完好完好完好2010.6.30 2010.6.302010.7.30 2010.6.302010.6.302010.7.30化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室自制 浙江新豐醫(yī)療器械有限公司上海博泰實驗設(shè)備有限公司杭州雷磁分析儀器廠寧波市教學儀器廠上海越平科學儀器有限公司北京永光明醫(yī)療儀器廠(中國)杭州中新儀器設(shè)備廠上海市安亭電子儀器廠 07.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.080

15、7.8.0807.8.0807.8.08申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表 序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負責領(lǐng)域工序          申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本 序號質(zhì)量安全管理制度相應(yīng)文本編號          附件2 附件5食品生產(chǎn)許可產(chǎn)品明細示例表序號大類 產(chǎn)品名稱 單元名稱品種、規(guī)格附頁明細示例6飲料飲料瓶（桶）裝飲用水類飲用天然礦泉水、飲用純凈水、其他飲