頸椎后路手術護理查房

1、 姓名：趙常臣 性別：男 年齡：61歲婚姻：已婚 民族：漢入院時間：2016-04-15主訴：反復頸肩部疼痛一年余，加重伴行走不穩(wěn)2周。入院原因：患者自訴1年前余無明顯誘因下頸部脹痛不適，向雙肩部及雙上肢放射痛，雙手麻木。在我院治療疼痛可緩解，但反復發(fā)作。癥狀再發(fā)且進行性加重，行走不穩(wěn)，有踩棉絮感,雙手握拳無力，于2016-4-6到桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療癥狀無緩解。于2016-4-12出院，患者癥狀進行性加重，出現(xiàn)明顯胸部束帶感為進一步治療到我院就診。入院診斷：C4/5后縱韌帶骨化入院時入院時臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)T：36.5 P:78次/min R:20次/minBP:109/71mmHg 身高：

2、173cm 體重：58Kg自發(fā)病以來，一般情況尚可，食欲尚可，二便正常。入院時查看患者：四肢活動好，雙手感到麻木。頸椎MRI: C3/4、4/5椎間盤突出，相應脊髓受壓損傷A頸椎棘突及兩旁壓痛明顯，左側肱三頭肌肌力下降，雙手握力明顯下降，左側明顯，肌張力明顯增高。B甘油三酯：下降C空腹血糖：7.69D其余檢查結果正常E主要的輔助檢查及陽性結果主要的輔助檢查及陽性結果入院時的主要治療、護理和病情觀察2016-4-22送手術室在插管全麻下行經后路C3-5全椎板切除減壓，釘棒系統(tǒng)內固定術?；颊咝g后回房生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，雙上肢稍好，感覺麻木，遵醫(yī)囑予預防感染，祛瘀活血，消腫止血等藥物治療。入

3、院時的主要治療、護理和病情觀察患者術后帶切口引流管、尿管回病房，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧，心電波提示竇性心律，率齊，切口敷料干燥，無滲血，切口引流管通暢，引出深紅色血性液體，尿管固定通暢，引出黃色尿液?；颊唠p手麻木，活動稍好，遵醫(yī)囑予止血、預防感染，通絡止痛對癥治療。術后予患者取平臥位，肩頸兩側放置沙袋，維持肩頸部于稍前屈位。術后回房體位入院的主要治療、護理和病情觀察2016年-04-23患者術后第一天生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠稍差，未解大便。雙手麻木加重，觸痛，切口敷料干燥，訴切口處輕度疼痛，尿管引流通暢，引出黃色尿液，遵醫(yī)囑予甘露醇及地塞米松脫水，抗生素預防感染，予依達拉奉清除氧自由基，腦蛋白

4、水解物、谷紅、3B針營養(yǎng)治療。指導并協(xié)助家屬每2小時翻身一次，翻身時頭顱和軀干應協(xié)調一致，軸線翻身，不要使扭轉，側身角度以30-40度為宜。術后翻身-軸線翻身入院的主要治療、護理和病情觀察2016-04-24 患者術后第二天，生命體征平穩(wěn)，無畏寒、發(fā)熱，精神，食欲好，大便正常，尿管引流通暢，引出黃色尿液，雙手觸痛、麻木，握力下降，切口敷料干燥無滲血，指端血運好，繼續(xù)遵醫(yī)囑予抗生素預防感染及神經根脫水營養(yǎng)，活血止痛對癥治療。指導患者進行功能鍛煉，上肢伸展、擴胸運動、兩手捏皮球或按摩圈（握力訓練），以及手指的各種運動，每天2-3次，每次30-60分鐘。入院的主要治療、護理和病情觀察2016-04-

5、25 患者術后第三天，生命體征正常，無畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側肱二頭肌肌力下降，指端血運好，切口敷料無滲血，尿管引流通暢，引出黃色尿液，今日遵醫(yī)囑拔出尿管，拔尿管后患者自行解小便。繼續(xù)遵醫(yī)囑予抗生素，神經根脫水營養(yǎng)、活血止痛對癥治療。今日遵醫(yī)囑戴頸圍下床活動，指導患者及家屬注意安全，并指導患者繼續(xù)功能鍛煉，并協(xié)助家屬患者定時做關節(jié)伸屈活動和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分鐘。術后起床入院的主要 治療、護理和病情觀察2016-04-28 患者術后第六天，生命體征正常，無畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側肱二頭肌肌力下降

6、，生命體征正常，無畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側肱二頭肌肌力下降。切口敷料干燥無滲血，繼續(xù)功能鍛煉，繼續(xù)翻身。入院主要治療、護理和病情觀察2016-05-01 患者術后第九天，生命體征正常，無畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好大便正常，雙手觸痛、麻木，握力下降，左側肱二頭肌肌力下降，有胸腹束帶感，切口敷料干燥無滲血。遵醫(yī)囑予活血化瘀對癥治療。繼續(xù)功能鍛煉。入院的主要治療、護理和病情觀察2016-05-04 患者術后第十二天，生命體征正常，無畏寒、發(fā)熱，精神、食欲好，大便正常，右手仍然麻木、無力，今日遵醫(yī)囑結賬出院，出院后囑后頸部戴頸圍保護2個月，逐漸加強功能鍛煉。預防感

7、染：五水頭孢唑林鈉神經根脫水營養(yǎng)：甘露醇及地塞米松、3B針活血、止痛：燈盞花素，谷紅，血塞通護胃：注射用奧美拉唑主要用藥護理問題及措施【護理問題】 有受傷的危險：與C3-4/4-5椎間盤突出，相應脊髓受壓損傷有關【預期目標】患者在幫助下可進行日常生活活動?！咀o理措施】 1、向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性，取得患者配合。2、指導并協(xié)助患者進行主動、被動的功能鍛煉。【效果評價】 患者在幫助下進行日常肢體活動護理問題及措施【護理問題】 舒適的改變與術后疼痛和強迫體位有關【預期目標】 患者自述不適感減輕或消失【護理措施】 1、創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，以利于患者休息 2、加強患者的心理護理，分散患者

8、注意力。3、正確評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)痛藥物?！拘Чu價】 患者能適應功能位及疼痛減輕或消失。護理問題及措施【護理問題】 生活自理能力缺陷：與軀體功能障礙及醫(yī)療限制有關【預期目標】 患者在治療期間生活得到滿足。【護理措施】 1、協(xié)助患者洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。 2、在移動患者時應保證患者的安全，給患者提供舒適的臥位。3、鼓勵患者逐步完成各項生活自理活動?！拘Чu價】 生活需要在幫助下能得到滿足。護理問題及措施【護理問題】 焦慮、緊張：與患者擔心手術效果、預后，并發(fā)癥有關?！绢A期目標】 患者的焦慮、緊張程度減輕或消失，積極配合治療和護理?！咀o理措施】 1、鼓勵患者表達自己的感

9、受，并耐心傾聽患者的講述。2、減少或消除患者焦慮、緊張的醫(yī)源性相關因素。3、充分介紹與患者有關的事項。4、鼓勵患者家屬關心和支持患者，共同緩解患者不適感。5、肯定患者的配合和合作?！拘Чu價】 患者的焦慮、緊張程度減輕。護理問題及措施【護理問題】 相關知識缺乏與患者缺乏手術相關的知識及術后相關注意事項有關?！绢A期目標】 患者及家屬能了解或掌握疾病、手術、康復護理的知識?！咀o理措施】 對患者及家屬講解有關全椎板切除減壓，釘棒系統(tǒng)內固定術相關的疾病知識?！拘Чu價】 患者及家屬對疾病、手術、康復護理的知識有所了解。護理問題及措施【護理問題】 潛在并發(fā)癥脫位的危險、導管脫落的危險、感染的危險、發(fā)生深靜脈血栓的危險?！绢A期目標】 患者未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥能得到及時的處理?！咀o理措施】 1、正確搬運患者，教會患者正確的活動方法。2、觀察切口有無紅、腫、熱、痛，保持頸部制動。3、保持管道通暢，妥善固定，觀察管道的顏色、性質、量，并按要求記錄。【效果評價】 患者未發(fā)生并發(fā)癥護理問題及措施【護理問題】 有窒息的危險與術后喉頭水腫有關【預期目標】 患者未發(fā)生喉頭水腫或喉頭水腫得到及時的處理。【護理